 |
Диагностика. Индекс «Wells». Пересмотренный диагностический индекс «Geneva». Необходимый спектр лабораторных и инструментальных методов исследования для больного с подозрением на ТЭЛА.
|
|
|
|
Диагностика.
В настоящее время разработаны и используются диагностические шкалы клинической вероятности ТЭЛА (табл. 2-2, 2-3).
Таблица 2-2
Индекс «Wells»
| Фактор | Баллы |
| Предшествующие факторы | |
| ТЭЛА или глубокий венозный тромбоз ранее | + 1. 5 |
| Недавняя операция или иммобилизация | + 1. 5 |
| Рак | + 1 |
| Симптомы | |
| Кровохарканье | + 1 |
| Клинические признаки | |
| ЧСС> 100/мин | + 1. 5 |
| Клика глубокого венозного тромбоза | + 3 |
| Клиническое суждение | |
| Альтернативный диагноз менее вероятен чем ТЭЛА | + 3 |
| Вероятность | |
| Низкая | 0-1 |
| Промежуточная | 2-6 |
| Высокая | ≥ 7 |
Таблица 2-3
Пересмотренный диагностический индекс «Geneva»
| Фактор | Баллы |
| Предшествующие факторы | |
| Возраст > 65 лет | + 1 |
| ТЭЛА или глубокий венозный тромбоз ранее | + 3 |
| Операция или перелом в течение 1 мес. | + 2 |
| Акивное онкологическое заболевание | + 2 |
| Симптомы | |
| Односторонняя боль в ноге | + 3 |
| Кровохарканье | + 2 |
| Клинические признаки | |
| ЧСС 75-95/мин | + 3 |
| ЧСС ≥ 95/мин | + 5 |
| Болезненность одной ноги или односторонний отек | + 4 |
| Вероятность | |
| Низкая | 0-3 |
| Промежуточная | 4-10 |
| Высокая | ≥ 11 |
Примечание. Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008)
Необходимый спектр лабораторных и инструментальных методов исследования для больного с подозрением на ТЭЛА.
Биохимический анализ крови – увеличение D-димера более 500 мкг/л.
Газовый состав крови – гипоксия и гиперкапния.
Натрийуретический пептид.
Раннее повышение свидетельствует о предшествующих заболеваний сердца с нарушением функции правого или левого желудочка.
ЭКГ:
- поворот электрической оси сердца вправо (синдром Мак-Джина—Уайта - глубокий зубец S в I стандартном отведении, патологический зубец Q в III отведении – синдром S1-Q3);
|
|
|
- смещение переходной зоны влево;
- перегрузка правого предсердия;
- неполная или полная блокада правой ветви пучка Гиса;
ЭхоКГ: дилатация правого желудочка, гипокинез стенки правого желудочка, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка, признаки легочной гипертензии.
Ангиопульмонография (АПГ)- " золотой стандарт" в диагностике ТЭЛА: визуализация тромбов на уровне субсегментарной артерии, периферические нарушения перфузии. Признаки ТЭЛА - дефект наполнения в просвете сосуда (дефект наполнения может иметь цилиндрическую форму и значительный диаметр).
" Ампутация" сосуда, т. е. " обрыв" его контрастирования, дистальнее окклюзии определяется аваскулярная зона. Косвенные ангиографические симптомы ТЭЛА: расширение главных легочных артерий, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого или подрезанного дерева), деформация легочного рисунка, отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.
Перфузионная сцинтиграфия легких: характерные треугольные участки снижения перфузии легких.
УЗИ периферических вен: неспадение вены при надавливании на нее датчиком.
Рентгенологические признаки ТЭЛА:
- высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения;
- дисковидные ателектазы;
- полнокровие одного из корней легких;
- обеднение легочного рисунка над ишемизированной зоной легкого;
- периферическая треугольная тень воспаления или плевральный выпот.
Спиральная компьютерная томография – выявление тромбов на уровне субсегментарных ветвей легочной артерии.
Магнитнорезонансная ангиография (при непереносимости йода).
Ультразвуковая допплерография: ТГВ, наличие флотирующих эмбологенных тромбов.
|
|
|
Диагностический алгоритм ТЭЛА согласно ESC (2008): клиническая картина ТЭЛА, ЭхоКГ у постели больного, определния D- димера и КТ.
Лечение ТЭЛА.
Госпитализация в отделение интенсивной терапии или в БИТ (блок интенсивной терапии).
Основные задачи терапии при остром эпизоде ТЭЛА – устранение угрожающих жизни нарушений гемодинамики и предотвращение возможных рецидивов ТЭЛА.
Антикоагулянтная терапия.
Гепарин - стандарт лечения гемодинамически стабильной ТЭЛА: болюсное введение в дозе 80 ЕД/кг, затем постоянная внутривенная инфузия в дозе 18 ЕД/кг в час (титруя дозу таким образом, чтобы АЧТВ удлинилось в 1, 5-2, 5 раза).
Рекомендуемые дозы низкомолекулярных гепаринов для лечения ТЭЛА:
- эноксапарин натрия — 1 мг/кг два раза в сутки или 1, 5 мг/кг один раз в сутки;
- надропарин кальция — 86 МЕ/кг два раза в сутки;
- далтепарин натрия — 200 МЕ/кг один раз в сутки;
- тинзапарин 175 Ед/кг один раз в сутки.
Пентасахариды (при наличии).
Селективные ингибиторы фактора Ха – фондапаринукс – п/к 1 раз в зависимости от массы тела пациента: 5 мг (< 50 кг), 7, 5 мг (50-100 кг), 10 мг (> 100 кг). Противопоказания: клиренс креатинина < 20 мл/мин.;
- идрапаринукс натрия (на стадии клинических исследований).
Прямые ингибиторы тромбина (ксимелгатран и аргатробан) находятся в стадии клинических исследований. Их преимущества – пероральная форма и отсутствие необходимости контроля системы коагуляции, однако недостатком является высокая гепатотоксичность.
Тромболизис - признанный метод лечения массивной ТЭЛА с наличием правожелудочковой недостаточности или значимой гипоксемии. При ТЭЛА артерий среднего и мелкого калибра не используется.
Алтеплаза - 100 мг (10 мг болюсом, затем 90 мг в течение 2 ч. ). Ускоренная схема 0, 6 мг/кг на протяжении 15 мин. (максимальная доза 50 мг).
Стрептокиназа - 250 тыс. МЕ в течение 30 мин, затем по 100 тыс. МЕ в час на протяжении 12-24 ч. (обычная схема). Ускоренная схема – 1, 5 млн МЕ на протяжении 2 часов.
Урокиназа – нагрузочная доза 4400 МЕ/кг (10 мин. ), далее 4400 МЕ/кг на протяжении 12-24 ч. Ускоренная схема – 3 млн. МЕ – 2 часа.
Контроль эффективности тромболизиса – эхокардиография (улучшение функции правого желудочка и снижение давления в легочной артерии). При отсутствии эффекта - вопрос о хирургическом лечении. Если эффект достигнут, то после контроля АЧТВ (этот показатель не должен более, чем в 2 раза превышать нормальные значения) необходимо начинать внутривенную инфузию гепарина.
|
|
|
Противопоказания к тромболитической терапии:
- недавние (до 3 недель) оперативные вмешательства, серьезная травма или перенесенный инсульт;
- заболевания с высоким риском кровотечения;
- непереносимость тромболитических препаратов;
- беременность.
|
|
|
