Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Моделі роботи сімейного лікаря

Моделі роботи сімейного лікаря

· Індивідуальна чи групова практика в існуючій амбулаторії чи Центрі ПМД

· Групова практика

АНАМНЕСТИЧНА АНКЕТА Додаток 1 1. Загальна інформація 1. 1. Дата проведення анкетування: рік, місяць, число. 1. 2. Прізвище, ім'я, по батькові (повністю). 1. 3. Номер медичної документації у закладі (підрозділі закладу) первинного рівня надання медичної допомоги. 1. 4. Рік народження (повністю). 1. 5. Місце проживання. 1. 6. Контактний телефон 2. Перенесені захворювання 2. 1. Туберкульоз (так - 1, ні - 2). 2. 2. Хвороби органів кровообігу: гострий інфаркт міокарда (так - 1, ні - 2), гіпертонічна хвороба (так - 3, ні - 4), хронічна ішемічна хвороба серця (так - 5, ні - 6), тромбофлебіт (так - 7, ні - 8), варикозне розширення вен (так - 9, ні - 10), інші (так - 11, ні - 12). 2. 3. Ревматизм (так - 1, ні - 2). 2. 4. Цукровий діабет (так - 1, ні - 2). 2. 5. Захворювання шлунково-кишкового тракту: виразка шлунка та 12-палої кишки (так - 1, ні - 2), гастрит (так - 3, ні - 4), хронічний холецистит (так - 5, ні - 6), інші (так - 7, ні - 8). 2. 6. Хронічні захворювання легень: бронхіт (так - 1, ні - 2), пневмонія (так - 3, ні - 4), емфізема легень (так - 5, ні - 6), бронхіальна астма (так - 7, ні - 8), інші (так - 9, ні - 10). 2. 7. Захворювання нервової системи (так - 1, ні - 2). 2. 8. Хвороби нирок (так - 1, ні - 2). 2. 9. Порушення слуху (так - 1, ні - 2). 2. 10. Порушення зору (так - 1, ні - 2), глаукома (так - 3, ні - 4). 2. 11. Операції: на щитоподібній залозі (так - 1, ні - 2), на органах грудної клітки (так - 3, ні - 4), черевної порожнини (так - 5, ні - 6), на придаткових пазухах носу (так - 7, ні - 8), на очах (так - 9, ні - 10), видалення мигдалин (так - 11, ні - 12), інші операції (так - 13, ні - 14). 2. 12. Травми (так - 1, ні - 2), хребта (так - 3, ні - 4), кінцівок (так - 5, ні - 6), інші травми (так - 7, ні - 8). 2. 13. Новоутворення (так - 1, ні - 2). 3. Основні скарги: 3. 1. Головний біль (1), запаморочення (2), шум в голові (3), порушення пам'яті (4), слабкість або параліч м'язів кінцівок, обличчя (5), часткове порушення мовлення (6), нетривале порушення зору на один або обидва ока (7), короткотривала втрата свідомості (8), тремтіння кінцівок, голови, нестійкість (9). 3. 2. Зниження зору (1), біль в очах (2), виділення з очей (3), швидка втомлюваність очей (4), райдужні круги перед очима (5). 3. 3. Частий нежить (1), ангіни (2), бронхіти (3), запалення легень (4), тривала та періодична охриплість (5), порушення нюху (6), наявність виділень з вух (7), зниження та тривале зниження слуху (8), наявність шуму у вухах або відчуття закладеності (9). 3. 4. Кашель постійний (1), виділення харкотиння при кашлі (2), задишка при підйомі (3), напади задухи або відчуття нестачі повітря (4), кровохаркання (5), підвищення температури ввечері (6). 3. 5. Неприємні відчуття у грудній порожнині (1), відчуття важкості, болі в області серця (2), грудини (3), лівої руки (4), під лівою лопаткою при ходьбі (5), у спокої (6), серцебиття (7), перебої (8), задишка (9). 3. 6. Загальна слабкість (1), погіршення апетиту (2), нудота (3), блювота (4), відрижка (5), печія (6), гіркота у роті (7), схуднення (8), жовтяниця (11), свербіж шкіри (12). 3. 7. Біль у животі (так - 1, ні - 2). 3. 8. Біль у попереку (так - 1, ні - 2). 3. 9. Біль в області задньопрохідного отвору (1), наявність кров'яних виділень (2). 3. 10. Виділення із статевих органів: слизові (1), гнійні (2), пінисті (3), кров'яні (4), свербіж зовнішніх статевих органів (5). 3. 11. Порушення сечовиділення: часте (1), рясне хворобливе (2), набряк нижніх кінцівок (3), обличчя (4), зміна кольору сечі (5). 3. 12. Біль у хребті (1), верхніх кінцівках (2), нижніх кінцівках (3), суглобах (4). 3. 13. Безпричинна спрага (1), зміна ваги (2), порушення статевої функції у чоловіків (3). 3. 14. Висипання на шкірі або слизових оболонках (1), сухість шкіри (2). 4. Наявність у найближчих родичів (батьків, сестер, братів, бабусь, дідусів) таких захворювань: 4. 1. Крововилив у мозок (інсульт) (так - 1, ні - 2). 4. 2. Бронхіальна астма (так - 1, ні - 2). 4. 3. Алкоголізм, зловживання алкоголем (так - 1, ні - 2). 4. 4. Цукровий діабет (так - 1, ні - 2). 4. 5. Гіпертонія (так - 1, ні - 2). 4. 6. Інфаркт міокарда (так - 1, ні - 2). 4. 7. Стенокардія (серцевий напад) (так - 1, ні - 2). 4. 8. Підвищена вага тіла (ожиріння) (так - 1, ні - 2) 4. 9. Глаукома (так - 1, ні - 2). 4. 10. Камені у жовчному міхурі (так - 1, ні - 2). 4. 11. Виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки (так - 1, ні - 2). 4. 12. Хвороби щитоподібної залози (зоб, тиреотоксикоз) (так - 1, ні - 2). 4. 13. Алергологічні захворювання (так - 1, ні - 2). 4. 14. Батьки померли до 60 років від крововиливу у мозок або інфаркту (так - 1, ні - 2). 4. 15. Психічні захворювання (так - 1, ні - 2), суїциди (так - 3, ні - 4). 5. Спосіб життя 5. 1. Стреси та нервові перевантаження (так - 1, ні - 2). 5. 2. Куріння (так - 1, ні - 2). 5. 3. Зловживання алкоголем (так - 1, ні - 2). 5. 4. Малорухливий спосіб життя (так - 1, ні - 2). 5. 5. Заняття фізичною культурою (так - 1, ні - 2). 5. 6. Наявність сім'ї (так - 1, ні - 2).

Додаток 2

Основні облікові документи у роботі сімейного лікаря.

№ п/п

Медична форма

Номер згідно МОЗ України

Журнал обліку перебування хворих в денному стаціонарі, стаціонарі вдома

Форма № 001-3/о

Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонар вдома

Форма № 003-2/о

Медична карта амбулаторного хворого

Форма № 025/о

Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого

Форма № 025-1/о

Талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів

Форма № 025-2/о

Медична карта студента

Форма № 025-3/о

Талон на прийом до лікаря

Форма № 025-4/о

Талон амбулаторного пацієнта при наданні консультативної поліклінічної допомоги

Форма № 025-5/о

Талон амбулаторного пацієнта

Форма № 025-6/о

10.

Талон амбулаторного пацієнта в закладі загальної лікарської практики/сімейної медицини

Форма № 025-6-1/о

11.

Талон амбулаторного пацієнта (скорочений варіант)

Форма № 025-7/о

12.

Медичний паспорт сім'ї

Форма № 025-8/о

13.

Посімейний журнал дільниці лікаря загальної практики - сімейного лікаря

Форма № 025-8-1/о

14.

Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садку)

Форма № 026/о

15.

Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого

Форма № 027/о

16.

Направлення на консультацію, в діагностичні кабінети, в лабораторії та результат обстежень

Форма № 028-1/о

17.

Журнал обліку процедур

Форма № 029/о

18.

Контрольна карта диспансерного нагляду

Форма № 030/о

19.

Журнал реєстрації листків непрацездатності

Форма № 036/о

20.

Журнал обліку роботи з гігієнічного виховання населення

Форма № 038/о

21.

Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома

Форма № 039/о

22.

Карта обстеження дитини (підлітка) з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ

Форма № 055/о

23.

Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення

Форма № 058/о

24.

Журнал обліку інфекційних захворювань

Форма № 060/о

25.

Карта профілактичних щеплень

Форма № 063/о

26.

Карта імунізації

Форма № 063-1/о

27.

Журнал обліку профілактичних щеплень

Форма № 064/о

28.

Журнал запису амбулаторних операцій

Форма № 069/о

29.

Довідка для одержання путівки

Форма № 070/о

30.

Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь в даному лікувальному закладі

Форма № 071-2/о

31.

Зведена відомість обліку захворюванб та причин смерті в даному лікувальному закладі

Форма № 071-3/о

32.

Санаторно-курортна карта

Форма № 072/о

33.

Санітарно-курортна карта для дітей і підліткив

Форма № 076/о

34.

Путівка в дитячий санаторій

Форма № 077/о

35.

Медична довідка на учня, який від'їджає в оздоровчий табір

Форма № 079/о

36.

Медична довідка про стан здоров'я дитини, яка виїжджає за кордон на відпочинок та оздоровлення

Форма № 079-1/о

37.

Медичний висновок на дитину (підлітка) -інваліда з дитинства у віці до 16 років

Форма № 080/о

38.

Направлення на МСЕК

Форма № 088/о

39.

Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації

Форма № 094-1/о

40.

Довідка про тимчасову непрацездатність студента, учня технікуму, профтехучилища, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідуеє школу, дитячий дошкільний заклад

Форма № 095/о

41.

Лікарське свідоцтво про смерть

Форма № 106/о

42.

Корінець лікарського свідоцтва про смерть

Форма № 045/о

43.

Лікарське свідоцтво про перинальну смерть

Форма № 106-2/о

44.

Корінець лікарського свідоцтва про перинальну смерть

Форма № 106-2/о-95

45.

Журнал обліку допологових патронажів вагітних

Форма № 111-1/о

46.

Історія розвитку дитини

Форма № 112/о

47.

Журнал запису звертань про невідкладну медичну допомогу

Форма № 115/о

48.

Зошит обліку роботи вдома дільничої (патронажної) медичної сестри (акушерки)

Форма № 116/о

49.

Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду

Форма № 122/о

50.

Карта обліку диспансеризації

Форма № 131/о

51.

Листок непрацездатності

Без номеру

52.

Реєстраційна форма пацієнта лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги

Форма № 025-09/о

53.

Журнал обліку осіб, які прикріплені до лікаря, що надає первинну медичну допомогу

Форма № 025-10/о

54.

Талон про відкріплення пацієнта від лікаря, що надає первинну медичну допомогу

Форма № 025-11/о

55.

Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення

Форма № 003-6/о

56.

Інформована добровільна згода пацієнта на обробку персональних даних

Без номера

⇐ Предыдущая 24 25 26 27 282930 31 32 33 Следующая ⇒

Воспользуйтесь поиском по сайту: