 |
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
|
|
|
|
1. 4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
В 35. 0 - Микоз бороды и головы;
В 35. 1 - Микоз ногтей;
В 35. 2 - Микоз кистей;
В 35. 3 - Микоз стоп;
В 35. 4 - Микоз туловища;
В 35. 6 - Эпидермофития паховая;
В 35. 8 - Другие дерматофитии (диссеминированная, гранулематозная);
1. 5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
1. Микоз волосистой части головы и бороды:
1. 1. поверхностные формы микроспории и трихофитии с поражением волос (в т. ч. хроническая трихофития);
1. 2. поверхностные формы микроспории и трихофитии без поражения волос;
1. 3. глубокие (инфильтративно-нагноительные) формы трихофитии и микроспории.
2. Микоз гладкой кожи:
2. 1. Микроспория:
2. 1. 1. антропофильная;
2. 1. 2. зооантропофильная;
2. 1. 3. ограниченная;
2. 1. 4. многоочаговая.
2. 2. Трихофития
2. 3. Руброфития:
2. 3. 1. эритематозно-сквамозная;
2. 3. 2. фолликулярно-узелковая форма.
3. Микоз крупных складок:
3. 1. эпидермофития (паховых складок).
4. Микоз кистей:
4. 1. рубромикоз
5. Микоз стоп:
5. 1. сквамозная форма;
5. 2. гиперкератотическая форма;
5. 3. интертригинозная форма;
5. 4. дисгидротическая форма.
6. Микоз ногтей (онихомикоз):
6. 1. Этиология:
6. 1. 1. дерматофиты;
6. 1. 1. 1. руброфития;
6. 1. 1. 2. эпидермофития;
6. 2. Клинические варианты:
6. 2. 1. дистальный (дистально-латеральный);
6. 2. 2. поверхностный (поверхностный белый);
6. 2. 3. проксимальный;
6. 2. 4. нормотрофический;
6. 2. 5. гипертрофический;
6. 2. 6. атрофический.
1. 6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
|
|
|
1. Микоз волосистой части головы и бороды (В. 35. 0)
Микоз волосистой части головы и бороды может быть обусловлен поверхностной микроспорией, трихофитией с поражением только кожи головы и/или кожи и волос, а также при глубоких формах трихофитии и микроспории.
Поверхностная форма микроспории волосистой части головы. Инкубационный период при зоонозной микроспории составляет 5 - 7 дней, при антропонозной – 4-6 недель.
При микроспории волосистой части головы очаги поражения располагаются чаще в затылочной, теменной и височной областях. В начальном периоде заболевания на месте внедрения патогенного гриба возникает очаг шелушения. В дальнейшем характерно образование одного или двух крупных очагов, округлых или овальных очертаний с четкими границами, размером от 3 до 5 см в диаметре и нескольких мелких «дочерних» очагов (отсевов), размером 0, 3-1, 5 см. Волосы в очагах обломаны и выступают над уровнем кожи на 6-8 мм. Кожа очага с незначительной эритемой или обычной окраски, вся поверхность покрыта белесоватыми чешуйками (симптом «терки»), которые могут пронизываться обломками волос (симптом «муфты») [2, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 18, 25, 30].
Наряду с типичной клинической симптоматикой поверхностной микроспории могут наблюдаться атипичные формы: экссудативная, розацеаподобная, псориазиформная и себорейная (протекающая по типу асбестовидного лишая), трихофитоидная, а также «трансформированный» вариант микроспории (видоизменение клинической картины под действием «топических» глюкокортикостероидов).
Экссудативная форма микроспории характеризуется выраженной гиперемией и отечностью кожи в очаге, с располагающимися на этом фоне мелкими пузырьками. При постоянном пропитывании чешуек серозным экссудатом и склеивании их между собой, образуются плотные корки, удаление которых приводит к образованию влажной эрозированной поверхности очага.
|
|
|
Трихофитоидная форма микроспории - процесс распространяется на всю поверхность волосистой части головы. Очаги множественные, мелкие, со слабым отрубевидным шелушением. Границы очагов нечеткие, воспаление неострое. Волосы разрежены или имеются участки очагового облысения. Наиболее часто эта форма микоза приобретает хроническое течение, продолжаясь от 4-6 месяцев до 2-х лет.
При себорейной форме микроспории на волосистой части головы появляются очаги разреженности волос. Очаги обильно покрыты желтоватыми чешуйками, при удалении которых, обнаруживается незначительное количество обломанных волос. Воспалительные явления в очагах слабо выражены, границы нечеткие.
Розацеаподобная форма чаще вызывается зоофильными грибами (М. canis), характеризуется высыпаниями на коже лица и, как правило, является последствием использования топических глюкокортикостероидов. Очаги крупных размеров, занимают одну или обе половины лица, с четкими границами, преобладанием эритемы и субатрофии, незначительным шелушением.
Псориазиформная разновидность микроспории характеризуется наличием очагов на гладкой коже с выраженным инфильтратом, покрытых серебристыми (асбестовидными) чешуйками - напоминает псориатические бляшки.
Трансформированный вариант микроспории является результатом применения топических глюкокортикостероидов. При этом очаги достигают крупных размеров, становятся более яркими, с сохранением периферического валика. Реже очаги приобретают менее интенсивную окраску и без валика по периферии.
При поверхностной антропонозной трихофитии волосистой кожи головы выделяют мелкоочаговую и крупноочаговую формы. При мелкоочаговой поверхностной трихофитии наблюдаются мелкие очаги округлых или неправильных очертаний, с нечеткими границами, покрытые небольшим количеством серых чешуек по периферии. Воспалительные явления выражены незначительно. Волосы в очагах разрежены за счет их обламывания на уровне 1-2 мм над кожей. Пораженные волосы - тусклые, серого цвета. Волосы могут обламываться на уровне кожи и иметь вид «черных точек» с атрофией в очаге (чаще при хронической форме). Возможно диффузное шелушение волосистой кожи головы, симулирующее себорею (маскирующее атрофические очаги и обломанные волосы, включенные в чешуйки). Редко поверхностная трихофития протекает в виде крупноочаговой формы.
|
|
|
Микроспория гладкой кожи представлена отечными (возвышающихся) эритематозными очагами, с четкими границами, округлых или овальных очертаний, покрытыми сероватыми чешуйками – эритематозно-сквамозная форма зоофильной микроспории. При антропонозной форме - очаги имеют вид «мишени» (iris) с наличием валика из микроузелков и микровезикул. При периферическом росте появляются новые «окружности». Субъективные ощущения отсутствуют или больных беспокоит умеренный зуд. Процесс при микроспории гладкой кожи может иметь ограниченный характер (менее 5 очагов) и распространенный -многоочаговый (5 и более очагов). Количество очагов может варьировать, так описаны случаи обнаружения более 150 очагов у одного больного [2, 4, 5, 7, 10, 28, 30].
Поверхностная антропонозная трихофития гладкой кожи. Очаги могут локализоваться на любых участках кожи, но чаще открытых: лице, шее, предплечьях и плечах. Чаще представлены эритематозными очагами округлых или овальных очертаний, четко очерченными за счет периферического гиперемированного валика (с наличием в нем узелков, пузырьков и корочек); центральные части очагов бледнее и шелушатся. Очаги нередко сливаются, образуя фигуры причудливых очертаний. Зуд отсутствует или незначительный. При локализации поверхностной трихофитии в области бровей, ресниц, кожи верхней губы и подбородка - очаги обычно мелкие, покрыты чешуйками и коротко обломанными волосами серого цвета.
Хроническая антропонозная трихофития гладкой кожи. Очаги микоза располагаются чаще всего симметрично, представлены пятнами размером с эритему, с синюшным оттенком и чешуйками по поверхности, без четких границ и периферического валика, с поражением пушковых волос. Сопровождается интенсивным зудом.
Поверхностная форма зооантропонозной трихофитии начинается с появления одного или нескольких эритематозно-сквамозных очагов округлых или овальных очертаний, резко отграниченных от окружающей кожи. Край очагов инфильтрирован, приподнят, за счет наличия узелков и мелких везикул, ссыхающихся в корочки. В свежих очагах обломанные волосы обнаруживаются редко. Постепенно очаги увеличиваются в размерах за счет периферического роста, в них прогрессируют воспалительные явления и инфильтрация, что приводит к переходу в инфильтративную форму. Возможно длительное течение митотического процесса, по типу «пятнистой формы» с признаками хронической трихофитии.
|
|
|
Глубокая инфильтративно-нагноительная форма микроспории характеризуется тем, что очаг поражения обычно значительно возвышается над поверхностью кожи за счет резко выраженной инфильтрации и образования глубоких фолликулярных пустул. При надавливании из устья фолликулов выделяется гной. Разреженные волосы склеены гнойными или гнойно-геморрагическими корками. При удалении корок и пораженных волос обнажаются зияющие устья волосяных фолликулов, из которых выделяется светло-желтый гной (симптом «медовых сот»). Волосы в очаге расшатаны, легко удаляются из-за расплавленной фолликулярной части. Инфильтративно-нагноительная форма встречается чаще других форм, иногда протекает в виде «кериона Цельса» - воспаления волосяных фолликулов, нагноения и образования глубоких болезненных инфильтратов. Всасывание продуктов распада грибов и присоединившаяся вторичная инфекция приводит к интоксикации с выраженным недомоганием, головными болями, лихорадочным состоянием, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов, и другими признаками интоксикации.
Глубокие поражения при зооантропофилъной трихофитии могут быть в виде инфильтративной и нагноительной формы в области волосистой части головы, бороды, усов.
Инфильтративная форма. Для этой формы трихофитии характерны резко очерченные, возвышающиеся над уровнем кожи очаги поражения, округлых очертаний, единичные или множественные, склонные к слиянию в обширные участки поражения с причудливыми, фестончатыми, гирляндоподобными очертаниями. В пределах очагов кожа гиперемирована, отечна, инфильтрирована с формированием остиофолликулитов и гнойных корочек. В очагах на волосистой части головы, в области верхней губы, подбородка, бровей, ресниц пораженные волосы обламываются в виде «пеньков». Распространенные формы микоза, с формированием обширных очагов на коже спины, чаще наблюдаются у детей. Диссеминации способствует мытье с растиранием очагов мочалкой (губкой). По периферии крупных очагов располагаются мелкие и крупные «отсевы» поверхностной или инфильтративной формы трихофитии.
|
|
|
Нагноителъная форма трихофитии волосистой кожи головы характеризуется выраженной гиперемией в очагах, появлением множественных фолликулитов и перифолликулитов, которые сливаются в один общий массивный инфильтрат. Локализация очагов: на коже верхней губы, подбородка («паразитарный сикоз») и волосистой части головы в виде опухолевидных образований. Очаги имеют правильные округлые очертания, рельефно поднимающиеся над уровнем кожи, с бугристой поверхностью, покрытой гноем и корками. Консистенция вначале плотноватая, далее - флюктуирующая, болезненна при пальпации. Кожа в очаге резко воспалена, насыщенно - красного или багрово-синюшного цвета. Устья волосяных фолликулов расширены, из них выделяется гной, склеивающий волосы. Поверхность очага покрыта грубыми гнойно кровянистыми корками. Волосы в очагах расшатаны и легко удаляются (отсутствует расплавленная фолликулярная часть). Нередко вокруг основного очага появляются единичные фолликулиты, дающие начало новым очагам. Из-за слияния и периферического роста очаги нагноительной трихофитии могут достигать значительной величины.
Нагноителъная трихофития гладкой кожи. Преимущественно на коже тыла кистей, предплечий и шеи, появляются округлые или овальные очаги резко выраженного воспалительного характера, покрытые фолликулярными пустулами. Массивные инфильтраты развиваются быстро и сопровождаются значительной болезненностью, а при надавливании из них обильно выделяется гной. Заболевание сопровождается увеличением регионарных лимфоузлов, недомоганием, головными болями, снижением аппетита, лихорадкой, лейкоцитозом, ускорением СОЭ и другими симптомами интоксикации. Примерно у 5-7% больных появляются аллергические высыпания-трихофитиды в виде пятнистых, мелкопапулезных или скарлатиноподобных сыпей. Трихофитиды группируются вблизи основных очагов, а в тяжелых случаях распространяются по всему кожному покрову [2, 4, 5, 8, 10, 18, 22, 24].
Руброфития гладкой кожи. Высыпания могут локализоваться на любом участке кожи, чаще на голенях, бедрах, ягодицах и животе. Типичные клинические признаки руброфитии гладкой кожи: четкие границы, кольцевидные или неправильные очертания с приподнятым воспалительным валиком по периферии, признаки регресса в центре и склонность очага к росту и слиянию [4, 5, 8, 9, 24, 26].
Для эритематозно-сквамозной формы руброфитии характерно наличие очагов в виде пятен красно-розового цвета или с синюшным оттенком, округлых очертаний, имеющих четкие границы. На поверхности очага обычно присутствуют мелкие чешуйки, по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из «отечных» узелков. Нередко папулы бывают покрыты мелкими пузырьками и корочками. Пятна изначально небольшие, склонны к центробежному росту и слиянию друг с другом, при этом они образуют обширные очаги с фестончатыми очертаниями, занимающие обширные области кожного покрова.
Фолликулярно-узелковая форма руброфитии отличается поражением пушковых волос в пределах эритематозно-сквамозных очагов. Волосы утрачивают естественный блеск, становятся тусклыми и ломкими.
Дифференциальная диагностика проводится с кандидозом.
Кандидоз гладкой кожи возникает самостоятельно (на местах мацераций, под бандажами, компрессионными повязками, памперсами и др. ) или при распространении из области складок. Возможно развитие кандидоза в области ареола груди у кормящих женщин, при инфицировании от грудных детей. Заболевание сопровождается интенсивным зудом. Высыпания представлены очагами округлых, овальных очертаний, в начале заболевания и неправильных – при росте и слиянии очагов. В очагах кожа эритематозно изменена, на ее поверхности мелкие - папуло-везикулы и точечные эрозии, с ростом эрозии увеличиваются в размерах, приобретают характер «мокнущих». По периферии очага белесоватый бордюр, отслаивающегося эпидермиса. При длительном течении мацерированные и эрозивные поверхности могут покрываться белесоватым налетом.
2. Микоз крупных складок (B35. 6)
Микоз крупных складок может быть обусловлен и эпидермофитией паховых складок и/или кандидозом [4, 5, 8, 18, 22, 25, 26].
Эпидермофития крупных складок характеризуется появлением на коже паховых областей, внутренних поверхностях бедер, мошонке, реже - в межъягодичной складке, а также в подмышечных и субмамарных областях розово-красных пятен с чешуйками. В начале заболевания размер элементов около 1 см в диаметре, далее они увеличиваются в размерах, при этом воспалительные явления в центре могут уменьшаться, в связи с чем в центре очага окраска становится бледной. Формируются крупные (до 10 см в диаметре) кольцевидные пятна красного цвета с чешуйками, образующие при слиянии «фестончатые» очаги. Границы очагов четкие, подчеркнуты отечным, более ярким, воспалительным валиком, на его поверхности могут появляться пузырьки, корочки и чешуйки. Высыпания сопровождаются зудом.
Дифференциальная диагностика проводится с кандидозом крупных складок (возбудитель Candida spp. ), который имеет вид отечных очагов тёмно-красного или красно-бурого цвета, с умеренно-влажной или мацерированной поверхностью. По периферии очагов часто наблюдается своеобразный «бордюр» (отслаивающийся эпидермис) белесоватого цвета и дочерние мелкие «отсевы». В начале очаги могут покрываться белесоватым налетом, при длительном течении формируются трудно- снимаемые пленки.
3. Микоз кистей (В35. 2)
Микоз кистей может быть обусловлен руброфитией и кандидозом [4, 5, 18, 23, 26].
Руброфития кистей в начале заболевания характеризуется поражением кожи ладоней, носит односторонний характер и может сочетаться с онихомикозом кистей. Клинически наблюдаются: сухость кожи, легкая эритема, муковидные чешуйки, явления гиперкератоза и акцентуация кожных складок. Вследствие хронического воспаления снижается эластичность кожи и могут появляться мелкие трещины и повышенная сухость кожи. Очаги на тыле кистей имеют прерывистые края и представлены узелками и корочками. Инфицирование кистей, гладкой кожи и складок, как правило, происходит из очагов руброфитии на коже стоп в результате аутоинокуляции; в редких случаях возникает первично при экзогенном внедрении грибов.
Дифференциальная диагностика проводится с кандидозом.
Кандидоз кожи ладоней протекает в виде хронического заболевания, сопровождающегося непостоянным зудом. Различают две формы: везикуло-пустулезную (чаще у детей) и гиперкератотическую; возможно сочетание с кандидозной паронихией, онихомикозом, межпальцевым (интертригинозным) кандидозом.
Везикуло-пустулезная форма характеризуется поражением ладоней, ладонной поверхности пальцев, где появляются мелкие пузырьки и нефолликулярные пустулы; в процессе разрешения образуются обильные чешуйки.
При гиперкератотической форме кандидоза - слабо выраженная эритема и утрированность рисунка естественных складок ладони, с буроватым оттенком.
Кандидоз межпальцевых складок (интертригинозный кандидоз, межпальцевая дрожжевая эрозия). Характерно расположение на боковых поверхностях, проксимальных фаланг пальцев с распространением на межпальцевую переходную складку, преимущественно между III и IV, IV и V пальцами кистей.
В начале лечения - гиперемия, мацерация кожи, далее – линейная эрозия вдоль складки; поверхность ее насыщенно-красного цвета, матовая или блестящая. По периферии очага – отслаивающийся эпидермис в виде бахромки белого цвета. Сопровождается зудом и жжением, при присоединении бактериальной инфекции – болью.
Процесс может быть односторонним или симметричным, склонен к хроническому течению и рецидивам.
Кандидозные паронихии. Наиболее часто поражается кожа кистей. Процесс начинается с заднего ногтевого валика, а затем распространяется на ногтевую пластинку, изолированное поражение кожи бывает редко. Околоногтевой валик отечный, нависает над ногтевой пластинкой, ярко-красный. Сопровождается резкой болезненностью, нередко боль приобретает пульсирующий характер (при сдавлении сосудисто-нервного пучка). При надавливании на валик возможно выделение гноя. При длительном течении прилегающая часть ногтевой пластинки мутнеет и выкрошивается, образуя лунку [4, 5, 8, 18, 22, 25, 26].
4. Микоз стоп (В35. 3)
Причиной микоза стоп может быть руброфития и эпидермофития. Различают следующие клинические формы микоза стоп: сквамозную, гиперкератотическую, интертригинозную, дисгидротическую.
Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок и подошв. Все микозы стоп, как правило, начинаются с этой формы. В области боковых поверхностей подошв также могут наблюдаться явления десквамации эпидермиса, без субъективных ощущений.
Гиперкератотическая форма проявляется диффузным или очаговым утолщением рогового слоя (гиперкератозом) боковых и подошвенных поверхностей стоп, несущих наибольшую нагрузку. Обычно пораженные участки кожи имеют слабовыраженную воспалительную окраску и покрыты отрубевидными чешуйками. Измененная стопа может иметь вид «подследника» или «индейского чулка» - «мокасиновый тип». Шелушение в кожных бороздах создает утрированный рисунок, что придает коже «припудренный» вид. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность в местах поражения.
Интертригинозная (межпальцевая) форма клинически сходна с опрелостью. Поражаются межпальцевые складки, чаще между III и IV, IV и V пальцами стоп. Процесс характеризуется гиперемией, отечностью, мокнутием и мацерацией, в ряде случаев - пузырьковыми высыпаниями. Нередко образуются эрозии, покрытые серой массой клеточного детрита, а со временем и глубокие болезненные трещины с воротничком отечного отслаивающегося эпидермиса по краям. Субъективно отмечаются зуд, жжение и болезненность в очагах поражения.
Дисгидротическая форма представляет собой наиболее тяжелую разновидность заболевания и проявляется множественными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация высыпаний - свод стопы, а также межпальцевые складки и кожа пальцев. Сливаясь, пузырьки образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово-красного цвета, экссудат подсыхает с формированием буро-коричневых корок. Высыпания располагаются на неизмененной коже. При распространении процесса присоединяются гиперемия, отечность и зуд кожи, что придает этой разновидности сходство с острой дисгидротической экземой [4, 5, 8, 18, 22, 25, 26].
5. Микоз ногтей (онихомикоз) (В35. 2) х
Микоз ногтей может быть обусловлен руброфитией (В 35. 1), кандидозом (В 37. 2), недерматофитными плесенями.
Выделяют нормотрофический, гипертрофический и атрофический типы онихомикоза. Для нормотрофического типа характерно появление в толще ногтя полос желтоватого и белого цвета, при этом ногтевая пластинка не изменяет своей формы, подногтевой гиперкератоз не выражен.
При гипертрофическом типе ногтевая пластинка утолщается за счет подногтевого гиперкератоза, приобретает желтоватую окраску, крошится, края становятся зазубренными.
Атрофический тип онихомикоза характеризуется значительным истончением, отслойкой ногтевой пластинки от ногтевого ложа с образованием пустот или частичным ее разрушением.
Также в зависимости от поражения ногтя различают дистальный, дистально-латеральный, белый поверхностный, проксимальный подногтевой, тотальный дистрофический онихомикоз.
Дифференциальная диагностика. Клиническая картина кандидозного онихомикоза обычно представлена проксимальной формой, реже – дистальной.
При проксимальной форме наблюдается желтовато-коричневый или буроватый цвет ногтевой пластины с участком выраженной ломкости, что приводит к образованию «обрезанного» сбоку края ногтя (проксимально-латеральный вариант). Процесс сочетается с явлениями паронихии, когда могут наблюдаться яркая эритема околоногтевого валика и гнойное отделяемое при его пальпации.
Дистальная форма кандидозного онихомикоза проявляется изменением окраски, гиперкератозом и последующим лизисом ногтевой пластины со свободного (дистального) края [4, 8, 18, 22, 23, 24].
Дифференциальная диагностика с плесневым онихомикозом.
Клиническая картина плесневого онихомикоза чаще представлена дистальной формой и встречается у пожилых людей, уже страдающих онихопатиями стоп грибковой и негрибковой природы (вторичный онихомикоз). Ногтевая пластина приобретает различную окраску (чёрную, зеленовато-желтую или серую) в зависимости от плесневого возбудителя, вызвавшего данную патологию. Данные изменения зависят от пигментообразующей способности грибов и частой их ассоциации с бактериями и грибами spp. Candida. В дальнейшем нижняя часть ногтя разволокняется, а верхняя - утолщается. Развивается выраженный онихомикоз, при этом, ноготь деформируется, нередко изменяется по типу онихогрифоза, наиболее часто поражаются ногтевые пластины больших пальцев стоп.
Проксимальная форма онихомикоза с паронихией или без неё, вызываемая плесневыми грибами, встречается намного реже [4, 8, 23, 24].
|
|
|
