 |
9. Осложнения инфаркта миокарда. Сердечная астма. Клиника, диагностика, лечение.
|
|
|
|
●
● Существуют три группы:
● - Нарушение ритма и проводимости.
● - Нарушение насосной функции сердца (острая лево-, правожелудочковая недостаточность, аневризма, расширение зоны инфаркта).
● Другие осложнения: эпистенокардический перикардит, тромбоэмболии, ранняя постинфарктная стенокардия, синдром Дреслера.
● ранние:
● - острая сердечная недостаточность
● - кардиогенный шок
● - нарушения ритма и проводимости. Довольно частое осложнение.
● - тромбоэмболические осложнения
● - разрыв миокарда с развитием тампонады сердца. Вероятность данного осложнения при современной терапии составляет около 1 %.
● - перикардит
● - поздние:
● - постинфарктный синдром (синдром Дресслера)
● - тромбоэмболические осложнения
● - хроническая сердечная недостаточность
● - аневризма сердца
●
● Сердечная астма
● острая левожелудочковая недостаточность, обусловленная застоем крови в малом круге кровообращения и интерстициальным отеком легких.
●
● Клиника:
● Приступы сердечной астмы сопровождаются:
● ощущением острой нехватки воздуха,
● ортопноэ,
● надсадным сухим кашлем,
● цианозом лица,
● тахикардией,
● повышением диастолического АД,
● возбуждением, страхом смерти.
●
● Диагонстика:
● Аускультация сердца:
● во время приступа сердечной астмы затруднена из-за наличия дыхательных шумов и хрипов, но все же позволяет выявить глухость сердечных тонов, ритм галопа, акцент II тона над легочным стволом, а также признаки основного заболевания - нарушение ритма сердца, несостоятельность клапанов сердца и аорты и др. Отмечается частый, слабого наполнения пульс, повышение, а затем снижение АД. При выслушивании легких определяются единичные или рассеянные сухие (иногда единичные влажные) хрипы.
|
|
|
●
● На рентгенограмме грудной клетки: признаки венозного застоя и полнокровия в малом круге, понижение прозрачности легочных полей, расширение и нерезкость корней легких, появление линий Керли, свидетельствующих об интерстициальном отеке легких.
●
● На ЭКГ во время приступа сердечной астмы наблюдается снижение амплитуды зубцов и интервала ST, могут регистрироваться аритмии, признаки коронарной недостаточности.
● При сердечной астме, протекающей с рефлекторным бронхоспазмом, обилием свистящих хрипов и повышенной секрецией мокроты, для исключения бронхиальной астмы учитывают возраст первого проявления заболевания (при сердечной астме – пожилой возраст), отсутствие у больного аллергологического анамнеза, хронических воспалительных заболеваний легких и верхних дыхательных путей, наличие острой или хронической сердечно-сосудистой патологии.
●
● Лечение:
●
● Чтобы облегчить течение приступа сердечной астмы, больному необходимо обеспечить максимальный покой, удобное полусидячее положение со спущенными ногами, организовать горячую ножную ванну. Показан прием нитроглицерина (0, 5 мг, 2-3 таблетки или 5-6 капель) сублингвально с повторами каждые 5-10 мин. или коринфара (10мг, 1 таблетка) с обязательным мониторингом АД до субъективного облегчения состояния.
● При сердечной астме с сильной одышкой и болевым синдромом применяются наркотические анальгетики –омнопон (1мл-2%, в/м 1мл 4р. д. ) ( (в сочетании с атропином(0, 1%-1мл, в/м 1 ампула 2р, д), при выраженной тахикардии – с пипольфеном( 50мг-2мл, в/м 3 р/д)
● В случае угнетения дыхания, бронхоспазма, хронического легочного сердца, отека мозга, они могут быть заменены нейролептаналгетиком – дроперидолом( 2, 5мг-2мл, в/м).
|
|
|
● При сердечной астме показаны длительные повторные ингаляции кислорода через этиловый спирт (с помощью носовых катетеров или маски, при отеке легких – ИВЛ), способствующие уменьшению отека легочной ткани.
● При развитии приступа сердечной астмы проводится коррекция АД гипотензивными(Эналаприл 10мг. 1т. 1р. д. , фуросемид 40мг 1т. 2р/д) средствами и мочегонными препаратами (лазикс 40 мг 1т. 1р. д. ), Практически во всех случаях сердечной астмы необходимо в/в введение растворов сердечных гликозидов –строфантина( 0, 25 г 1мл в/в развести в NaCl 10 мл) или дигоксина(. 0, 25 мг 1т. 3р. д. )
● Эуфиллин(2, 4%- 5мл, в/в из расчета 6мг/массы тела, развести с физ-раствором 20 мл) может быть эффективен при смешанной форме астмы сердечной и бронхиальной, при митральном стенозе за счет расширения коронарных сосудов и улучшения кровоснабжения миокарда.
● При сердечной астме с нарушением ритма сердечной деятельности применяется электроимпульсная терапия (дефибрилляция).
●
10. Осложнения инфаркта миокарда: поздние (аневризма сердца). Клиника, диагностика, лечение.
●
● Аневризма сердца - представляет собой ограниченный выбухающий участок сердечной стенки. Он образуется под действием внутреннего давления в органе из-за того, что ткани в этом месте теряют сократительную способность или прочность. Обычно на фоне переднего трансмурального инфаркта.
●
● При аневризме сердца у пациентов могут наблюдаться следующие симптомы и жалобы:
● боли в груди;
● слабость;
● нарушения ритма;
● одышка;
● бледность кожи;
● кашель;
● ощущение биения сердца.
● У больных появляется ОСН, частые нарушения ритма, тромбоэмболии.
● Диагностика:
● На лучвой артерии - малый пульс.
● Акцент 2 тона на легочной артерии (из-за легочной гипертензии), ритм галопа.
● В V2-V3 - кривая, напоминающая ИМ.
● ЭКГ:
● Основными признаками аневризмы сердца на ЭКГ являются:
● Отсутствие нормальной динамики. У инфаркта миокарда в каждом из его этапов течения есть свои особенности на ЭКГ. Если имеет место формирование аневризмы, то эта динамика отсутствует. ЭКГ как бы «застывает» на одном из этапов и дальше не меняется.
|
|
|
● Подъем сегмента ST. На «застывшей» ЭКГ определяется подъем сегмента ST, что напоминает острую стадию инфаркта. Чаще всего этот признак определяется в грудных отведениях V2 – V4.
● Рецидивирующие приступы тахикардии. Учащение сердцебиения на ЭКГ легко определяется по количеству сердечных комплексов на отрезке ленты.
● Отсутствие отрицательного зубца Т. Встречается далеко не у всех пациентов. Этот зубец является последним в нормальном сердечном комплексе. При наличии аневризмы он может формироваться медленнее либо отсутствовать вовсе.
●
● Диагноз ставится по Эхо:
● локальное выпячивание стенки сердца;
● истончение стенки аневризмы по сравнению с миокардом в соседних областях (из-за растяжения);
● дискинезия миокарда (стенка аневризмы не принимает участия в сокращениях сердца либо сильно отстает в ритме);
● разделение аневризм на систолические (меньшие по размерам, которые видны в систолу, но исчезают в диастолу) и диастолические (которые видны в любой фазе);
● определение ширины перешейка (важно для выявления ложных аневризм);
● обнаружение тромбов, формирующихся в полости аневризмы или левого желудочка;
● обнаружение крови в полости перикарда;
● оценка работы клапанов;
● измерение диаметра и объема камер сердца (важно для выявления причин сердечной недостаточности);
● оценка направления и скорости кровотока в камерах сердца (важно для прогнозирования тромбоза).
●
● Лечение - операция (летальность - 50%).
● Показаниями к хирургическому лечению аневризмы являются:
● Быстро нарастающая сердечная недостаточность. При этом начинают появляться новые объективные симптомы, а старые усугубляются, несмотря на назначенное лечение.
● Тяжелые нарушения ритма. В данном случае речь идет об аритмии или выраженной тахикардии, которые плохо поддаются медикаментозному лечению.
● Повторные тромбоэмболии. Как уже говорилось выше, в полости аневризмы нередко образуются тромбы, которые могут отрываться и приводить к закупорке сосудов. Если у пациента имело место такое осложнение, и при ЭхоКГ был обнаружен тромб, следует назначить хирургическое иссечение (удаление) аневризмы.
|
|
|
● Ложные аневризмы сердца. Как уже говорилось выше, ложная аневризма является скорее неполным разрывом. В любой момент она может привести к сильнейшему кровотечению. Вследствие этого при обнаружении таких аневризм следует проводить срочное хирургическое лечение с устранением дефекта.
● Разрыв аневризмы. Является наиболее опасным осложнением. Сопровождается тяжелым кровотечением, кровь перестает нагнетаться в аорту, и организм может быстро погибнуть от нехватки кислорода.
●
|
|
|
