 |
Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии.
|
|
|
|
Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии.
Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или " новой" блокадой левой ножки пучка Гиса - восстановление кровотока по окклюзированной артерии (тромболитик, ЧКВ). Примечание: целесообразно только в учреждениях с отвечающим современным требованиям объемов плановых и экстренных процедур.
Больные с подозрением на острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.
Признаки: депрессия сегмента ST/инверсия зубца Т, ложноположительная динамика зубца Т, или " нормальная" ЭКГ при явной клинической картине ОКС:
- аспирин внутрь 250 - 500 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг, 1 раз в сут.;
- гепарин (НФГ или НМГ)
НФГ - первоначально в/в болюсом 60 МЕ кг/ч., (но не более 400 МЕ/ч. ), затем постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч но не более 1000 МЕ/ч.
Эноксипарин – 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни (за 15 мин. до первой п/к инъекции - 30 мг препарата болюсом).
Дальтепарин п/к инъекция 120 МЕ/кг каждые 12 ч., обычно в течении 2-8 суток. Первой п/к инъекции сможет предшествовать в/в струйное введение 30 мг препарата.
При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или внутривенно.
Начальная скорость введения препарата – 10 мкг/мин. (при неэффективности скорость инфузии увеличивается на 10-15 мкг/миню каждые 5-10 мин. до появления реакции АД или изменения симптоматики. Не рекомендуется превышать дозу до 200 мг/день.
Β -блокаторы.
Целесообразно назначать практически всем больным при отсутствии противопоказаний.
Пропранолол. Начальная доза внутривенно 0, 5-1, 0 мг, через час реr os в дозе 40-80 мг каждые 4 ч. (до 360-400 мг/сут. ).
|
|
|
Метопролол. Начальная доза внутривенно 5 мг за 1-2 мин., с повторением каждые 5 мин. до общей дозы 15 мг, через 15 мин. после последнего в/в введения (если он хорошо переносится) начать приём внутрь, 50 мг каждые 6 ч. в течение 48 ч., затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Поддерживающая доза 100 мг 2-3 раза в сут.
Эсмолол. Начальная доза 0, 1 мг/кг/мин. в/в с повышением на 0, 05 мг/кг/мин. через каждые 15 мин., если позволяет уровень АД, до достижения желаемого терапевтического эффекта, или появление симптомов, заставляющих прекратить наращивание дозы 0, 3 мг/кг/мин. При необходимости достижения более быстрого эффекта возможно медленное (за 2-5 мин. ) струйное в/в введение «ударной» дозы 0, 5 мг/кг. Для введения эсмолола необходим дозирующий насос.
Больные с высоким непосредственым риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 ч. ).
К этой категории относятся больные, у которых в период наблюдения (8-12 ч. ) выявлены следующие характеристики повышенного риска:
1. Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST).
2. Повышение содержания тропонинов (I или T) или МВ-КФК в крови. (использование МВ-КФК при невозможности определения тропонинов приводит к недооценке риска у многих больных. )
3. Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности).
4. Серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков).
5. Ранняя постинфарктная стенокардия.
6. Сахарный диабет.
Стратегия лечения:
1. Продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 сут. или подкожного введения НМГ.
2. Добавить клопидогрель (если не назначен ранее) в начальной дозе 300 мг, затем 75 мг/сутки.
3. В/в инфузия антагонистов ГП IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов (тирофибана или эптифибатида).
|
|
|
4. У больных с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, АКШ в анамнезе следует выполнить коронарографию.
При наличии благоприятных условий (расстояние, транспорт, договоренность, предполагаемая длительность транспортировки и т. д. ) возможен перевод в другое учреждение отвечающее соответствующим требованиям для коронароангиографии и инвазивного лечения.
5. Реваскуляризация миокарда.
При невозможности выполнить реваскуляризацию, больных рекомендуется лечить гепарином (низкомолекулярными гепаринами - НМГ) до второй недели заболевания (в сочетании с максимальной антиишемической терапией, аспирином, и при возможности - клопидогрелем). При стабилизации состояния следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении в другом лечебном учреждении.
Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время.
К этой категории относятся больные:
- без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;
- без повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда;
- без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ.
Рекомендации: прием внутрь аспирина, β -блокаторов, при необходимости нитратов или антагонистов кальция. Методы вторичной профилактики будут обсуждены ниже. Если изменения на ЭКГ отсутствуют (до 12 ч. после поступления) и не повышен уровень тропонина при повторном (с интервалом не менее 6 ч. ) анализе крови введение НФГ или НМГ может быть прекращено.
Стресс-тесты (с физической нагрузкой или фармакологического). У больных низкого риска на 3-7 сутки после приступа. Цель проведения теста - подтверждение диагноза коронарной болезни сердца (КБС) и оценка риска развития неблагоприятных событий.
Стандартный нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ может оказаться неинформативным (отсутствие изменений при относительно небольшой нагрузке). У таких больных может оказаться необходимым выполнение стресс-эхокардиографии или нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда (если есть условия).
|
|
|
