Историческая справка

Если еще раз внимательно перечитать поэзию Гомера, Шекспира, Гете, то можно увидеть описания различных проявлений посттравматических расстройств. Очень часто к данной теме обращаются и современные писатели и сценаристы. Например, Томас Харрис в своих произведениях “Молчание ягнят” и “Красный дракон” исследует последствия детских психотравм на последующие изменения психики людей, эту же идею исследуют такие популярные фильмы, как “Прирожденные убийцы” и “Принц приливов”. Такие фильмы, как “Взвод” и “Апокалипсис” показывают воздействие боевой психической травмы на военнослужащих во время и после Вьетнамской войны.

Впервые научное описание расстройств со стороны здоровья у участников военных действий появляется во время Гражданской войны в США в 1863 году. Американские врачи исследовали 300 военнослужащих, обратившихся к ним за помощью (McLean W. С. 1867, Da Costa J. М. 1871), и выявленный комплекс нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у воюющих получил название “синдром Да Косты” или “Раздраженное сердце”. Исследователи, тогда рассматривали весь спектр нарушений со стороны здоровья у участников сражений. И разделили всю патологию на соматическую и психологическую. В группу соматических нарушений были включены самые различные нозологии, от диареи до нарушений со стороны сердечной деятельности. Но изменения со стороны вегетативной нервной системы у участников военных действий были известны британским военным врачам еще в Крымскую компанию и во время походов в Индию.

Во время первой мировой войны комплекс характерных изменений, опять же в основном со стороны сердечно-сосудистой системы, и был назван “солдатским сердцем” или “синдромом усилия” (Lewis Т. 1919), еще одно название — “шок от снарядов”, так как было сделано предположение, что причиной расстройств являются взрывы снарядов. Во время второй мировой войны обратили внимание на характерный синдром, возникающий у бывших узников концентрационных лагерей. Последствия, связанные с пережитыми ими испытаниями, например, такими, как экзекуции, пытки, голодание, описывались учеными разных стран. Изменения, произошедшие у людей, были названы синдромом концентрационного лагеря (синдром Траутмана, синдром лагерей уничтожения), который проявлялся инсомнией, хронической усталостью, раздражительностью, беспокойством, тревогой и депрессией. Bensheim (1960) описывает в качестве хронических последствий страх и паранойю. Mattusek (1975) обращает внимание на развившееся у бывших узников тотальное недоверие к окружающим. Klein (1974), Arthur (1982) описывают у таких лиц депрессию и тревогу, сочетающихся с разнообразными соматическими симптомами. Перечисленные изменения способствуют развитию особого стиля поведения, названного Сhоdоff (1975) пассивным, фаталическим личностным стилем, который характеризуется постоянным присутствием чувства безнадежности, недоверие и враждебность.

А где описания последствий сталинских лагерей? Сколько наших граждан прошло через них? Ведь как-то это отложилось на здоровье большинства? Мой дедушка, ныне покойный, участник первой мировой войны, был последним русским офицером, покинувших крепость Брест-Литовск. Прикрывал отход арьергарда русских войск и за это был награжден кортиком “За храбрость”. Провел в сталинских лагерях более 15 лет и был выпущен на свободу в связи с известными изменениями в политике. До самой своей смерти в возрасте 83 лет, он держал в ящике письменного стола пакет с черными сухарями (“На всякий случай”), а в кармане пальто пакетик с нюхательным табаком (“Если урки, с кем сидел, узнают меня на улице, я уже старый и не отобьюсь, так хоть глаза им запорошу”). Как так получилось, что боевой офицер сохранил в сердце на всю оставшуюся жизнь страх пережитых голода и беспредела уголовников?

Американский психиатр Р. Лифтон (1967) изучал выживших в Хиросиме. Он описал своеобразную ауру смерти, которая окутывала жертв. Смерть стала постоянным “товарищем” этих людей. Сначала пришла смерть для их близких и соседей, затем умерла земля, цветы, деревья. Вода отравлена. Смерть продолжала преследовать жертвы, в результате воздействия радиации, появились заболевания и врожденные дефекты у последующих поколений. Р. Лифтон обнаружил, что выжившие всю жизнь идентифицировали себя с умершими (форма вины выжившего), чтобы сохранить связь с погибшими и таким образом почтить их память.

По данным В. Менингера, в лечебные учреждения армии США во время второй мировой войны (с 1 января 1942 г. по 30 июня 1945 г. ) поступило около 1 млн. лиц с нервно-психическими заболеваниями, в том числе 64 % с психоневрозами и 7 % с психозами. В соответствии с данными С. Бейкера, почти половина демобилизованных по состоянию здоровья из армии США военнослужащих во время второй мировой войны страдала нервно-психическими заболеваниями, в том числе 70% психоневрозами. Одно из первых систематизированных исследований было проведено в 1941 г. Кардинером А., который назвал изменения, вызванные военным стрессом, хроническим военным неврозом. Он считал, что военный невроз имеет физиологические и психологические причины. Практически полностью описал весь комплекс симптомов:

1. Возбудимость и раздражительность;

2. Безудержный тип реагирования на внезапные раздражители;

3. Фиксация на обстоятельствах травмировавшего события;

4. Уход от реальности;

5. Предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям.

Интерес к проблеме последствий боевой психической травмы усилился в середине 70-х годов, когда американское общество столкнулось с дезадаптивным поведением ветеранов Вьетнамской войны. Было отмечено, что у 25 % участников боевых действий и не имеющих увечья, впоследствии развились различные психические и психологические нарушения. Среди раненных и покалеченных ПТСР развилось у 42 %. По имеющимся в настоящее время данным, от 54 до 108 тысяч ветеранов в различное время покончили с собой, а от 35 до 45 тысяч ведут замкнутый образ жизни, почти не общаясь с внешним миром. С 70-80 годов количество публикаций о различных проявлениях последствий психической травмы растет как снежный ком, благодаря государственной программе исследований посттравматических расстройств в США.

В СССР так же занимались изучением данного вопроса во время и после окончания Отечественной войны (Гиляровский В. А., Краснушкин Е. К., Гуревич М. О. ), и в итоге сделали вывод, что боевая психическая травма не дает новых, неизвестных в мирное время, психических изменений, а лишь в некоторой степени лишь их видоизменяет. Только Гиляровский В. А. подчеркнул исключительную сложность дифференцированной картины психогенных нарушений, возникающих вследствие воздействия психотравмирующей ситуации. Подход к проблеме последствий психической травмы оставался, да и сейчас в основном сохраняется (несмотря на МКБ-10), с точки зрения классической традиционной советской психиатрии. “К чертам, типичным для советской психиатрии, относилась постоянная тенденция лимитировать концепцию психогенных психических расстройств. Эти заболевания рассматривались очень ограниченно и диагностировались в рамках так называемых реактивных психозов. Роль психологических (даже в качестве патопластических) факторов в развитии психических нарушений практически не конкретизировалась” (Ц. П. Короленко, 1999). Практический интерес к данной проблеме начал оживать во время и после войны в Афганистане. Например, так выглядит статистическое исследование ветеранов Афганистана: у 109 из 195 обследованных ветеранов, наблюдаются случаи проявления невротических реакций и неврозов, что составляет 81, 3 %. Основными клиническими проявлениями которых являются: неврастения — 26, 86%, истерия — 17, 91 %, депрессия — 21, 6 %, невроз навязчивых состояний — 14, 9 %, алкоголизм — 16, 4 %, циркуляторная шизофрения — 2, 63 %  По данным А. Г. Маклакова, на основании анализа шкал теста СМИЛ у участников миротворческих операций, наблюдалось следующая картина: астено-невротические нарушения у 20 %, депрессия у 27 %, истероидные проявления у 7 %, психопатические черты у 48 %, психастения у 28 %, паранойяльные и шизоидные черты у 24 % обследованных. В целом 53 % обследованных; военнослужащих подразделений миротворческих подразделений имели по данным теста превышения показателей от общепринятой нормы. Такое описание проблемы сделало невозможным, на тот момент, какую-либо дискуссию с западными исследователями. Как бы говорили на разных профессиональных языках. На Западе и в Соединенных штатах Америки ученые с самого начала основное внимание уделяли психологическим изменениям, причинам и терапии.

Первые публикации на эту тему появляются в России с конца 80-х (Цыганков Б. Д., 1992). Диагноз “Посттравматическое стрессовое расстройство” окончательно оформился к 1987 г. и вошел в третье исправленное издание Американской психиатрической Ассоциации “Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям” (Diagnostical and Statistical Manual оf Mental Disorders, DSM-3-R). Сами критерии описаны ниже в разделе клинические проявления. В 1989 — 90 г. г. была предпринята попытка эмпирической и статистической проверки критериев на валидность. В результате опроса 448 экспертов (психиатры и психологи из основных центров Ассоциации помощи ветеранам) были получены данные, позволяющие сопоставить диагностическую значимость стандартных критериев и тех дополнительных симптомов, которые также использовались в качестве критериев ПТСР клиницистами и психологами. В целом критерии DSM-3-R получили высокие оценки. Из 25 дополнительных используемых критериев, предлагавшихся для оценки, наиболее значимыми в диагностике были названы критерии, непосредственно связанные с характером травмирующего события. В тоже время, симптомы, вошедшие в критерии В и Г — “избегание” и “повышенная возбудимость” (кроме симптома увеличения физиологической реактивности на стимулы, связанные с травмирующими ситуациями) были признаны гораздо менее значимыми. Показатель “физиологическая реактивность” получил у специалистов высокую рейтинговую оценку — более 66% экспертов присвоили ему высший бал, что соответствует 6 месту в классификации критериев. Самым важным критерием явился сам факт наличия психотравмирующей ситуации (93 % экспертов). Второй по значимости критерий — постоянное возвращение к переживаниям, связанными с обстоятельствами травмы (78 % экспертов). На третьем месте, сновидения и ночные кошмары на ту же тему (77 % экспертов), далее навязчивые воспоминания (75 %) и возвращение к травмирующей ситуации (73 %). Из симптомов, которые были включены в дополнительный список, особенно высоко были оценены важность наличия у пациента чувства вины за то, что остался живым (8 место, 50 %), или за действия, которые ему пришлось совершить (9 место, 48 %), а также аффективное поведение во время клинической беседы (15 место, 31 %). Наименее важными были признаны симптомы психогенной амнезии (23 место, 15 %), отстраненности (24 место, 14 %), нарушение сна (28 место, 9 %), снижение интереса к различным сферам деятельности (29 место, 9 %), сокращение жизненной перспективы (30 место, 9 %), раздражительность и вспыльчивость (32 место, 7 %), и последнее место эксперты отвели симптому повышенной рассеянности и нарушение концентрации внимания (4 %).

Существует Международное общество изучения травматического стресса — The International society for traumatic stress studies (ISTSS), штаб квартира находится в США, Нортбрук, штат Иллинойс, а также филиалы в Австралии — Мельбурн, во Франции— Париж, Англии — Лондон. Это общество ежегодно проводит мировой конгресс с участием ведущих специалистов в данной области и издает затем сборники материалов. Издается и журнал, который распространяется только членам этого общества. Российские специалисты с недавнего времени также принимают участие в этих конгрессах.

ГЛАВА 2