 |
Аускультация легких.. 1.6 Диагностика
|
|
|
|
Аускультация легких.
- признаки эмфиземы: жесткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы;
- синдром обструкции: сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом. Во время обострения заболевания могут появляться влажные хрипы.
Различие симптоматики бронхитического и эмфизематозного типа (см. Приложение 3).
Клиника обострения ХОБЛ:
Отмечается:
- появление или усиление одышки;
- увеличение объема отделяемой мокроты;
- увеличение гнойности мокроты.
Типы обострения:
· Диагностирование обострения I типа: При наличии всех трех признаков (усиление одышки, увеличение объема мокроты, появление гнойной мокроты),
· Диагностирование обострения II типа: Присутствие каких-либо двух признаков
· Диагностирование обострения III типа: Наличие только одного признака.
Причинами обострений ХОБЛ чаще всего служат инфекции верхних дыхательных путей (вирусные — Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Cоronavirus, бактериальные — H. influenzae, S. pneumoniaе, M. catarrhalis, M. pneumoniae, C. pneumoniae, P. aeruginosa), а также неинфекционные агенты (воздушные поллютанты).
Обострение может начинаться как типичная вирусная инфекция (лихорадка, заложенность носа, боли в горле и т. д. ).
Признаки обострения ХОБЛ: пациента начинает беспокоить стеснение в грудной клетке, резко усиливается кашель, появляется свистящее дыхание, отходит желтая либо желто-зеленая мокрота, нарастает одышка, слабость.
При тяжелом обострении могут развиваться выраженные гипоксемия и гиперкапния (как проявления острой дыхательной недостаточности), нарастает тахипноэ, появляется диффузный цианоз, спутанность сознания.
|
|
|
При сопутствующем поражении сердца (ИБС, хроническое легочное сердце) может нарушаться сердечный ритм, появляются или усугубляются симптомы правожелудочковой недостаточности (боли в правом подреберье вследствие увеличения печени, отеки на нижних конечностях, асцит).
Каждое следующее обострение увеличивает скорость прогрессирования заболевания и риск осложнений.
1. 6 Диагностика
Лабораторные исследования:
Исследование газового состава крови проводят пациентам при нарастании одышки, снижении значений OФВ1 менее 50% от должного, пациентам с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца. Критерий дыхательной недостаточности - РаО2 менее 8, 0 кПа (менее 60 мм рт. ст. ) вне зависимости от повышения РаСО2. Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии.
Показатели РаО2 и РаСО2:
Показатели SpO2 связаны с PaO2 в крови, которое в норме составляет 80-100 мм рт. ст. Снижение PaO2 влечет за собой снижение SpO2, однако зависимость носит нелинейный характер, например:
· 80-100 мм рт. ст. PaO2 соответствует 95-100% SpO2
· 60 мм рт. ст. PaO2 соответствует 90% SpO2
· 40 мм рт. ст. PaO2 соответствует to 75% SpO2
Парциальное давление углекислого газа должно быть в пределах от 35 до 45 мм ртутного столба в той же артериальной крови.
Клинический анализ крови:
- при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ;
- при стабильном течении ХОБЛ существенные изменения содержания лейкоцитов отсутствуют;
- при развитии гипоксемии наблюдается полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная вязкость крови);
- выявленная анемия может быть причиной возникновения или усиления одышки.
Иммунограмма осуществляется для выявления признаков иммунной недостаточности при неуклонном прогрессировании ХОБЛ.
Коагулограмма проводится при полицитемии для подбора адекватной дезагрегирующей терапии.
Цитология мокроты проводится для выявления воспалительного процесса и его выраженности, а также выявления атипичных клеток (учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ всегда присутствует онкологическая настороженность).
Культуральное исследование мокроты проводится для идентификации микроорганизмов и подбора рациональной антибиотикотерапии при наличии постоянной или гнойной мокроты.
|
|
|
Инструментальные методы исследования:
Исследование функции внешнего дыхания - основной и наиболее важный метод диагностики ХОБЛ. Осуществляется для обнаружения ограничения воздушного потока у пациентов с хроническим продуктивным кашлем, даже при отсутствии одышки.
Спирометрия
Спирометрия или пневмотахометрия - общепринятые методы регистрации бронхиальной обструкции. При проведении исследований оценивают форсированный выдох за первую секунду (OФВ1) и форсированную жизненную ёмкость легких (ФЖЕЛ).
О присутствии хронического ограничения воздушного потока или хронической обструкции свидетельствует постбронходилататорное снижение отношения OФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должной величины. Данное изменение регистрируется, начиная с I стадии заболевания (легкое течение ХОБЛ).
Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
Бронходилатационный тест проводят:
- с β 2-агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола), оценка проводится через 30 минут;
- с М-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг), оценка проводится через 45 минут;
- возможно проведение теста с комбинацией бронхолитических препаратов (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг - 4 дозы).
Для правильного выполнения бронходилатационного теста и избежания искажения результатов необходима отмена проводимой терапии в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата:
- β 2-агонисты короткого действия - за 6 часов до начала теста;
|
|
|
- длительнодействующие β 2-агонисты - за 12 часов;
- пролонгированные теофиллины - за 24 часа.
Расчёт прироста ОФВ 1 (см. Приложение 4)
Маркёром положительного бронходилатационного ответа считается величина прироста OФВ1 ≥ 12% от должного и ≥ 200 мл. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется как обратимая.
Для выявления изменений соотношений статических объемов, составляющих структуру общей ёмкости легких при гипервоздушности и эмфиземе легких, применяются бодиплетизмография и измерение легочных объемов методом разведения инертных газов.
Бодиплетизмография:
Измерение диффузионной способности легких применяется для выявления поражения легочной паренхимы вследствие эмфиземы и выполняется после проведения форсированных спирометрии или пневмотахометрии и определения структуры статических объемов. При эмфиземе показатели диффузионной способности легких (DLCO) и ее отношения к альвеолярному объему DLCO/Va снижены (главным образом в результате деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь газообмена). Следует иметь в виду, что снижение диффузионной способности легких на единицу объема может быть компенсировано возрастанием общей ёмкости легких.
Пикфлоуметрия
Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ), оценивает состояния бронхиальной проходимости. Однако он имеет низкую чувствительность, поскольку при ХОБЛ значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы, и низкую специфичность, так как снижение значений ПСВ может быть и при других заболеваниях органов дыхания.
Определение ПСВ - необходимый контрольный метод в период обострения ХОБЛ и особенно на этапе реабилитации.
Рентгенография:
При ХОБЛ рентгенологическое исследование проводится для исключения развития осложнений (пневмония, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот).
Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить эмфизему.
На увеличение объема легких указывают:
- на прямой рентгенограмме - плоская диафрагма и узкая тень сердца;
- на боковой рентгенограмме - уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства.
Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме булл - определяются как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей.
|
|
|
