 |
Нарушение газообмена. 1.4 Классификация. Особенности кодирования по МКБ. 1.5 Клиническая картина
|
|
|
|
Нарушение газообмена
Гиперсекреция слизи. Гиперсекрецию слизи стимулируют различные медиаторы и протеиназы.
Легочная гипертензия: Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).
1. 4 Классификация
Особенности кодирования по МКБ
Хроническая обструктивная болезнь легких(J44):
· J44. 0 – ХОБЛ с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
· J44. 1 – ХОБЛ с обострением неуточненная
· J44. 8 –Другая уточненная ХОБЛ
· Хронический бронхит: астматический (обструктивный) без дополнительных уточнений (БДУ), эмфизематозный БДУ, обструктивный БДУ
· J44. 9 – ХОБЛ неуточненная
· ХОБЛ БДУ.
По преобладающему синдрому:
- Эмфизематозный тип
- Бронхитический тип
- Смешанный тип
Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основана на постбронходилатационном ОФВ1) у пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ < 0, 70 (GOLD - 2011)
| GOLD 1 | Легкая | ОФВ1 ≥ 80% от должного |
| GOLD 2 | Средней тяжести | 50% ≤ ОФВ1< 80% от должного |
| GOLD 3 | Тяжелая | 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного |
| GOLD 4 | Крайне тяжелая | ОФВ1< 30% от должного |
| Группа пациентов | Характеристика | Спирометрическая Классификация | Число обострений за 1 год | Шкала mMRC | CAT – тест |
| A | Низкий риск обострения Симптомы не выражены | GOLD 1-2 | ≤ 1 | 0-1 | < 10 |
| В | Низкий риск обострения. Симптомы выражены | GOLD 1-2 | ≤ 1 | ³ 2 | ≥ 10 |
| C | Высокий риск обострения Симптомы не выражены | GOLD 3-4 | ³ 2 | 0-1 | < 10 |
| D | Высокий риск обострения Симптомы выражены | GOLD 3-4 | ³ 2 | ³ 2 | ≥ 10 |
Классификация тяжести обострений ХОБЛ:
|
|
|
| Степень тяжести | Уровень оказания медицинской помощи |
| Лёгкая | Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое может быть осуществлено собственными силами пациента |
| Средняя | Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии (назначение антибиотиков и/или системных глюко-кортикостероидов), которое требует консультации пациента врачом. |
| Тяжёлая | Пациент/врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния пациента, требуется госпитализация пациента. Показания к госпитализации (см. Приложение 8) |
Клиническая классификация ХОБЛ по степени тяжести (применяется в случае невозможности динамического контроля за состоянием ОФВ1/ФЖЕЛ, когда стадия заболевания может приблизительно определяться на основании анализа клинических симптомов).
Стадия I. Легкое течение ХОБЛ: больной может не замечать, что у него нарушена функция легких; обычно (но не всегда) отмечаются хронический кашель и продукция мокроты.
Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии больные обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Наблюдается усиление симптомов с одышкой, возникающей при физической нагрузке. Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения. Необходимо изменение терапии и консультация врача.
Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ: характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока, нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов. Необходима госпитализация пациента.
Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии качество жизни больных заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характерна крайне тяжелая бронхиальная обструкция при наличии дыхательной недостаточности. Как правило, парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2) менее 8, 0 кРа (60 мм Hg) в сочетании (или без) с ростом РаСО2 более 6, 7 кРа (50 мм Hg). Возможно развитие легочного сердца.
|
|
|
На основе результатов опроса пациентов по шкалам CAT и mMRC(шкала САТ рекомендуется как комплексная оценка симптоматики и является предпочтительной, но при отсутствии результата тестирования по САТ шкала mMRC позволяет учесть степень выраженности одышки) и по данным о частоте обострений заболевания в течение года (Шкала CAT и mMRC – смотреть Приложение 1 и 2).
1. 5 Клиническая картина
Основные симптомы ХОБЛ: хронический кашель, выделение мокроты и/или одышку.
Выраженность основных симптомов зависит от степени тяжести заболевания и фазы течения - стабильное или обострение.
Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить при длительном динамическом наблюдении за больным (6-12 мес), а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев.
Обострение характеризуется ухудшением состояния больного, проявляющимся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами, возникающими внезапно или постепенно и длящимися не менее 5 дней.
Кашель является наиболее ранним симптомом, проявляющимся к 40-50 годам жизни. Он отмечается ежедневно или носит характер перемежающегося (чаще наблюдается днем, редко ночью).
Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко > 50 мл в сутки), имеет слизистый характер. Появление гнойной мокроты и увеличение ее количества - признаки обострения заболевания. Появление крови в мокроте дает основание заподозрить иную причину кашля (рак легких, туберкулез или бронхоэктазы), хотя прожилки крови в мокроте могут появляться у больного ХОБЛ как результат упорного надсадного кашля.
Хронический кашель и избыточная продукция мокроты в большинстве случаев задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.
Одышка:
ü Экспираторная или смешанного характера
ü Нарастает постепенно
ü Вначале появляется только при большой физической нагрузке, в дальнейшем прогрессирует, а в далеко зашедших стадиях может сохраняться и в покое.
|
|
|
Одышку пациенты описывают по-разному: " нарастание усилий при дыхании", " тяжесть", " воздушное голодание", " затрудненное дыхание". Одышка при ХОБЛ характеризуется прогрессированием, постоянством, усилением при физической нагрузке и при респираторных инфекциях.
Утренняя головная боль, сонливость днем и бессонница ночью вследствие гипоксии и гиперкапнии, развивающихся на поздних стадиях заболевания.
Осмотр пациента:
Кожные покровы у лиц без дыхательной недостаточности могут иметь обычную бледно-розовую окраску. Цианоз кожи (теплый, диффузный, центральный) говорит о гипоксемии вследствие дыхательной недостаточности. Акроцианоз (холодный, периферический) является признаком недостаточности кровообращения.
Вынужденное положение пациента (с упором на руки для фиксации плечевого пояса) говорит о далеко зашедшей стадии заболевания, дыхательной недостаточности.
При осмотре грудной клетки:
· Форма грудной клетки - эмфизематозная (бочкообразная)
· Над- и подключичные ямки сглажены или выбухают
· Межреберные промежутки широкие
· Лопатки неплотно прилегают к поверхности грудной клетки
· Переднезадний размер грудной клетки - увеличен
· Частоты дыхательных движений (> 20/мин)
· Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки
· Выявление участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц
· Парадоксальное втягивание нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера).
Пальпация грудной клетки: При пальпации грудная клетка - ригидна.
Голосовое дрожание над легкими - равномерно ослаблено.
Перкуссия грудной клетки:
При сравнительной перкуссии отмечается коробочный звук или легочный звук с коробочным оттенком.
При топографической перкуссии выявляется, что верхние границы легких смещены вверх, нижние — вниз на 1–2 межреберья относительно нормы, поля Кренига расширены. Подвижность нижнего легочного края при дыхании значительно снижена.
|
|
|
