 |
Обострение ХОБЛ. Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях. Лечение обострения ХОБЛ в стационарных условиях. Оперативное лечение.
|
|
|
|
Обострение ХОБЛ
Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях.
1. При легком обострении показано увеличение дозы и/или кратности приема бронхолитических препаратов:
2. Добавляются антихолинергические препараты (если не применялись ранее). Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические препараты + β 2-агонисты короткого действия).
3. Теофилин - при невозможности применения ингаляционных форм
препаратов или недостаточно их эффективности.
4. Амоксициллин или макролиды (азитромицин, кларитромицин) - при бактериальной природе обострения ХОБЛ.
При среднетяжелом обострении наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в течение не менее 10 дней.
Параллельно с бронхолитической терапией назначают системные ГКС в суточной дозе 0, 5 мг/кг/сут., но не менее 30 мг преднизолона в день или
другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой.
Лечение обострения ХОБЛ в стационарных условиях.
1. Оценка тяжести состояния, рентгенография органов дыхания, газового состава крови.
2. Оксигенотерапия 2-5 л/мин, не менее 15 ч. /сут. и/или неинвазивная вентиляция лёгких с контролем газового состава крови через 30 минут.
3. Бронхолитическая терапия:
-повышение дозировки и кратности приема; растворы ипратропия бромида - 0, 5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола (2, 5-5, 0 мг) или фенотерола - 0, 5-1, 0 мг (0, 5-1, 0 мл: 10-20 капель) - " по требованию" или
|
|
|
-фиксированная комбинация фенотерола и антихолинергического средства - 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом - " по требованию".
-внутривенное введение метилксантинов (при неэффективности): эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут. в/в со скоростью введения 0, 5 мг/кг/ч. под контролем ЭКГ.
4. Системные кортикостероиды внутривенно или перорально. Внутрь 0, 5 мг/кг/сут. (40 мг/сут. преднизолона или другого СКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сутки. ИГКС (беклометазон 1000-1500 мкг/сут. или будесонида 800-1200 мкг/сут.
5. Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно):
5. 1 Простое (неосложненное) обострение: препарат выбора (один из нижеперечисленных) внутрь (7-14 суток):
- амоксицилин (0, 5-1, 0 г) 3 р. /сут..
Альтернативные препараты (один из перечисленных) внутрь:
- азитромицин (500 мг) 1 р. /сут. по схеме;
- амоксициллин /клавуланат (625) мг 3 р. /сут. или (1000 мг) 2 р. /сут.;
- левофлоксацин (500 мг) 1 р. /сут.;
5. 2 Осложненное обострение: препарат выбора и альтернативные препараты (один из нижеперечисленных) в/в:
- амоксициллин/клавуланат 1200 мг 3 р. /сут.;
- моксифлоксацин (400 мг) 1 р. /сут..
При подозрении на наличие Ps. aeruginosa в течение 10-14 суток:
- ципрофлоксацин (500 мг) 3 р. /сут. или
- цефтазидим (2, 0 г) 3 р. сут.
После в/в антибактериальной терапии назначается внутрь в течение 10-14 суток один из следующих препаратов:
- амоксициллин/клавуланат (625 мг) 3 р. /сут.;
- ципрофлоксацин (400 мг) 2-3 р. /сут.
Оперативное лечение.
Пациентам с преимущественно верхнедолевой эмфиземой легких и низкой переносимостью физической нагрузки может быть проведена операция по уменьшению объема легких. Удаляется часть легкого, что приводит к улучшению работы дыхательных мышц и уменьшению неэффективно вентилируемых участков.
Трансплантация легких (или, по показаниям, комплекса сердце–легкие) может улучшить качество жизни пациентов с очень тяжелой ХОБЛ. Пациенты с ОФВ1 ниже 25% от должного, РаО2< 55 мм рт. ст., РаСО2> 50 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) и легочной гипертензией могут рассматриваться как возможные кандидаты для трансплантации.
|
|
|
1. 10 Принципы профилактики.
1. Отказ от курения.
2. Очищение загрязненного воздуха на рабочем месте и в домашних условиях.
3. Использование средств защиты органов дыхания при работе в пыльных, загрязненных помещениях;
4. Занятие лечебной физкультурой
5. Обучение пациентов: включает разъяснение пациенту вреда курения, вдыхание вредных веществ, описание проявление симптомов, описание оказания самопомощи.
6. Регулярная (в идеале – ежедневная) влажная уборка;
7. Поддержание нормальной влажности воздуха.
8. Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции.
1. 11 Организационные принципы современной системы реабилитации пациентов с ХОБЛ в России.
Эффекты легочной реабилитации включают:
- Улучшение переносимости физической нагрузки;
- Уменьшение ощущения одышки;
- Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем;
- Уменьшение количества и длительности госпитализаций;
- Уменьшение уровня тревоги и депрессии, связанных с ХОБЛ;
- Улучшение выживаемости;
- Улучшение результатов госпитализации по поводу обострений;
- Усиление действия ДДБД.
Медицинская реабилитация осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа:
- 1 этап (стационарный)
- 2 этап (стационарный реабилитационный)
- 3 этап (амбулаторно - поликлинической и санаторно – курортной реабилитации)
I этап (стационарный) – осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации.
II этап (стационарный реабилитационный) – осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации).
|
|
|
III этап (амбулаторно - поликлинической и санаторно – курортной реабилитации) – осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в амбулаторных условиях, санаторно – курортных учреждениях.
Реабилитация является многокомпонентной мерой.
Рекомендуется включать в программу легочной реабилитации психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и физическую тренировку.
Длительность такой программы не установлена, однако считается, что она может продолжаться от 4 до 10 недель.
У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а отсутствие физической активности служит предиктором повышенной летальности. Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уровень доказательности.
Курсы легочной реабилитации рекомендуются больным ХОБЛ с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров, а также физически неактивным больным с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки.
Лёгочная реабилитация должна быть составной частью клинического ведения всех больных с хроническими респираторными заболеваниями с целью коррекции их функциональных и / или психологических нарушений.
Физические тренировки:
При проведении легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ рекомендуется включать в программу физические тренировки.
Физические тренировки, как метод реабилитации имеет приблизительно равные показатели эффективности по степеням тяжести заболевания. Большинство исследований, посвящённых этой проблеме, показало, что положительные результаты лёгочной реабилитации не зависят от возраста, пола, анамнеза курения, легочной функции.
|
|
|
Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода и зависит от исходного состояния пациента, степени тяжести ХОБЛ и сопутствующих заболеваний, а также мотивации.
В программу реабилитации с помощью физических тренировок необходимо включать упражнения на повышение выносливости, физической силы и дыхательную гимнастику.
При наличии соответствующих показаний во время тренировки следует использовать различные виды респираторной поддержки.
Дозировка тренировок на выносливость мышц обязательно должна учитывать и ощущения больного, и переносимость выбранного им режима. Однако, по некоторым данным, нет достоверных различий в эффективности высоко или менее интенсивных режимов тренировки.
В качестве физической тренировки можно использовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости.
В общетерапевтической практике при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации следует рекомендовать ежедневные прогулки (например 30 минут, 4 км – в зависимости от физического статуса), а также тренировки с помощью скандинавской ходьбы.
В ряде программ имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их функцию и силу. Эффект от физической тренировки имеет продленное действие.
Рекомендуется включать в программу реабилитации тренировку дыхательной мускулатуры с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров).
Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками.
Обучение пациентов:
В программу легочной реабилитации при ХОБЛ рекомендуется включать
обучение пациентов.
Обучение пациентов является эффективным средством достижения конкретных целей, включая прекращение курения, понимание ряда вопросов, связанных с терминальными событиями и улучшения исходов обострений. Для пожилых пациентов могут оказаться полезными многопрофильные образовательные программы.
При обучении пациентов с ХОБЛ рекомендуется составлять
индивидуальный письменный план действий для оказания самопомощи. Создание индивидуального письменного плана действий, направленного на оказание пациентом самопомощи, приводит к улучшению качества жизни и сокращает время выздоровления при обострении из-за меньшей задержки начала лечения со стороны пациента. Обучение пациентов наряду с инструкциями по оказанию самопомощи и индивидуальным письменным планом действий могут улучшить исходы обострений.
|
|
|
Психологическая поддержка:
Является также важным методом реабилитации. У пациентов с ХОБЛ и другими легочными заболеваниями могут быть не только физические, но и психические проблемы. У лёгочных больных такие проблемы с психическим здоровьем, как тревожность и депрессии имеют высокую распространенность.
Для психологической помощи пациенту необходимо:
Ø Всегда выслушать пациента. Проявлять к нему заботу. Люди с легочными заболеваниями, которым не хватает адекватной социальной поддержки, часто имеют худшие результаты лечения. Также необходимо поощрять пациента за его социальную активность.
Ø Поощрять деятельность пациента. Создать для пациента комфортную и безопасную среду для его вида деятельности. Поведенческая активация важна для предотвращения депрессии у пациентов, проходящих легочную реабилитацию.
Ø Привлечение специалистов по поведенческому здоровью при сохранение или ухудшениесимптомов психического здоровья пациента.
Ø Привлечение родственников пациента в психологической помощи последнему. Обучение близких людей пациента в осуществлении психологической помощи.
Ø Мотивировать пациента к какому-либо виду деятельности и к лечению заболевания.
Нутритивная поддержка:
У больных ХОБЛ с низким весом, и не только у них, часто встречается атрофия мышц, связанная с ХОБЛ, поэтому простой скрининг как минимум должен быть компонентом стандартной лёгочной реабилитации.
ИМТ < 21 кг / м 2 расценивается как недостаток веса. Потеря веса > 10% в течение последних 6 месяцев или > 5% в течение месяца также является неблагоприятным фактором прогноза заболевания. Однако прогностически более неблагоприятным является уменьшение нежировой (преимущественно мышечной) массы – менее 16 кг/м2 у мужчин и менее 15 кг / м 2 у женщин, которое может наблюдаться при нормальной и даже избыточной массе
тела.
Уменьшение массы нежировой ткани при ХОБЛ также приводит к снижению силы дыхательных мышц. У больных с ХОБЛ, имеющих дефицит веса, качество жизни снижено в гораздо большей степени, чем у больных ХОБЛ с нормальным весом. При ХОБЛ выявлена взаимосвязь между снижением веса тела и повышением летальности вне зависимости от степени обструкции дыхательных путей.
Потеря мышечной массы является следствием дисбаланса между синтезом и расщеплением белков.
Коррекция нутритивного статуса должна быть направлена на поддержание мышечной силы с помощью достаточного содержания белка и витаминов в пищевом рационе. Коррекция питания первоначально должна заключаться в коррекции рациона пациента и назначении добавок, богатых энергетическими субстратами.
Назначение пероральных жидких питательных добавок без физической нагрузки восстанавливало энергетический баланс и увеличивало вес тела у больных ХОБЛ с исходным дефицитом веса. Однако, в большинстве повседневных ситуаций пищевые добавки в качестве монотерапии не дают значительного увеличения веса тела. Причиной этого может быть несколько факторов, в том числе уменьшение спонтанного потребления пищи, несоответствие питательных добавок суточному калоражу пищи физической активности пациента, наличие системного воспаления. Учитывая эти факторы, включение коррекции питания в стандартные реабилитационные программы должно улучшить их результаты. В двух контролируемых исследованиях было продемонстрировано, что питательные добавки на фоне физической тренировки под наблюдением медицинского работника повысили вес тела и массу нежировой ткани у больных ХОБЛ с дефицитом веса.
|
|
|
