 |
Судорожный и психоорганический синдром
|
|
|
|
Большой судорожный припадок ( фр. гранд маль) возникает молниеносно (может пред-
шествовать аура), сознание выключается до уровня комы. До 1 мин. длятся тонические судо-
роги, затем до 3 мин. - клонические (Мопоз - движение, греч.). Возможны прикус языка,
пена изо рта, непроизвольное мочеиспускание. Затем сознание проходит через сопор - со-
мноленцию - оглушение и обнубиляцию. Может развиться сумеречное помрачение созна-
ния. Период припадка полностью амнезируется. Различают развернутый (генерализованный)
судорожный припадок и абортивный, при котором отсутствует клоническая (иногда тоничес-
кая) фаза, прикус языка и мочеиспускание.
Малый судорожный припадок (фр. пти маль) встречается в двух формах: абсанс (боль-
ной застывает на несколько секунд с выключенным сознанием, возможно «поклевывание» -
падение головы вперед) и миоклонический малый припадок с ритмичным подергиванием мышц
конечностей и лица.
Встречаются также пропульсивные, ретропульсивные и латеропульсивные припадки с
движениями головы и туловища в соответствующие стороны (лат. рго - впереди, ге!го - на-
зад, 1а1из - бок, ри!5115 - толчок). Припадки могут следовать один за другим в виде серии (с
прояснениями сознания) и статуса (без прояснения сознания).
Психоорганический синдром характеризуется сочетанием стойких неврологических и
психопатологических симптомов. К последним относятся разнообразные аффективные рас-
стройства, нарушения внимания и памяти, тугоподвижность мышления, волевое снижение,
психопатоподобное поведение, ухудшение работоспособности, биологической и социальной
адаптации. Больные плохо переносят ухудшение погоды, духоту, езду на транспорте, алко-
голь, психогении. Нередко наблюдаются вегето-висцеральные расстройства, сенестопатии,
однообразные слуховые галлюцинации обыденного содержания, сверхценные идеи (сутяжни-
ческие, ипохондрические).
|
|
|
Различают 4 формы (этапа) психоорганического синдрома:
1. астеническая (преобладает истощаемость психических процессов, эмоциональная гипе-
рестезия с раздражительностью, явлениями дереализации);
2. эксплозивная (брутальность с дисфориями, слабодушие, детализация, дисмнезия, воз-
можны нозофобии);
3. эйфорическая (снижение критики к своему состоянию, ухудшение сообразительности,
благодушие, прерывающееся гневливыми взрывами с последующими слезами);
4. апатическая (безразличие, ослабление активного внимания и памяти, аспонтанность,
гиподинамия, резкое снижение круга интересов).
Выделяют лобный синдром', безразличие, бестактность, отсутствие предвидения, воз-
можна эйфория, пошлые остроты, гиперсексуальность.
Эпилепсия
Клинические проявления эпилепсии объединяются следующим образом: припадки, пси-
хические эквиваленты припадков, изменения личности. Припадки бывают большие и малые,
они могут быть серийными и переходить в эпилептический статус, опасный для жизни из-за
отека мозга. Однако и одиночный припадок опасен из-за возможности травм и асфиксии (уду-
шения) при западении языка. Бывают случаи эпилепсии без судорожных припадков (замаски-
рованная, скрытая эпилепсия); встречаются абортивные припадки (ограничивающиеся, на-
пример, только аурой). Выделяют генерализованные, фокальные, малые бессудорожные, ве-
гетативно-висцеральные припадки.
Эквиваленты припадков могут проявляться в форме дисфорических приступов, длящихся
• от нескольких часов до нескольких дней, нередко с присоединением страха, ипохондрических
бредовых идей. У некоторых больных развиваются дипсомания и дромомания. Наблюдаются
также сумеречные расстройства сознания с устрашающими зрительными и слуховыми галлю-
цинациями и галлюцинаторным бредом преследования или величия. Эти состояния сопро-
вождаются выраженной агрессией, тенденцией к насилию и жестоким убийствам, о которых
больные потом не помнят. Встречаются также эпилептоидный онейроид и хронические эпи-
лептические психозы (депрессивный, маниакальный, шизоэпилепсия).
|
|
|
Для височной (по локализации очага) эпилепсии характерны состояния амбулаторного
автоматизма с упорядоченным поведением, но без полного осмысления ситуации. Такие со-
стояния называются также психомоторными припадками, они длятся от нескольких минут до
нескольких дней и заканчиваются полной амнезией (ночной вариант - сомнамбулизм или
лунатизм, который может быть, однако, и истерическими сумерками, и частичным сном).
Изменения личности: у больных сужается круг интересов, нарастают эгоизм, злопамят-
ность и мстительность, которые маскируются навязчивой слащавостью; при этом больные
легко переходят из одной крайности в другую. Характерно сочетание аффективной ригиднос-
ти (вязкости) и эксплозивности (взрывчатости), дефензивных (избегающих) и брутальных (гру-
бых, жестких) черт, безостановочной однонаправленной деятельности и легкой эмоциональ-
ной истощаемости.
Фон настроения напряженно-дисфорический, больные нетерпеливы и крайне нетерпи-
мы к мнению окружающих, учат всех правилам и порядку, чрезвычайно требовательны и упря-
мы, прилипчивы и ревнивы. Мышление становится инертным, прямолинейным, авторитар-
ным, конкретно-описательным, с детализацией, склонностью к сверхценным образованиям.
Постепенно появляется олигофазия (обеднение словарного запаса), склонность к уменьши-
тельным словам, нарастает своеобразное эпилептическое слабоумие.
При эпилепсии сна (с ночными припадками) и височной эпилепсии отмечаются диспла-
стические особенности в строении лицевого черепа, ъ личности преобладают тормозимые и
психастенические черты личности - так называемый энехетический тип.
Эпилепсия пробуждения и пикнолепсия (мгновенная потеря сознания у детей с застыва-
нием, запрокидыванием головы и закатыванием глаз, бледностью и слюнотечением) уклады-
|
|
|
ваются в картину генуинной (лат. врожденной) эпилепсии. Для нее характерны мускульный
тип телосложения и черты возбудимости: безудержность, легкомыслие, нетерпеливость, хва-
стливость до псевдологии, внушаемость.
Этиопатогенез. При генуинной эпилепсии отмечается характерная семейная конститу-
ция: атлетическое телосложение, импульсивный темперамент, склонность к вегетативной ла-
бильности, непереносимость алкоголя. В психодинамическом подходе акцент делается на
патологической переработке агрессивных импульсов.
Чаще всего эпилепсия возникает при сочетании наследственного предрасположения с
дополнительными вредностями, обычно экзогенными. Последние могут быть причиной сим-
птоматической эпилепсии (нейротравмы, нейроинфекции, опухоли, алкоголизм).
Причиной эпилептического приступа считается деполяризация нейронов, их сверхвозбу-
димость и гиперсинхронизация, что проявляется на ЭЭГ в виде пароксизмов медленных рит-
мов и характерных комплексов «пик - волна».
Лечение. Больным запрещается вождение транспортных средств, работа около движу-
щихся механизмов, на высоте, у огня и воды. Ограничивается потребление воды (и в связи с
этим острой и соленой пищи), назначается молочно-растительная диета с исключением алко-
голя, кофе и крепкого чая.
Во время припадка надо подложить под голову подушку, между зубами вставить ложку,
обернутую тканью. Эпи-статус купируют внутривенным вливанием седуксена или внутримы-
шечным введением гексенала.
Больной должен регулярно принимать подобранные противосудорожные средства (лю-
минал, бензонал, гексамидин, дифенин, финлепсин, триметин, пикнолепсин и др.), при
резкой их отмене возможно учащение припадков. При исчезновении пароксизмов дозу пре-
паратов уменьшают через два года; полностью прекращают лечение (очень постепенно)
через 5 лет.
Необходимо помочь больному общественно полезно реализовать свою авторитарность,
научить его на первых порах хотя бы притворяться благодарным людям за их помощь, прояв-
лять участие к переживаниям других. Следует посоветовать больному заботиться о животных,
растениях, изучать свое прошлое, родословную (если есть интерес к чему-то из перечислен-
ного). Ни в коем случае нельзя идти на конфронтацию с больным.
|
|
|
Психические нарушения при поражениях ц. н. с.
Психические нарушения при черепно-мозговых травмах делят в соответствии с эта-
пами динамики.
1. Начальный период - выключено сознание.
2. Острый период - наблюдаются психозы и помрачение сознания: делириозное, эпилеп-
тиформное, сумеречное.
3. Поздний период - развиваются подострые и затяжные травматические психозы, кото-
рые могут принимать рецидивирующее и периодическое течение.
4. Отдаленный период - формируются различные варианты психоорганического синдрома
в рамах травматической церебрастении и энцефалопатии.
Острые травматические психозы развиваются по выходе из бессознательного состояния
и могут проявляться различными состояниями измененного сознания. Для травматического
делирия характерны вегетативные расстройства, возможно эпилептиформное возбуждение и
припадки, галлюцинозы, корсаковский синдром.
Травматический периодический (аффективный) психоз возникает через несколько не-
дель после перенесенной черепно-мозговой травмы и провоцируется дополнительной экзо-
генной вредностью. Наблюдаются аффективные и бредовые расстройства, характерны кон-
фабуляции, быстрая истощаемость, дисфории.
Травматическая церебрастения наблюдается в двух вариантах: с преобладанием раздра-
жительности или истощаемое™ и адинамии. Выражены вегетативные расстройства, ригид-
ность нервных процессов, снижение работоспособности; часто наблюдаются неврозоподоб-
ные реакции (фобические, истерические, тревожные, субдепрессивные).
Травматическая энцефалопатия может быть с преобладанием психопатизации (по исте-
рическому и эксплозивному типу) или апатии. Интеллектуально-мнестические расстройства
негрубые, но продуктивная деятельность затруднена из-за аффективной лабильности, ригид-
ности мышления, застреваемости, снижения мотивации. Наблюдаются истерические и эпи-
лептиформные припадки - первые во время аффективных реакций, вторые - при алкоголиза-
ции и других экзогенных вредностях (травматическая эпилепсия).
В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы (через несколько лет) наблюдаются
так называемые эндоформные психозы (депрессивные, аффективно-бредовые, галлюцина-
торно-бредовые, паранойяльные) и травматическое слабоумие с дисмнетическими расстрой-
ствами, снижением уровня интересов, вялостью, слабодушием.
Психические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга (чаще всего
при атеросклерозе сосудов головного мозга и гипертонической болезни) делятся на следую-
щие группы:
|
|
|
А) нарушения непсихотического уровня в виде астенического, неврозоподобного, дисфо-
рического синдромов;
Б) сосудистые психозы с различными вариантами помрачения сознания, галлюцинатор-
ными, параноидными и аффективными расстройствами;
В) сосудистая деменция - дисмнестическое (лакунарное, парциальное) слабоумие, кор-
саковский синдром.
При опухолях головного мозга наиболее частым нарушением является нарушение со-
знания от обнубиляции до комы. Нарушаются память и ориентировка. Развивается апатия,
утрачивается способность к суждениям, появляется склонность к нелепым шуткам. Отмечают-
ся припадки, многообразные обманы чувств, нарушение схемы тела, вестибулярные и депер-
сонализационные расстройства; в ряде случаев развивается корсаковский синдром.
Клинические проявления зависят также от локализации опухоли. Височные опухоли со-
провождаются неприятными вкусовыми, обонятельными и зрительными галлюцинациями,
делириозными и онейроидными состояниями. Опухоли затылочной области вызывают эле-
ментарные зрительные галлюцинации, теменной области - нарушения восприятия собствен-
ного тела. При опухолях гипофиза появляются расстройства сна и бодрствования, терморегу-
ляции, развивается булимия и сексуальные нарушения.
Психические нарушения
при общих и мозговых инфекциях
Данные нарушения протекают в следующих клинических формах:
• транзиторные психозы (делирий, аменция, оглушение, сумеречное помрачение созна-
ния с эпилептиформным возбуждением и онейроидом);
• затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы без нарушения сознания (гал-
люциноз, галлюцинаторно-параноидный синдром, апатический ступор, конфабулез);
• необратимые психические расстройства с признаками органического поражения ц. н. с.
(корсаковский, психоорганический синдром).
При тяжелой форме скарлатины, кори, свинки возможны делирий и онейроид, при грип-
пе и пневмонии могут развиться делириозные эпизоды. Ревматические психозы характеризу-
ются онейроидными расстройствами, депрессией с приступами тоски, тревоги, страха.
Картина психических расстройств при энцефалитах складывается из острых психозов с
помрачением сознания, аффективными нарушениями, галлюцинациями, бредом кататонопо-
добными проявлениями, а также психоорганического и корсаковского синдромов.
При менингите наблюдается оглушение с делириозно-онейроидными эпизодами, де-
персонализацией-дереализацией, ложным узнаванием близких.
При сифилисе мозга наиболее часто встречается апоплектиформная (от «апоплексичес-
кий удар», инсульт) картина с частыми инсультами и разнообразными обширными неврологи-
ческими расстройствами. Характерны головная боль, головокружение и снижение памяти.
Больные становятся раздражительными, придирчивыми, слабодушными. Отмечаются эпизо-
ды сумеречного помрачения сознания, постепенно нарастает дисмнестическое слабоумие.
Встречается также галлюцинаторно-параноидная форма со слуховыми галлюцинациями и бре-
дом преследования малого размаха.
Прогрессивный паралич, поздняя форма нейролюэса (нейросифилиса), в своем течении
проходит три этапа: неврастенический, период расцвета болезни и маразматический. На вто-
ром этапе наблюдаются колебания аффекта, галлюцинаторно-бредовые расстройства, невро-
логические нарушения и нарастающее мнестико-интеллектуальное снижение. Характерны
эйфория, анозогнозия и сексуальная расторможенность. Последняя стадия в настоящее вре-
мя почти не встречается, превалирует дементная форма.
СПИД за разнообразие психических расстройств заслужил название психиатрической
энциклопедии. У 60-90 % заболевших он поражает головной мозг с быстрым нарастанием
деменции. Уже на ранних этапах развивается тревожно-тоскливая депрессия с суицидальны-
ми попытками, навязчивым страхом смерти, дисфориями; возможны эпилептиформные при-
падки. Наблюдаются эпизоды тревожной ажитации, паники, а также чувства безысходности и
гнева, нередко направленного на врачей. Затем в течение нескольких недель или месяцев у
больных нарастает слабодушие, учащаются периоды помрачения сознания, припадки, появ-
ляется недержание мочи и кала, наступает кома и смерть.
Соматогенные психические расстройства
Для соматогенных психических расстройств характерна квадриада К. Шнайдера:
1. наличие выраженных соматических расстройств;
2. связь во времени между соматическими и психическими нарушениями;
3. параллелизм в течении психических и соматических расстройств;
4. возможность появления органической симптоматики.
Соматогенные психические расстройства ограничены определенным кругом патологи-
ческих состояний: астенические, неврозоподобные, бредовые, состояния помраченного со-
знания. Терапия этих состояний направлена на основное заболевание и проводится в стацио-
наре соответствующего профиля с привлечением психиатра. При развитии острого психоти-
ческого возбуждения больной переводится в бокс с круглосуточным наблюдением или в пси-
хосоматическое отделение (ПСО).
Психические нарушения при ХИБС (стенокардии). Во время приступа наблюдается страх
либо неподвижность, между приступами - кардиофобия, гипотимия, эмоциональная лабиль-
ность, тревожность, раздражительность, тревожные сновидения, астенические и истеричес-
кие реакции. Для инфаркта характерна астеническая симптоматика, в остром периоде может
возникнуть помрачение сознания от обнубиляции до комы. Во время болевого приступа ин-
фаркта развивается страх смерти, чувство безнадежности, гиперестезия; может возникнуть
раптус с суицидальными действиями или эйфория с анозогнозией и повышенной двигатель-
ной активностью, приводящей к повторному инфаркту. При безболевом инфаркте остро раз-
вивается тревожно-тоскливая депрессия, напоминающая витальную.
При выраженном тиреотоксикозе (токсическом зобе) наблюдается эмоциональная ла-
бильность со слезливостью, раздражительностью, обидчивостью, суетливостью. Отмечается
рассеянность, повышенная утомляемость, гиперестезия, тревожный сон. Могут развиться
фобии, идеи ревности, тревожно-ипохондрическая депрессия, зрительный галлюциноз и бре-
довые состояния. При затяжной форме болезни могут появиться интеллектуально-мнестичес-
кие расстройства.
Сахарный диабет сопровождается астенической симптоматикой, возможны психопато-
подобные расстройства. По мере утяжеления заболевания нарастают явления психооргани-
ческого синдрома, присоединяются дистимия, апатия, адинамия.
Психические расстройства позднего возраста
Различают функциональные психические расстройства позднего возраста, сенильные
(старческие) и пресенильные деменции. Функциональные расстройства включают климакте-
рические неврозоподобные состояния и функциональные психозы позднего возраста.
Климактерические неврозоподобные состояния наблюдаются в различных вариантах.
А. Астеновегетативный синдром: повышенная утомляемость, «приливы» и обмороки, ко-
лебания аппетита, либидо и артериального давления, тревожный сон.
Б. Эмоциональные расстройства: субдепрессия, немотивированные колебания настрое-
ния от тревоги, уныния, раздражительности к неумеренной веселости, экзальтации.
В. Сенестопатически-ипохондрические нарушения: опасения за здоровье, которые мо-
гут приобретать навязчивый характер.
Г. Истероподобные расстройства: спазмы в горле, внутренняя дрожь, «ватность» конеч-
ностей, затруднения в речи при волнении. Обидчивость, капризность, приступы рыданий,
демонстративность.
Часто картину неврозоподобных нарушений дополняют тревожно-пессимистические пе-
реживания по поводу начавшегося увядания, неблагоприятных изменений внешности, сниже-
ния сексуальной привлекательности.
Функциональные психозы позднего возраста включают инволюционную депрессию и
инволюционный параноид. Инволюционной депрессии (меланхолии) свойственно сочетание
тревожно-депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспокойством, доходящим до
ажитации. Может быть бред несправедливого обвинения больного окружающими, преследо-
вания, ущерба, ревности, отравления, ипохондрический - в позднем возрасте в структуре
нигилистического бреда Котара.
Инволюционный параноид. Возникает и постепенно усиливается недоверчивость, появ-
ляются идеи плохого отношения к себе со стороны родственников, соседей. Эти переживания
трансформируются в интерпретативный бред, который отличается мелкомасштабностью, кон-
кретностью и правдоподобием. Особенно характерен бред ущерба, могут быть также идеи
отравления, ревности, ипохондрические. Наблюдается тревожная угнетенность или припод-
нятый, «боевой» настрой. Больные требуют защиты у административных органов, обращают-
ся за помощью в различные общественные организации.
Пресенильная деменция (обычно генетическое заболевание) чаще встречается в двух
формах, в возрасте 55-60 лет. Болезнь Апьцгеймера начинается с мнестических расстройств,
в течение нескольких лет полностью опустошаются запасы знаний и умений. В отличие от
старческой деменции не характерны конфабуляции и сдвиг ситуации в прошлое. Нарушения
мышления нарастают параллельно с расстройствами памяти и довольно быстро приводят к
полной интеллектуальной беспомощности. На начальной стадии сохраняется сознание болез-
ни, которое сопровождается тревогой и растерянностью; затем оно исчезает, сменяясь пол-
ным равнодушием. Расстраиваются речь, чтение, письмо, счет, гнозис и праксис. Больные
молча лежат, т. к. разучиваются говорить, ходить, вставать, садиться. В раннем периоде бы-
вают мелкомасштабные идеи ущерба, отравления, ревности, реже - галлюциноз; у многих
отмечаются эпилептиформные припадки.
Болезнь Пика. На начальной стадии преобладают эмоционально-волевые нарушения,
особенно характерна аспонтанность, реже развивается псевдопаралитический синдром с эй-
форией, расторможенностью, анозогнозией. Интеллектуальная недостаточность преобладает
над расстройствами памяти, при этом наиболее выражены расстройства речи с типичным
«стоячим симптомом» (бессмысленное повторение одних и тех же словосочетаний и слов).
Позднее наступает мутизм, у части больных развивается маразм.
Сенильная деменция (старческое слабоумие) обычно развивается в возрасте старше 65
лет, от естественного старения отличается большей выраженностью, утрированностью, быст-
рым прогрессированием. На раннем этапе заостряются, а затем нивелируются индивидуаль-
ные личностные особенности. Растормаживаются низшие влечения, появляются эгоизм, жад-
ность, угрюмая раздражительность. Неуклонно нарастает и вскоре выступает на первый план
мнестико-интеллектуальная недостаточность, приводящая к полной дезориентировке, до не-
узнавания себя в зеркале. Проблемы в памяти заполняются конфабуляциями. Больные пере-
стают понимать происходящее, их речь превращается в бессмысленную болтовню. Некото-
рые живут в прошлом с регрессом возраста и ложными узнаваниями. Днем больные спят,
ночью бесцельно бродят; нередки ночные делирии с ложной ориентировкой, попытками ухо-
да. Больные становятся беспомощными, теряют ориентировку на улице, затопляют или под-
жигают жилье. Часть из них доживает до состояния маразма.
Этиопатогенетические факторы:
- нейроэндокринные сдвиги, вызванные климаксом;
- старение органов и систем; накопление соматических болезней и возрастных недугов;
- психологическое старение (заострение личностных черт, инертность психических
процессов, консерватизм, недоверчивость, тревожная мнительность, ослабление ин-
теллектуально-мнестических функций, обеднение интересов и эмоционального фона,
недостаточная активность);
- неблагоприятная социально-психологическая ситуация (потеря работы, социального
престижа, сужение социальных связей, одиночество в результате смертей близких и
друзей, невозможность удовлетворения многих интересов и потребностей, трудно-
сти самообслуживания, зависимость от других, неуверенность в завтрашнем дне).
Учет указанных особенностей привел к формированию такого раздела психиатрии, как ге-
ронтопсихиатрия, созданию сети специализированной помощи: геронтологические отделения в
психиатрических больницах, геронтологические кабинеты при ПЦЦ (психоневрологических дис-
пансерах), дома-интернаты для престарелых, страдающих психическими расстройствами.
Психотерапия пожилых людей учитывает меняющиеся отношения между пациентом и
его детьми. Например, пациент пытается сохранить доминирующую позицию в отношениях и
в то же время беспомощно ожидает от детей необоснованно большого внимания. Взрослые
дети, со своей стороны, могут с детства сохранять обиду на родителей или, наоборот, испы-
тывать чувство вины из-за недостатка заботы о них, чрезмерно опекая родителей, ограничи-
вая их активность; в этих случаях особенно эффективна семейная терапия. Важными целями
терапии являются поддержание самооценки, поиск путей наиболее продуктивного проведе-
ния свободного времени, появившегося у пациента, выявление сохранившихся возможностей
для самореализации и поддержка при ее осуществлении.
|
|
|
