 |
Лечение ОСН. Общие подходы. Медикаментозное лечение. Показания к назначению вазодилататоров при ОСН и их дозировки. Дозировка и способ введения диуретиков
|
|
|
|
Лечение ОСН.
Общие подходы.
Диета. Необходимо поддерживать оптимальный баланс калорий и аминокислот, калия и магния в сыворотке крови.
Оксигенотерапия. У больных с гипоксемией следует убедиться в отсутствии нарушенной проходимости дыхательных путей, затем начать оксигенотерапию с повышенным содержанием O2 в дыхательной смеси, которое при необходимости увеличивают. Важно поддерживать рO2 артериальной крови в нормальных пределах (95-98%).
Дыхательная поддержка без эндотрахеальной интубации (неинвазивная вентиляция легких): с целью улучшения рО2 артериальной крови, уменьшения симптоматики ОСН, снижения необходимости в интубации трахеи и ИВЛ.
Показания к ИВЛ с интубацией трахеи:
- признаки слабости дыхательных мышц;
- уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнететении сознания;
- тяжелое нарушение дыхания;
- необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого;
- устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных средств;
- необходимость санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов.
Немедленная инвазивная вентиляция:
- при отеке легких на фоне ОКС
Медикаментозное лечение.
Морфин – показан при раннем лечении тяжелой ОСН, особенно при наличии боли, возбуждении и выраженной одышки. Вводят в/в болюсом 3 мг сразу после катетеризации вены, при необходимости повторно.
Вазодилататоры являются средством выбора у больных без артериальной гипотонии при наличии признаков гипоперфузии, венозного застоя в легких, снижения диуреза (табл. 6-3).
|
|
|
Таблица 6-3
Показания к назначению вазодилататоров при ОСН и их дозировки
| Вазодилататор | Показания | Обычные дозы | Основные побочные эффекты | Комментарии |
| Нитроглицерин | ОСН при нормальном АД | Стартовая доза 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин | Артериальная гипотония, головная боль | Толерантность при длительном применении |
| Изосорбида динитрат | ОСН при нормальном АД | Стартовая доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч | Артериальная гипотония, головная боль | Толерантность при длительном применении |
| Нитропруссид | Гипертонический криз | 0, 3-5 мкг/кг/мин | Артериальная гипотония, токсическое действие изоцианата | Плохо управляем, часто требует инвазивного мониторирования АД |
| Незиритид | Острая декомпенсация ХСН | Болюс 2 мкг/кг +0, 015-0, 03 мкг/кг/мин. | Артериальная гипотония |
Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008.
Нитратыуменьшают венозный застой в легких без снижения СВ и повышения потребности миокарда в кислороде. Нитраты можно принимать под язык, в виде аэрозоля - спрей нитроглицерина по 400 мкг (2 впрыска) каждые 5-10 мин., или изосорбид динитрат 1, 25 мг. В/в введение нитроглицерина 20 мкг/мин. с увеличением дозы до 200 мкг/мин или изосорбида динитрата 1-10 мг/ч. следует применять с осторожностью, тщательно титруя дозу для исключения артериальной гипотонии. Особая осторожность требуется у больных с аортальным стенозом. Дозу нитратов необходимо уменьшить, если САД снизится до 90-100 мм рт. ст. и полностью прекратить введение при дальнейшем падении АД. С практической точки зрения оптимальным является снижение среднего АД на 10 мм рт. ст.
Нитропруссид натрия – начальная доза 0, 3 мкг/кг·мин. В дальнейшем ее тируют до 1-5 мкг/кг в мин. Препарат рекомендуется использовать у больных с тяжелой СН, а также при преимущественном увеличении постнагрузки (гипертензивная ОСН) или митральной регургитации.
|
|
|
Незиритид – представитель нового класса вазодилататоров – рекомбинантного мозгового натрийуретического пептида человека, идентичного эндогенному.
Антагонисты кальция (АК) – в большинстве случаев препараты этой группы противопоказаны для лечения ОСН.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента(ИАПФ) – на начальных этапах лечения ОСН препараты этой группы недостаточно изучены.
Диуретики показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости.
В/в введение петлевых диуретиков оказывает одновременно вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5-30 мин. ) снижением давления в правом предсердии и ДЗЛА, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления. Средствами выбора являются петлевые диуретики, которые оказывают выраженное мочегонное действие (табл. 6-4).
Таблица 6-4
Дозировка и способ введения диуретиков
| Тяжесть задержки жидкости | Диуретик | Доза (мг) | Комментарии |
| Умеренная | Фуросемид, | 20-40 | Per os или в/в. Титрование дозы в зависимости от ответа |
| или буметанид, | 0, 5-1, 0 | ||
| или торасемид | 10-20 | ||
| Тяжелая | Фуросемид, | 40-100 | В/в. |
| или фуросемид, инфузия | 5-40 мг/ч | Инфузия фуросемида эффективнее, чем болюсное введение. | |
| Буметанид, | 1-4 | Per os или в/в. | |
| или торасемид | 20-100 | Per os | |
| Рефрактерность к фуросемиду | Добавить торасемид, | 10 - 20 (до 100) мг в сутки | Нарушение функции почек не сказывается на фармакологических свойствах торасемида, т. к. препарат метаболизируется на 80% в печени |
| гидрохлортиазид, | 25-50 дважды в сутки | Комбинация с тиазидами лучше, чем только высокие дозы петлевых диуретиков | |
| или метолазон, | 2, 5 однократно в сутки | Больший эффект достигается, при клиренсе креатинина < 30 мл/мин | |
| или спиронолактон | 25-50 однократно в сутки | Оптимальный выбор при отсутствии почечной недостаточности и гиперкалиемии | |
| Рефрактерность к петлевым диуретикам и тиазидам | Добавление допамина для почечной вазодилатации или добутамина в качестве инотропного средства | При наличии почечной недостаточности рассмотреть вопрос о проведении ультрафильтрации или гемодиализа |
Примечание. Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008.
|
|
|
Подходы к применению диуретиков: титрование дозы, мониторирование калия, натрия, функции почек, коррекция потерь калия и магния.
Для борьбы с устойчивостью к диуретикам:
- нормализация потребления натрия, воды и наблюдения за электролитным составом крови;
- восполнение дефицита жидкости при гиповолемии;
- повышение дозы и/или частоты приема диуретиков;
- в/в болюсное введение или в/в инфузия;
- комбинированная терапия (торасемид+ гидрохлортиазид (ГХТЗ), торасемид+спиронолактон, фуросемид+ГХТЗ+спиронолактон, фуросемид+ГХТЗ);
- комбинация диуретиков с допамином или добутамином;
- уменьшение дозы иАПФ или использование низких доз ИАПФ;
- ультрафильтрация или гемодиализ.
β -адреноблокаторы (БАБ) – лечениеβ -блокаторамипосле ликвидации симптомов ОСН (дозы титруют постепенно) вызывает улучшение клинической картины и прогноза у больных ИМ и ХСН. Дозы титруют постепенно.
Показания: сохраняющаяся АГ, ишемия микарда, тахикардия у больных без артериальной гипотонии и признаков периферической гипоперфузии и стандартных противопоказаний (метопролол, эсмолол, бисопролол, карведилол).
Инотропные средствапоказаны при наличии признаков периферической гипоперфузии (артериальная гипотония, ухудшение функции почек) независимо от наличия венозного застоя или отека легких, рефрактерного к введению жидкости, диуретиков и вазодилататоров в оптимальных дозах.
Допамин в/в инфузия в дозе выше 2 мкг/кг·мин. можно использовать для инотропной поддержки при ОСН, сопровождающейся артериальной гипотонией. Инфузия низких доз менее 2 мкг/кг·мин. способна улучшить почечный кровоток и усилить диурез при острой декомпенсации СН с артериальной гипотонией и олигурией. При отсутствии клинического ответа терапию следует прекратить.
Добутамин. Начальная скорость инфузии - 2-3 мкг/кг× мин. (20 мкг/кг·мин. ). После прекращения инфузии влияние препарата исчезает достаточно быстро.
Ингибиторы фосфодиэстеразы (иФДЭ) (при отсутствии артериальной гипотонии). Милринон вводят в/в в дозе 25 мкг/кг в течение 10-20 мин., затем длительная инфузия в дозе 0, 375-0, 75 мкг/кг мин. Эноксимон - болюсом 0, 25-0, 75 мг/кг с последующей инфузией 1, 25-7, 5 мкг/кг мин. (Примечание: назначение при отсутствии артериальной гипотензии)
|
|
|
Левосимендан - первый представитель нового класса препаратов - сенситизаторов кальция, обладает двойным механизмом действия - инотропным и сосудорасширяющим. Нагрузочная доза 12-24 мкг/кг в/в в течение 10 минут с последующей длительной инфузией со скоростью 0, 05-0, 1 мкг/кг× мин (до 0, 2 мкг/кг× мин). В отличии от допамина и добутамина гемодинамический эффект левосимендана не ослабевает при одновременном приеме БАБ.
Если не удается добиться достаточной перфузии органов (во время реанимационных мероприятий, а также для поддержания перфузии при угрожающей жизни артериальной гипотонии- АД< 70 мм рт. ст. ) - вазопрессорные средства.
Вазопрессорные средства. Показания: если, несмотря на увеличение СВ в результате инотропной поддержки и введения жидкости, не удается добиться достаточной перфузии органов. Препараты этой группы могут использоваться во время реанимационных мероприятий, а также для поддержки перфузии при угрожающей жизни артериальной гипотонии - АД< 70 мм рт. ст.
Адреналин - в/в инфузия со скоростью 0, 05-0, 5 мкг/кг·мин. при артериальной гипотонии, рефрактерной к добутамину. Выбор между адреналином и норадреналином определяется клинической ситуацией. Для более выраженного влияния на гемодинамику норадреналин часто комбинируют с добутамином.
Сердечные гликозиды. Показания: наджелудочковая тахиаритмия (когда частоту сокращений желудочков не удается контролировать другими препаратами).
Антикоагулянтыпоказаны больным с ОКС, мерцательной аритмией, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА. Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин 40 мг в сутки, далтепарин 5000 МЕ 1 р/сутки, нефракционированный гепарин-5000 ЕД п/к 2-3 раза (крупные исследования по сравнению профилактической эффективности НМГ и НФГ 5000 ЕД п/к 2-3 раза в сутки не проводились).
|
|
|
