 |
β –блокаторы (реr os или в/в)
|
|
|
|
β –блокаторы (реr os или в/в)
Всем больным с сохраняющимся приступами стенокардии покоя и/или ЭКГ признаками ишемии миокарда.
Пропранолол. Начальная доза внутривенно 0, 5-1, 0 мг, через час реr os в дозе 40-80 мг каждые 4 ч (до 360-400 мг/сут).
Метопролол. Начальная доза внутривенно 5 мг за 1-2 мин., с повторением каждые 5 мин до общей дозы 15 мг, через 15 мин после последнего в/в введения (если он хорошо переносится) начать приём внутрь, 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Поддерживающая доза 100 мг 2-3 раза в сут.
Эсмолол. Начальная доза 0, 1 мг/кг/мин. в/в с повышением на 0, 05 мг/кг/мин. через каждые 15 мин., если позволяет уровень АД, до достижения желаемого терапевтического эффекта, или появление симптомов, заставляющих прекратить наращивание дозы 0, 3 мг/кг/мин. При необходимости достижения более быстрого эффекта возможно медленное (за 2-5 мин. ) струйное в/в введение «ударной» дозы 0, 5 мг/кг. Для введения эсмолола необходим дозирующий насос.
Внутривенная инфузия нитроглицерина
Начальная скорость введения - 10 мг/мин. с увеличением на 10 мг/мин. каждые 3-5 минут до появления реакции артериального давления или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 мг/мин, то ступени можно увеличить до 10 мг/мин. и даже 20 мг/мин. Если боль и признаки ишемии миокарда уменьшаются или исчезают, то доза не увеличивается; если не уменьшаются, то доза увеличивается до появления реакции артериального давления. Если АД начинает снижаться, то ступени увеличения дозировки следует уменьшить, а интервалы между ними - увеличить. Особую осторожность следует соблюдать при снижении систолического АД ниже 110 мм рт. ст. или на 25% от исходного при артериальной гипертензии.
|
|
|
Если боль и/или другие признаки ишемии появляются во время инфузии нитроглицерина, то следует увеличить скорость его введения.
Если на протяжении 12 ч боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, следует предпринять попытку уменьшить дозу и начинать переход на непарентеральный препарат.
Антагонисты кальция – дилтиазем, верапамил для лечения больных с противопоказаниями к БАБ и у пациентов с вариантной (вазоспастической) стенокардией.
При боли, возбуждении или застое в легких - морфин в/в.
Если сохраняются ишемия или гемодинамическая нестабильность - внутриаортальная баллонная контрпульсация (при возможности).
Для устранения АГ или дисфункции ЛЖ после ИМ – ИАПФ.
Антитромботические препараты.
Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные)
Нефракционированный гепарин.
Начальная доза НФГ: болюс 60-80 Ед/кг (но не более 5 000 ЕД), затем инфузия 12-18 Ед/кг/ч (но не более 1250 Ед/кг/ч) и определение АЧТВ через 6 ч.
Примечание: (АЧТВ в 1, 5-2 раза выше нормы).
Лабораторные показатели, которые необходимо контролировать в процессе лечения гепаринами: гемоглобин, тромбоциты, гематокрит, АЧТВ, креатинин.
Низкомолекулярные гепарины.
Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч., обычно в течение 2-8 сут. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.
Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч. в течение 5-8 сут.
Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч. в течение 2-8 сут.
Прямые ингибиторы тромбина.
В настоящее время ни один из прямых ингибиторов тромбина не рекомендован к применению при ОКС без подъема ST. Применение гирудина и ему подобных препаратов рекомендуется для лечения больных с тромбоцитопенией, вызванной гепарином.
Лечение геморрагических осложнений, связанных с лечением антитромбинами: кровотечения из ЖКТ, внутричерпные кровоизлияния – антагонисты гепарина (протамина сульфат). Небольшие кровотечения обычно требуют простого прекращения лечения.
|
|
|
Фибринолитическое (тромболитическое) лечение больным с ОКС не рекомендуется.
Коронарная реваскуляризация (при наличии условий).
Коронароангиографию (КАГ) производят для выявления, определения степени выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий и принятия решения о проведении инвазивного вмешательства.
Чрезкожные коронарные вмешательства или коронарное шунтирование выполняются для лечения повторяющейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ.
После имплантации стента больные должны принимать аспирин и в течение месяца тиклопидин или клопидогрель. Комбинация аспирин + клопидогрель лучше переносится и более безопасна.
Стратегия лечения больных с острым коронарным синдромом зависит от возможностей лечебного учреждения (рис. 5-1).
Первичная оценка больного с жалобами на боль в грудной клетке или другими симптомами, позволяющими предположить наличие ишемии миокарда, включает в себя: сбор анамнеза, физикальное обследование с обращением внимания на возможное наличие признаков клапанного порока сердца (аортальный стеноз), гипертрофической кардиомиопатии, сердечной недостаточности и заболевания легких.
Необходимо:
- зарегистрировать электрокардиограмму и начать мониторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца;
- определить маркеры повреждения миокарда; предпочтительны сердечный тропонин Т или сердечный тропонин I;
- общий анализ крови (для выявления анемии).
Рис. 5-1. Тактика лечения больных с острым коронарным синдромом (Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2008).
|
|
|
