 |
Принципы выбора отдельных ЛС данной группы в различных клинических ситуациях
|
|
|
|
ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ОТДЕЛЬНЫХ ЛС ДАННОЙ ГРУППЫ В РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ
Для лечения ревматических заболеваний чаще всего используются ГК средней продолжительности действия: преднизолон и метилпреднизолон, принимаемые внутрь. Длительный приём триамцинолона нежелателен из-за более частого развития мышечной атрофии, похудания, слабости, поражения ЖКТ, а дексаметазона — из-за выраженного подавления функции коры надпочечников и значительной задержки жидкости.
Показания к внутривенному и внутрисуставному введению представлены выше.
В последнее время изучается возможность продолжительного парентерального использования ГК (например, бетаметазона). Преимущества такого способа введения заключаются в повышении приверженности больного лечению (многие больные тяжело переносят необходимость ежедневного приёма 8–12 таблеток преднизолона), возможность достижения более высокой дозы (за счёт накопления медленно всасывающейся фракции бетаметазона дипропионата суммарная доза к концу месяца может достигать 80–100 мг/сут по преднизолону) и преодоление некоторых случаев резистентности, обусловленных снижением биодоступности энтеральных препаратов (например, при повышенном содержании Р-гликопротеина).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Абсолютных противопоказаний к назначению ГК не существует, исключение составляет только повышенная чувствительность к этим препаратам.
В качестве относительных противопоказаний рассматривают:
• иммунизацию живыми вакцинами;
• тяжёлые инфекции (системные микозы, герпетическую инфекцию, активную форму туберкулёза, сифилис, гнойную инфекцию, инфекционные заболевания глаз);
|
|
|
• сахарный диабет;
• глаукому;
• болезнь Иценко–Кушинга;
• язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;
• склонность к тромбообразованию;
• артериальную гипертензию;
• психические заболевания с продуктивной симптоматикой;
• кормление грудью.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РЕАКЦИИ И МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ЗА БЕЗОПАСНОСТЬЮ
Применение ГК сопряжено с высоким риском нежелательных реакций. Их частота и выраженность зависят от дозы и длительности приёма препаратов, а также от особенностей организма. При оценке клинической значимости нежелательных реакций необходимо учитывать, что альтернативная терапия (например, НПВП) также сопряжено с высоким риском побочных эффектов. К тому же, основания для назначения ГК, как правило, весьма серьёзны (нередко угрожающие жизни состояния) и перевешивают возможные опасности). Информация о нежелательных реакциях представлена в табл. 4. Риск побочных эффектов ГК увеличивается при гипоальбуминемии и приёме некоторых лекарственных препаратов (см. раздел «Взаимодействия»).
Таблица 4. Нежелательные реакции, связанные с применением глюкокортикоидов
| Нежелательные реакции | Вероятность развития, % | Практические выводы | ||
|
Гормональные и метаболические | ||||
| Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (гиперкортицизм) | Более 80 | Использование минимально эффективных доз, постепенная отмена | ||
| Остеопороз | 30–50 | Потребление продуктов, богатых кальцием, приём препаратов кальция (1000–1500 мг/сут) и витамина D (400–800 МЕ/сут), при остеопорозе по данным костной денситометрии и/или высоком риске переломов приём бисфосфонатов, кальцитонина, регулярное обследование | ||
| Синдром Кушинга | > 10 | Соблюдение строгой диеты | ||
| Сахарный диабет | < 1 | Регулярный контроль уровня глюкозы крови, у пациентов с сахарным диабетом — коррекция гипогликемической терапии | ||
| Остеонекроз | < 1 | Ранняя диагностика с использованием МРТ, снижение нагрузки на сустав | ||
| Гирсуитизм | 1–10 | |||
| Вторичная аменорея | < 1 | |||
| Импотенция | < 1 | |||
| Гипокалиемический алкалоз | < 1 | |||
| Эпидуральный липоматоз | < 1 | |||
|
Желудочно-кишечные
| ||||
| Усиление аппетита | > 10 | Соблюдение строгой диеты | ||
| Тошнота, рвота | > 10 | Приём после еды, использование антисекреторных средств (ингибиторов протонной помпы) | ||
| Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки | < 1 | С осторожностью у пациентов с повышенным риском образования язв, избегание сочетанного приема с НПВП, использование антисекреторных средств (ингибиторов протонной помпы), регулярная ФЭГДС | ||
| Панкреатит | < 1 | |||
|
Сердечно-сосудистые | ||||
| Артериальная гипертензия | 1–10 | С осторожностью у пациентов с артериальной гипертензией, регулярный контроль артериального давления, диета с ограничением соли (до 4–6 г/сут), адекватная антигипертензивная терапия | ||
| Нарушение липидного обмена, ускорение атеросклероза | ? | С осторожностью при риске тромбоза и после перенесённого инфаркта миокарда, соблюдение строгой диеты, адекватная антигиперлипидемическая терапия | ||
| Отёки | ? | С осторожностью при сердечной недостаточности, ограничение потребления соли (до 4–6 г/сут) | ||
| Гипокалиемия | 1–10 | Потребление продуктов, богатых калием | ||
|
Кожные | ||||
| Истончение кожи, стрии | 1–10 | |||
| Панникулит | < 1 | |||
|
Психоневрологические | ||||
| Психические расстройства (бессонница, эйфория, депрессия и др. ) | 1–10 | С осторожностью у пожилых лиц при назначении высоких доз | ||
| Повышение внутричерепного давления | < 1 | |||
|
Офтальмологические | ||||
| Задняя субкапсульная катаракта | 1–10 | С осторожностью у пожилых лиц, наблюдение у офтальмолога | ||
| Глаукома | < 1 | С осторожностью у пожилых лиц, наблюдение у офтальмолога | ||
|
Другие | ||||
| Ухудшение заживления ран | > 10 | |||
| Миопатии | 1–10 | |||
| Инфекционные осложнения (в том числе туберкулёз) | 1–10 | |||
| Непереносимость вследствие аллергической реакции | < 1 | Отмена или попытка назначения другого ГК | ||
Профилактика нежелательных реакций
|
|
|
• Использование ГК в минимально необходимой дозе. Иногда оправдано использование прерывистой (альтенирующей) схемы лечения (при высокой активности болезни может быть недостаточно эффективной).
• Назначение ГК в соответствие с суточным ритмом секреции кортизола (в первой половине дня).
• Приём ГК после еды для уменьшения риска желудочно-кишечных нежелательных реакций.
• Соблюдение диеты, богатой белком и кальцием, с ограничением легко усваиваемых углеводов, жиров, поваренной соли (до 5 г/сут) и жидкости (до 1, 5 л/сут).
• Исключение курения и употребления алкоголя.
• Поддержание умеренного уровня физической активности.
• Профилактическое использование лекарственных препаратов: гастропротекторов (ингибиторов протонной помпы) и противоостеопоротических средств (бисфосфонатов, препаратов кальция и витамина Д).
Контроль за безопасностью больных, получающих глюкокортикоиды
До начала лечения:
• измерение артериального давления;
• денситометрия при наличии факторов риска остеопороза.
Во время лечения:
• измерение АД при каждом визите;
• определение гликемии и липидного профиля по меньшей мере 1 раз в год;
• денситометрия 1 раз в год.
|
|
|
