 |
Примерная последовательность действий при ведении больных ОКС без подъемов ST.
|
|
|
|
Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники).
1. В пределах ближайших 48 ч. больной перенес сильный приступ боли, заставляющий подозревать развитие ОКС:
- вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее блок интенсивной терапии (БИТ) для кардиологических больных или хотя бы специализированное кардиологическое отделение;
- дать аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой);
- при продолжающейся боли - дать нитроглицерин под язык;
- дать β -блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность);
- обеспечить соблюдение постельного режима;
- оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.
2. В ближайшие 48 часов сильного приступа стенокардии как в (1) не было:
- если подозрение на наличие обострения коронарной болезни сердца (КБС) есть (состояние можно охарактеризовать как впервые возникшую или прогрессирующую стенокардию), больной должен быть направлен для обследования и лечения в специализированное учреждение, но не обязательно в экстренном порядке.
Назначить аспирин, если больной его еще не получает.
Можно назначить нитраты и β -блокаторы внутрь.
Врач скорой помощи.
1. Скорая помощь, вызванная по поводу боли или неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке - быстрая госпитализация (не тратить время на вызов так называемой " специализированной" бригады! )
2. Дать аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если больной его еще не принимает.
|
|
|
3. При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, морфин в/в (2-4 мг).
4. Регистрация ЭКГ. При подъемах ST - срочная госпитализация (действия в соответствии с рекомендациями по лечению ОКС с подъемами ST).
5. В любом случае при наличии ЭКГ-изменений (включая поъемы ST) и отсутствии явных некардиальных причин для их появления может быть введен внутривенно струйно НФГ в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5 000 ЕД).
6. При депрессиях ST или изменениях Т и уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния можно начать подкожное введение НМГ.
7. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии, гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.
Приемный покой больницы.
Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое.
1. Обезболивание - при сильной, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина, боли - морфин в/в.
2. Аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если не дан раньше.
3. Регистрация ЭКГ и проведение антитромботической терапии в зависимости от состояния сегмента ST:
- подъемы ST - тромболитическая терапия (начало желательно уже в приемном покое), направление в кардиологическое или при его отсутствии в терапевтическое отделение для начала или продолжения начатого в приемном покое введения тромболитика; другие действия - в соответствии с рекомендациями по лечению ОКС с подъемами сегмента ST;
- депрессии ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ - при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина - подкожно НМГ (в этих условиях предпочтителен) или в/в НФГ.
Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.
|
|
|
Направление в кардиологическое или при его отсутствии терапевтическое отделение для продолжения начатой терапии.
Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии.
Больные, поступающие с подозрением на инфаркт миокарда направляются непосредственно в блок интенсивной терапии.
Блок интенсивной терапии (при его отсутствии - отделение, где осуществляется лечение).
Продолжать лечение, начатое в соответствии с настоящими рекомендациями на предшествующих этапах.
Дать аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если ранее не дан. Поддерживающая доза для длительного лечения 75-325 мг 1 раз в сут.
Зарегистрировать ЭКГ, при подъемах ST - начать введение тромболитика (если не начато ранее) и действовать согласно рекомендациям по лечению ИМ.
При отсутствии подъемов ST на ЭКГ - начать (или продолжить) введение гепарина (НФГ в/в или НМГ подкожно). Определение АЧТВ при проведении инфузии гепарина производится через каждые 6 ч. Если болюс гепарина введен на догоспитальном этапе менее чем за 6 ч. до этого, болюсное введение не осушествляется, а производится только внутривенная инфузия препарата.
Начать мониторирование ЭКГ и продолжать его в период нахождения больного в БИТ.
Обеспечить постельный режим.
При наличии показаний проводить симптоматическую антиишемическую терапию, введение морфина, β -блокатора, внутривенную инфузию нитроглицерина.
При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкое насыщение артериальной или капиллярной крови кислородом или снижение напряжения кислорода в ней) - дать кислород через носовые катетеры.
Оценить риск неблагоприятных событий – возраст > 65 лет, > 3 коронарных факторов риска, стенозы коронарных артерий на выполненной ранее коронароангиографии, наличие смещений ST, > 2 приступов стенокардии в предшествующие 24 часа, применение аспирина в последние 7 дней, повышение уровня (ей) «сердечных маркеров».
Если больной относится к категории высокого риска – назначить (добавить к аспирину) клопидогрель (если не использовали раньше) – 300 мг реr os (первая доза), затем по 75 мг/сут.
Наблюдение в течение 8-12 ч. В конце этого периода должна быть произведена оценка риска дальнейших осложнений.
|
|
|
При высоком риске осложнений - продолжение в/в НФГ или подкожного введения НМГ: повторяющиеся эпизоды боли, изменения на ЭКГ.
При низком риске – прекратить введения гепарина; перевод в обычное отделение.
Продолжительность введения НФГ (под контролем АЧТВ) - 2-5 сут., в зависимости от достижения стабилизации состояния. Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на его подкожное введение (12 500 ЕД 2 раза в день) на 1-3 дня для избежания феномена отмены.
Продолжительность введения НМГ - до 8 сут.
При высоком риске осложнений (нестабильная гемодинамика - гипотония, застой в легких) – тирофибан, эптифибатид – в/в введение.
|
|
|
