 |
Глава 3. Легочное кровотечение.
|
|
|
|
Глава 3. Легочное кровотечение.
Легочное кровотечение – выделение крови в просвет бронхов с последующим ее откашливанием. В клинической практике под легочным кровотечением понимают выделение значительного количества крови (более 50 мл в сутки).
В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения: малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл).
Легочные кровотечения могут быть разделены на первичные и вторичные.
Первичные кровотечения - фактически кровотечения только из дыхательных путей, причинами которых являются легочная гипертензия, поражение собственно легочной ткани.
Вторичные кровотечения - это кровотечения, возникающие при нарушении системы коагуляции, что наблюдается при геморрагических диатезах, передозировке антикоагулянтной терапии.
Клиническая картина.
В начале истинного кровотечения появляется ощущение першения в горле, иногда – чувство сдавливания и боль за грудиной, затем – кашель с клокотанием в горле и легкое удушье, выделение пенистой, обычно алой крови через носоглотку, с легкими кашлевыми толчками, иногда непрерывной струей.
Больные рефлекторно уменьшают дыхательные движения той половины грудной клетки, где находится источник кровотечения.
При аускультации – крепитация или мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах легких на стороне кровотечения.
Возможности первой помощи ограничены. Необходима срочная госпитализация в специализированное отделение.
Лечебные мероприятия должны быть направлены на предупреждение обтурации бронхов сгустками крови, при нарушении дыхания – восстановление проходимости дыхательных путей. Больному придают сидячее или полусидячее положение с наклоном в сторону легкого, из которого предполагается кровотечение (в таком положении снижается опасность аспирации крови в противоположное легкое).
|
|
|
При всех легочных кровотечениях: внутривенно капельно - ингибитор фибринолиза – 5% раствор аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе натрия хлорида – до 200 мл.
Лечебная тактика в специализированном хирургическом отделениии.
Эндоскопический метод остановки легочного кровотечения -бронхоскопия с прямым воздействием на источник кровотечения (диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция) или с окклюзией бронха, в который поступает кровь.
Рентгеноэндоваскулярная окклюзия кровоточащего сосуда.
Хирургические методы: резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения.
Глава 4. Острый респираторный дистресс - синдром.
В соответствиисзаседанием Американо-Европейской согласительной конференции (АЕСК) (1992) по острому респираторному дистресс-синдрому (acute respiratory distress syndrome), предложено выделять две формы данного заболевания:
1) острое повреждение легких (ОПЛ) (acute lung injury), которое включает в себя как начальный, более легкий этап заболевания, так и наиболее тяжелые формы;
2) собственно ОРДС, являющийся наиболее тяжелым заболеванием.
ОПЛ/ОРДС -воспалительный синдром, связанный с повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны и ассоциированный с комплексом клинических, рентгенологических и физиологических нарушений, которые не могут быть объяснены наличием левопредсердной или легочной капиллярной гипертензии (но могут с ней сосуществовать) (АЕСК, 1992).
Рекомендованные критерии ОПЛ и ОРДС представлены таблице 4-1.
Таблица 4-1
Рекомендованные критерии ОПЛ и ОРДС
| Форма | Течение | Оксигенация | Ренгенография грудной клетки | Заклинивающее давление в легочной артерии |
| ОПЛ | Острое начало | PaO2/FiO2< 300 мм рт. ст. (независимо от уровня РЕЕР) | Двусторонние легочные инфильтраты на фронтальном рентгеновском снимке | < 18 мм рт. ст. или отсутствие клинических признаков левопредсердной гипертензии |
| ОРДС | Острое начало | PaO2/FiO2< 200 мм рт. ст. (независимо от уровня РЕЕР) | Двусторонние легочные инфильтраты на фронтальном рентгеновском снимке | < 18 мм рт. ст. или отсутствие клинических признаков левопредсердной гипертензии |
Примечание. PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови,
FiO2 – фракция кислорода во вдыхаемой смеси, РЕЕР – положительное давление в дыхательных путях в фазу выдоха (Соnsilium medicum – 2005 – Т. 7., №4).
|
|
|
ОПЛ и ОРДС имеют острое начало, могут длиться несколько дней, а иногда и недель, связаны с одним или несколькими факторами риска и характеризуются артериальной гипоксемией, резистентной к оксигенотерапии, и диффузными рентгенологическими инфильтратами.
Причины ОРДС.
ОРДС может быть следствием как “прямого”, так и “непрямого” повреждения легких. “Непрямой” механизм ОПЛ/ОРДС связан с внелегочными заболеваниями, при которых повреждение легких является результатом системной воспалительной реакции организма, т. е. ассоциировано с повреждающими эффектами цитокинов и других биохимических и клеточных медиаторов.
Прямое повреждение легких:
- аспирация желудочного содержимого;
- тяжелая торакальная травма-контузия легких;
- диффузная легочная инфекция: бактериальная, вирусная, Pneumocystis carinii;
- ингаляция токсичных газов;
- утопление.
Непрямое повреждение легких:
- тяжелый сепсис;
- тяжелая неторакальная травма, множественные переломы длинных костей;
- гиповолемический шок;
- массивная гемотрансфузия;
- острый панкреатит;
- передозировка наркотиков;
- реперфузионное повреждение, после трансплантации легких, после аорто-коронарного шунтирования.
|
|
|
