Случай из практики: коагулопатия при сопутствующем заболевании печени

Случай из практики: коагулопатия при сопутствующем заболевании печени

Больной 52 лет, длительно употребляющий алко­голь, поступил для операции спленоренального шун­тирования после трех эпизодов массивного кровоте­чения из варикозно расширенных вен пищевода. Коа-гулограмма: протромбиновое время 17 с (контроль 12 с), частичное тромбопластиновое время 43 с (кон­троль 27 с), уровень тромбоцитов 75 000/мкл.

Какие факторы могут быть причиной повышенной кровоточивости в интра-и послеоперационном периоде?

Гемостаз после травмы или операции зависит от трех процессов: 1) сосудистый спазм; 2) образова­ние тромбоцитарной пробки (первичный гемостаз) и 3) свертывание крови (вторичный гемостаз). Пер­вые два процесса реализуются почти немедленно (секунды), тогда как последний действует несколь­ко отсроченно (минуты). Врожденные или приоб­ретенные нарушения гемостаза (синоним: геморра­гические диатезы) приводят к повышению крово­точивости и увеличению интраоперационной кровопотери.

Опишите механизмы первичного гемостаза

При повреждении кровеносных сосудов возни­кает локальный спазм, обусловленный высвобож­дением из тромбоцитов гуморальных факторов, а также развитием местных миогенных рефлексов. Помимо того, в сосудах среднего диаметра спазм может быть опосредован симпатической нервной системой. Когда циркулирующие тромбоциты вступают в контакт с поврежденным эндотелием, то в них происходит ряд изменений, приводящих к об­разованию тромбоцитарной пробки. Если повреж­дение стенки сосуда невелико, то тромбоцитарной пробки может оказаться достаточно для полной ос­тановки кровотечения. Напротив, при большом де­фекте сосудистой стенки для остановки кровотече­ния помимо тромбоцитарной пробки необходимо участие свертывающей системы крови.

Образование тромбоцитарной пробки происходит в три этапа: 1) адгезия (приклеивание тромбо­цитов к субэндотелиальному коллагену; 2) высвобождение гуморальных факторов из тромбоцитар-ных гранул; 3) агрегация (склеивание тромбоцитов между собой). Посредством специфических глико-протеиновых мембранных рецепторов циркули­рующие тромбоциты приклеиваются к субэндоте-лиальному коллагену в поврежденном сосуде. Взаимодействие тромбоцитов с эндотелием стаби­лизируется циркулирующим в крови белком, нося­щим название фактора фон Виллебранда (ФфВ). Фактор фон Виллебранда образует дополнитель­ные мостики между субэндотелиальным коллаге­ном и тромбоцитами при участии гликопротеина GPIb. Коллаген (а также адреналин и тромбин) ак­тивирует мембраносвязанные тромбоцитарные фосфолипазы А и С, что приводит к образованию тромбоксана A₂ (TXA₂) и дегрануляции тромбоци­тов, соответственно. Тромбоксан A₂ является мощ­ным вазоконстриктором, потенциирующим агрега­цию тромбоцитов. В тромбоцитарных гранулах со­держится большое количество веществ, включая аденозиндифосфат (АДФ), тромбоксан A₂, фактор V, ФфВ, фибриноген и фибронектин. Высвобожда­ясь, эти факторы привлекают дополнительные тромбоциты и активируют их. АДФ модифицирует гликопротеин тромбоцитарной мембраны (IIb/IIIa), что облегчает связывание фибриногена с активированными тромбоцитами.

Опишите механизмы свертывания крови

Свертывание крови (синоним: вторичный гемо­стаз) приводит к образованию сгустка фибрина, ко­торый связывается с тромбоцитарной пробкой и укрепляет ее. Существует два механизма (пути) об­разования фибрина, оба состоят в активации раство­ренных в плазме белков-предшественников факто­ров свертывания (табл. 34-3). Независимо от меха­низма, процесс свертывания в конечном счете за­вершается превращением фибриногена в фибрин. Внешний механизм свертывания запускается вы­свобождением из мембран поврежденных клеток тканевого липопротеина (тромбопластина). Пред­ставляется, что именно внешний механизм играет ведущую роль в свертывании крови у человека. Внутренний механизм свертывания (рис. 34-5) за­пускается при взаимодействии субэндотелиального коллагена с циркулирующим фактором Хагемана (XII), высокомолекулярным кининогеном (ВМКГ) и прекалликреином (ПК). Последние два вещества участвуют также в образовании брадикинина.

Тромбин играет ключевую роль в процессе свер­тывания, поскольку он не только активирует тром­боциты (см. выше), но также ускоряет превращение факторов V, VIII и XIII из неактивной формы в ак­тивную. В свою очередь, активированные тромбоциты значительно ускоряют превращение протромбина в тромбин. Тромбин превращает фиб­риноген в растворимые фибрин-мономеры, кото­рые полимеризуются на поверхности тромбоцитар­ной пробки. Для образования плотного, нераство­римого фибринового сгустка необходимо перекрестное связывание полимеров фибрина с по­мощью фактора XIII. Наконец, происходит ретрак­ция сгустка (требующая участия тромбоцитов), в результате чего из него удаляется жидкость, что позволяет полностью закрыть дефект сосуда.

ТАБЛИЦА34-3. Факторы свертывания