 |
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
|
|
|
|
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).
Лечение микоза ногтей (онихомикоза) [4, 5, 23, 32, 34, 39, 49];
· Рекомендовано при терапии онихомикоза стоп и кистей и поражении единичных ногтевых пластин с дистального или бокового краев на 1/3 – 1/2 пластины применять только наружные противогрибковые препараты в виде лака и ногтевые чистки (с применением кератолитических средств или фрезерной машинки для маникюра /педикюра):
аморолфин, лак для ногтей 5%, 1-2 раза в неделю, в течение 6 месяцев при поражении ногтей на кистях и в течение 9-12 месяцев при поражении ногтей на стопах. ;
[ 23, 32, 34, 64]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
или
циклопироксоламин, лак для ногтей 8%, ежедневно 6-12 месяцев (но не менее 6 месяцев) [64]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
· Рекомендовано при выраженном гиперкератозе ногтевых пластин (чаще I и V пальцев стоп) использование кератолитического средства для удаления инфицированных участков ногтей или аппаратное удаление скалером [65]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
· Рекомендовано после удаления пораженных грибами участков ногтей на очищенное ногтевое ложе наружно применять один из препаратов:
кетоконазолкрем или клотримазолкрем, 2 раза в сутки, до отрастания здоровых ногтей [66, 67]
или
нафтифин крем, раствор 2 раза в сутки, до отрастания здоровых ногтей [68]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
оксиконазол крем, 1 раз в сутки или тербинафинкрем или циклопирокскрем, раствор 2 раза в сутки, до отрастания здоровых ногтей [ 69, 70]
|
|
|
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
· Рекомендовано при тотальном поражении ногтей, а также при неэффективном лечении наружными средствами назначение перорально системных антимикотических препаратов [33, 38]:
итраконазол200 мг 2 раза в сутки, после еды, 1 неделя в месяц, 3-4 месяца при микозе ногтей кистей и в течении 4-5 месяцев при онихомикозе стоп [33, 38]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
или
тербинафин250 мг 1 раз в сутки, после еды, 1 неделя в месяц в течение 3-4 месяцев при онихомикозе кистей и в течении 4-5 месяцев при онихомикозе стоп [33, 38]:;
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
или
кетоконазол 400 мг в сутки в первый день терапии, далее – 200 мг 1 раз в сутки, после еды до полного отрастания ногтевых пластинок (не более 4-х месяцев) [33, 38];
Комментарии: Возможно последовательное лечение: итраконазол2 курса (400 мг в сутки, 1 неделя в месяц) далее тербинафин(500 мг в сутки, 1 неделя в месяц) 1 или 2 курса [38].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
3. 2 Хирургическое лечение
· Рекомендовано при неэффективности консервативного лечения и выраженном гиперкератозе ногтевых пластин (чаще I и V пальцев стоп) экстирпация ногтевых пластин[4, 8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
3. 2 Иное лечение
Диетотерапия не проводится.
Обезболивание не проводится.
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
Не применяется.
|
|
|
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Профилактические мероприятия при дерматофитиях гладкой кожи и волосистой части головы включают следующие мероприятия [27]:
- регистрация больных,
- изоляция больного дерматомикозом,
- выявление источников заражения и лиц, бывших в контакте с больными дерматомикозами,
- диспансерное наблюдение после лечения,
- активное выявление больных,
- проведение дезинфекционных мероприятий,
- санитарно-просветительская работа среди населения,
- вакцинация животных.
Регистрация больных. Каждый случай заболевания подлежит регистрации в журнале «Учета инфекционных заболеваний» (форма №060/у). Сведения о пациенте с дерматофитией в трехдневный срок передаются в территориальный кожно-венерологический диспансер (КВД) по форме № 089/у-кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки». Дубликат направляется в территориальный отдел Роспотребнадзора по месту фактического проживания больного в течение 24 часов. После внесения учетной записи в «Медицинскую карту амбулаторного больного» дерматовенеролог, установивший диагноз микоза, оформляет «Медицинскую карту больного грибковым заболеванием» (форма № 065–1/у), в которую вкладывает заполненную на день посещения форму № 025/у. Медицинская карта хранится в кабинете дерматовенеролога до окончания медикаментозной антимикотической терапии и периода последующего клинико-лабораторного наблюдения [14-16].
Изоляция больного с дематофитией. При лечении на дому следует изолировать пациента в отдельную комнату или в какую-то ее часть, ограничить количество предметов, находящихся в его пользовании. Предметы личного пользования следует хранить отдельно, стирку постельного белья и личных вещей пациента проводят после предварительного обеззараживания. Больному ребенку микроспорией или трихофитией запрещается посещение детских организованных коллективов, парикмахерских, общественных бань до момента выздоровления. Взрослые пациенты, относящиеся к лицам определенных профессий (декретированные группы населения) (приказ Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. № 302н), отстраняются от работы с оформлением листка нетрудоспособности на период лечения в амбулаторных условиях с выплатой пособия по социальному страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации. Вопрос о допуске таких пациентов к работе решает лечащий врач в зависимости от динамики заболевания и условий трудовой деятельности пациента.
|
|
|
Выявление источников заражения и лиц, бывших в контакте с больными дематофитиями. Медицинским работником, установившим заболевание, проводится работа по выявлению источника заражения. У пациента устанавливают: контакты за четыре недели до появления первых симптомов заболевания, с лицами, имеющими аналогичные клинические проявления, факты пребывания в закрытых коллективах, в том числе на отдыхе, участие в спортивных мероприятиях, посещение коммунальных объектов. При дерматофитиях зоонозного происхождения уточняются возможные контакты с домашними и/или сельскохозяйственными животными. Животные должны быть обследованы в ветеринарных лечебницах по территориальному принципу [15, 29].
Все контактные лица подлежат клиническому осмотру с целью выявления среди них больных дерматомикозами. В первые три дня после выявления больного дерматовенеролог проводит осмотр лиц, бывших с пациентом в бытовом контакте. При трихофитии, вызванной антропофильными грибами, осмотр медицинским персоналом контактных лиц следует проводить в течение 1 месяца 1 раз в 10 дней, затем через 3-6 месяцев.
В образовательных учреждениях первый целевой осмотр контактных лиц проводит дерматовенеролог, второй - осуществляют медицинские работники детских учреждений через 2 недели. В течение двух недель рекомендуется не переводить детей в другие группы.
После получения результатов культурального исследования и подтверждения зоофильной природы возбудителя, карантин отменяется. При выявлении бактериологическим методом культуры M. ferrugineum карантин накладывают на 6 недель после регистрации последнего случая заболевания.
|
|
|
Проведение дезинфекционных мероприятий. В очаге, в течение всего периода времени лечения пациента и после его окончания проводят дезинфекционные мероприятия, а именно текущую и заключительную дезинфекцию. Текущая дезинфекция проводится в очаге в присутствии больного (в течение всего времени его пребывания в очаге). Текущую дезинфекцию организует дерматовенеролог, установивший окончательный диагноз, он же определяет объекты, подлежащие обеззараживанию, инструктирует членов семьи больного по методам обеззараживания, рекомендует средства для дезинфекции. Для обеззараживания одежды, постельного белья и личных вещей рекомендованы физические и химическиеметоды. Физические методы включают стирку, кипячение, проглаживание горячим утюгом, обработку в духовом (жарочном) шкафу. Химические методы включают использование дезинфицирующих препаратов с фунгицидной активностью по режимам, предусмотренным инструкцией к данным препаратам, путем замачивания, погружения, протирания, орошения. Для дезинфекции используют фунгицидные средства, разрешенные для применения способом орошения. Рекомендуется таблетированные формы препаратов на основе дихлоризоциануровой и трихлоризоциануровой кислоты, хлорпроизводные гидантоина, композиционные средства, содержащие катионные поверхностно-активные вещества или четвертичные аммониевые соединения[12, 17].
Дезинфекция заключительнаяпроводится в эпидемическом очаге однократно после выздоровления пациента, а также в тех объектах, где находился пациент до установления диагноза. Ответственным за организацию заключительной дезинфекции является врач, впервые установивший диагноз. Заявка на заключительную дезинфекцию в “семейно-квартирных очагах” подается медицинским работником медицинской организации дерматовенерологического профиля. В день проведения заключительной дезинфекции назначают мытье больного и всех контактных лиц со сменой нательного и постельного белья.
В “семейно-квартирном очаге” дезинфекцию проводят лица, совместно проживающие с заболевшим, либо сам больной под контролем и при непосредственном участии дезинфектора специализированной организации дезинфекционного профиля, который определяет условия и режимы дезинфекционных мероприятий в очаге.
Для объектов (предметов), которые не могут быть обработаны с помощью доступных физических методов дезинфекции или методом влажной дезинфекции (например, постельные принадлежности), применяют обеззараживание в дезинфекционных камерах (пароформалиновой, паровоздушной, паровой).
|
|
|
При возникновении очага в образовательном учреждении объем необходимых дезинфекционных мероприятий определяет врач-эпидемиолог (помощник врача-эпидемиолога) Роспотребнадзора[29].
Мероприятия по предотвращению заражения микозами включают первичную индивидуальную профилактику, а именно, соблюдение правил личной гигиены, устранение гипергидроза (аллюминия хлоргидрат 15%+ децилен гликоль 1%), сухость кожи (tetranyl U 1, 5 % + мочевина 10%) использование ортопедической обуви при деформации стоп, лечение фоновых заболеваний, в том числе сахарного диабета, использование наружных противогрибковых препаратов при посещении бассейна, общественных душевых, спортзалов.
Первичная общественная профилактика включает повышение санитарной грамотности населения, в том числе через средства массовой информации, сети Интернет, гигиеническое содержание и дезинфекция мест общего пользования, активное выявление и лечение больных микозами, включая организацию профилактических осмотров среди отдельных контингентов. К ним относятся декретированные контингенты детские коллективы в дошкольных образовательных учреждениях, общеобразовательных школах, других закрытых учреждениях, а также в спортивных организациях.
Вторичная индивидуальная профилактика направлена на предупреждение рецидивов заболевания, что обеспечивается адекватным клинико-лабораторным контролем излеченности. Вторичная профилактика также включает противоэпидемические дезинфекционные мероприятия.
Вакцинация животных. При зооантропонозных дерматомикозах в профилактические мероприятия включают вакцинацию домашних животных от микроспории (вакцина «Вакдерм-F», «Поливак ТМ»), выявление скрытого миконосительства среди домашних животных, вакцинацию поголовья крупного и мелкого рогатого скота (вакцина «ЛТД-130») в личном подворье.
Диспансерное наблюдение. Диспансерному наблюдению подлежат все больные микроспорией и трихофитией взятые на учет. Длительность диспансерного наблюдения при микроспории (трихофитии) гладкой кожи с поражением пушковых волос, а также микроспории (трихофитии) волосистой части головы, составляет 3 месяца, при этом контрольные микроскопические исследования проводят раз в месяц. При микроспории (трихофитии) гладкой кожи без поражения пушковых волос больных наблюдают 1 месяц с контрольным микроскопическим исследованием 1 раз в 10 дней. При хроническом течении поверхностной трихофитии диспансерное наблюдение продолжается 2 года. Микроскопическое исследование проводится 1 раз в месяц в течение 6 месяцев.
После окончания лечения дети могут посещать детские коллективы после двух отрицательных контрольных исследований на грибы; закрытые детские учреждения – после трех отрицательных контрольных исследований.
Взрослые пациенты, относящиеся к лицам определенных профессий (декретированной группе населения), допускаются к работе после двух отрицательных контрольных исследований на грибы. Заключение о выздоровлении и допуске в организованный коллектив или к работе выдает дерматовенеролог.
Диспансерному наблюдению подлежат больные с распространенными, часто рецидивирующими формами микозов кистей, стоп (онихомикозов), вызванные Т. rubrum, Т. Interdigitale; больные микозами стоп декретированных профессий, дети, спортсмены.
При микозах гладкой кожи, складок, кистей, стоп и онихомикозе контрольные микроскопические исследованияпроводят после разрешения клинических проявлений на коже или отрастания здоровых ногтевых пластин до отрицательных результатов микроскопического исследования с интервалом в 7 дней.
|
|
|
