 |
14. Атипичные варианты инфаркта миокарда. Клиника, диагностика.
|
|
|
|
● Классификация
● 1) Периферическая с атипичной локализацией боли: а) леворучная; б) леволопаточная; в) гортанно-глоточная; г)верхнепозвоночная; д) нижнечелюстная.
● 2) Абдоминальная (гастралгическая).
● 3) Астматическая.
● 4) Коллаптоидная.
● 5) Отечная.
● 6) Аритмическая.
● 7) Церебральная.
● 8) Стертая (малосимптомная).
● 9) Комбинированная.
● Атипичные формы чаще всего отмечаются у пожилых лиц с выраженными явлениями кардиосклероза, недостаточности кровообращения, часто на фоне повторного инфаркта миокарда. Однако атипичным бывает только начало инфаркта, в дальнейшем, как правило, инфаркт миокарда становится типичным.
● Клиника и диагностика
● Периферический тип инфаркта миокарда с атипичной локализацией боли характеризуется болью различной интенсивности, иногда нарастающей, не купирующийся нитроглицерином, локализующейся не за грудиной и не в прекордиальной области, а в атипичных местах - в области горла (гортанно-глоточная форма), в левой руке, кончике левого мизинца и т. д. (леворучная), левой лопатке (леволопаточная), в области шейно-грудного отдела позвоночника (верхнепозвоночная), в области нижней челюсти (нижнечелюстная). При этом может быть слабость, потливость, акроцианоз, сердцебиения, аритмии, падение АД. Диагностика этой формы ИМ базируется на вышеперечисленных симптомах, неоднократной записи ЭКГ с учетом динамики ее изменений, выявлении резорбционно-некротического синдрома.
● Абдоминальный (гастралгический) тип инфаркта миокарда наблюдается чаще при диафрагмальном (заднем) инфаркте, проявляется интенсивными болями в эпигастрии или в области правого подреберья, правой половины живота. Одновременно бывает рвота, тошнота, вздутие живота, возможны поносы, парез желудочно-кишечного тракта с резким расширением желудка, кишечника. При пальпации живота отмечается напряжение и болезненность брюшной стенки. Необходимо дифференцировать эту форму с панкреатитом, холециститом, аппендицитом, кишечной непроходимостью, прободной язвой желудка, пищевой токсикоинфекцией. Диагноз этой формы ИМ ставится на основании изменений ССС (аритмии, падение АД, глухость тонов сердца), записи ЭКГ в динамике, резорбционно-некротического синдрома с учетом биохимических изменений, характерных для вышеназванных острых заболеваний органов брюшной полости.
|
|
|
● Астматический вариант инфаркта миокарда протекает по типу тяжелого удушья, кашля с пенистой розовой мокротой (сердечная астма, отек легких) при отсутствии или малой интенсивности болей в области сердца. При этом наблюдается ритм галопа, аритмии, падение АД; как правило, этот вариант чаще бывает при повторных ИМ, а также при ИМ на фоне тяжелого кардиосклероза и практически всегда при инфаркте сосочковых мышц. Для диагностики этого варианта необходимо записывать в динамике электрокардиограмму и выявлять резорбционно-некротический синдром.
● Коллаптоидный вариант инфаркта миокарда - это фактически проявление кардиогенного шока, характеризуется отсутствием боли, внезапным падением АД, головокружением, потемнением в глазах, появлением холодного пота.
● При отечной форме инфаркта миокарда у больного появляются одышка, слабость, сравнительно быстро отеки и даже асцит, увеличивается печень - т. е. развивается острая правожелудочковая недостаточность.
● Аритмический вариант инфаркта миокарда проявляется самыми разнообразными аритмиями (экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией или мерцательной аритмией) или различными степенями атрио-вентрикулярных блокад. Пароксизмальная тахикардия полностью маскирует на ЭКГ признаки ИМ. Задача врача - срочно купировать приступ пароксизмальной тахикардии и записать ЭКГ снова.
|
|
|
● Церебральный вариант инфаркта миокарда обусловлен развитием недостаточности мозгового кровообращения. Чаще оно динамическое (головокружение, тошнота, рвота, помрачение сознания, преходящая слабость в конечностях), реже бывает инсультная форма с развитием гемипарезов и нарушением речи (одновременный тромбоз коронарных и мозговых артерий).
● Стертая (малосимптомная) форма инфаркта миокарда проявляется слабостью, потливостью, неопределенными болями в груди, которым больной часто не придает значения.
● Комбинированный вариант инфаркта миокарда сочетает различные проявления нескольких атипичных форм.
● Для диагностики атипичных форм инфаркта миокарда необходимо тщательно оценивать клинические проявления, динамику изменений ЭКГ, резорбционно-некротический синдром, данные эхокардиографии.
●
● 15. Осложнения инфаркта миокарда. Кардиогенный шок. Клиника, диагностика, лечение.
● Кардиогенный шок является одним из самых тяжелых ранних осложнений острого инфаркта миокарда.
● Тяжесть кардиогенного шока зависит от:
● 1) его длительности;
● 2) реакции на прессорные амины;
● 3) выраженности олигурии;
● 4) степени выраженности ацидоза;
● 5) показателей артериального и пульсового давления.
● Наиболее тяжело протекает так называемый ареактивный шок, устойчивый к противошоковой терапии.
● Клинические проявления (симптомы и признаки) кардиогенного шока
● • Резкое снижение АД ниже 90/60мм рт. ст (чаще 50/20мм рт. ст).
● • Потеря сознания.
● • Похолодание конечностей.
● • Тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений).
● • Бледная (синюшная, мраморная, крапчатая) и влажная кожа.
● • Спадаются вены на конечностях. Они теряют тонус, в результате резкого снижения артериального давления.
● • Нарушение диуреза (выделения мочи), при снижении АД ниже 50/0 – 30/0мм рт. ст почки перестают работать.
● Диагностика
● Главным признаком кардиогенного шока является резкое снижение систолического «верхнего» артериального давления ниже 90мм рт. ст (чаще 50мм рт. ст и ниже), что ведет за собой следующие клинические проявления: Потеря сознания. Похолодание конечностей. Тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений). Бледная (синюшная, мраморная, крапчатая) и влажная кожа. Спавшиеся вены на конечностях.
|
|
|
● Нарушение диуреза (выделения мочи), при снижении АД ниже 50/0 – 30/0мм рт. ст почки перестают работать.
● ЭКГ (электрокардиограмму), для определения очаговых изменений в миокарде (инфаркт миокарда). Его стадию, локализацию (в каком отделе левого желудочка случился инфаркт), глубину и обширность.
● ЭХОКГ (УЗИ) сердца этот метод позволяет оценить сократительную способность миокарда, фракцию выброса (количество крови, выбрасываемое сердцем в аорту), определить какой отдел сердца больше пострадал от инфаркта.
● Ангиография – это рентгенконтрастный метод диагностики заболеваний сосудов. При этом в бедренную артерию вводят контрастное вещество, которое, попадая в кровь, окрашивает сосуды и обрисовывает дефект. Ангиография проводится непосредственно при возможности применения хирургических методик направленных на устранение причины вызвавшей кардиогенный шок и повышение сократительной способности миокарда.
● Лечение
● 1). Купировать болевой синдром: морфин 1% - 1 мл (в/в), но лучше – нейролептанальгезию: фентанил 0, 01% 1 мл + дроперидол 0, 25% 1 мл (или их смесь – таламонал: 1-2 мл).
● 2). Улучшить центральное и периферическое кровообращение:
● а). Повысить сократимость миокарда:
● § строфантин 0, 05% - 0, 5 мл (в/в) Но он может вызвать аритмию.
● б). Борьба с гипотонией:
● § Мезатон 1% - 1 мл (в/в),
● § Норадреналин 0, 2% - 1-2 мл (капельно на 500 мл физ. раствора).
● Но они могут вызвать дистрофию миокарда. Поэтому лучше применять:
● § Добутамин и дофамин (по 250 мг – на 250 мл физ. раствора). Эти 2 препарата повышают сократимость миокарда, не вызывают резкого сужения сосудов, снижают гипертонию МКК (борьба с левожелудочковой СН), расширяют коронары и повышают кровообращение в почках.
|
|
|
● § Преднизолон – 30-60 мг.
● § Полиглюкин (крупномолекулярный полимер, долго удерживается в сосудах).
● в). Улучшить микроциркуляцию:
● § Реополиглюкин – " промывает” сосуды (т. к. он - низкомолекулярный полимер).
● 3). Оксигенотерапия – дают вдыхать увлажненный кислород.
● 4). Коррекция КЩБ – сода 2-4% - 250 мл (в/в) под контролем анализов.
● 5). Коррекция электролитного баланса: вводят поляризующую смесь:
● § Глюкоза 5% - 250 мл
● § КСl 4% - 20 мл
● § Инсулин – 4 ЕД.
● 6). Антикоагулянты: гепарин 25 тыс. ЕД (на 250 мл физ. раствора), а затем в/м – по 5 тыс. ЕД каждые 6 часов (под контролем свертываемости крови).
● 16. Осложнения инфаркта миокарда. Отек легких. Клиника, диагностика, лечение.
● Инфаркт сердца с отеком легких представляет собой процесс гибели клеток сердечной мышцы из-за их отмирания, который развивается вследствие нарушения кровяного притока. При критическом понижении или же полном прекращении циркуляции крови по артериям у пациента могут возникать осложнения в виде снижения функций легких.
● Клиника: 1). Сначала – легкое покашливание. 2). Больной принимает вынужденную позу (сидя). 3). Одышка, страх смерти, возбуждение. Кожа – влажная. 4). Хрипы – разнокалиберные, слышны над всеми легкими. 5). Дыхание – " клокочущее”. 6). Пенистая мокрота с розоватым оттенком.
● Диагностика
● Диагностика включает подробно собранные жалобы и анамнез заболевания. При осмотре пациент имеет характерный внешний вид и находится в вынужденном положении. Как правило, он стремится занять положение сидя с опущенными ногами. В дыхании начинают участвовать вспомогательные мышцы — мышцы верхнего плевого пояса. Крылья носа раздуваются, межреберные промежутки втягиваются — это признаки, свидетельствующие о развитии дыхательной недостаточности.
● Пациент глотает воздух широко открытым ртом. При обследовании пациента врач выявляет расширение границ сердца, учащенное сердцебиение, повышенное артериальное давление, слабый пульс. Тоны сердца глухие, а над легкими выслушиваются хрипы. На электрокардиограмме появляются изменения, свидетельствующие о перегрузке левых и правых отделов сердца, а на рентгенограмме корни легких приобретают своеобразную форму «бабочки», иногда над легочными полями выявляются округлые тени.
● Аускультативно в легких определяются влажные хрипы, нередко сочетающиеся с сухими свистящими хрипами, вызванными сопутствующимбронхоспазмом. При прогрессировании отека влажные хрипы усиливаются, дыхание становится клокочущим, появляется пенистая мокрота, часто с примесью крови.
|
|
|
● Лечение
● 1). Снизить давление в малом круге:
● § Морфин 1% - 1 мл (в/в) – т. к. он снимает возбуждение, понижает возбудимость дыхательного центра, расширяет периферические сосуды, снижает приток крови к сердцу (т. к. угнетает сосудодвигательный центр). Вводят без антагонистов (атропина)!
● § Ганглиоблокаторы: пентамин 5% - 0, 2 мл (через 20 минут – повторить).
● гексоний 1% - 1 мл.
● § Нитроглицерин 1% - 2-4 мл (в/в на 150 мл физ. раствора).
● § Эуфиллин 2, 4% - 5 мл (в/в).
● 2). Снизить ОЦК и провести дегидратацию легких:
● § Лазикс – 40 мг в/в (а если раньше его уже получал – то 80-100 мг). У этого препарата – 2 фазы действия: вазоконстрикция (ч-з 15 минут), а затем наступает диуретический эффект.
● § Жгуты на конечности (для депонирования крови), поднять головной конец кровати.
● 3). Борьба с гипоксией:
● § Пеногашение(пары спирта 30% + кислород).
● § Антифомсилан (> мощныйпеногаситель) – через маску.
● § В крайних случаях – пену отсасывают через носовой катетер, при невозможности этого – делают трахеостомию.
● 4). Снизить проницаемость альвеолярно-клеточных мембран:
● § Преднизолон – 30-60 мг.
● 5). Усиление сократимости миокарда:
● § Добутамин (добутрекс) – 250 мг – на 250 мл физ. раствора.
● Последовательность мероприятий при отеке легких:
● 1). Посадить больного, наложить жгуты.
● 2). Нитроглицерин под язык.
● 3). Ингаляция кислорода с парами спирта, аспирация пены.
● 4). Морфин, лазикс, нитраты в/в, ганглиоблокаторы, дофамин, прднизолон, эуфиллин.
●
●
|
|
|
