 |
Парентеральное введение антипсихотических препаратов
|
|
|
|
Парентеральное введение антипсихотических препаратов
Чрезмерное беспокойство больного является основным показанием для выбора внутримышечного введения препарата. При парентеральном введении происходит более быстрое всасывание препарата и эффект наступает в среднем на 60 мин быстрее, чем при пероральном приеме (приблизительно через 30, а не через 90 мин). Больные, склонные к агрессии и представляющие социальную опасность, должны первоначально находиться на внутримышечных назначениях. Поскольку процесс метаболизма при пероральном приеме происходит в просвете кишечника и в печени, то в общий кровоток и соответственно к месту действия в головном мозге поступает менее 50% первоначально принятого вещества.
У тяжелых возбужденных психотических больных клиническая реакция (как минимум частично) при в/м введении лекарственного препарата проявляется спустя 15—30 мин, что позволяет избежать различных инцидентов, которые могут быть в случае длительного периода ожидания эффекта после перорального приема. Но при этом пероральный способ введения может быть использован для наращивания терапевтического эффекта, со времени его появления после 1—2 в/м инъекций.
В некоторых ситуациях может использоваться также внутривенное введение небольших дозировок высокопотенцированных препаратов. Например, в/в введение галоперидола вместе с лоразепамом может быть весьма эффективным и безопасным при купировании возбуждения в делириозном состоянии у больных с тяжелыми соматическими расстройствами [111, 112]. При этом способе введения иногда достаточна дозировка в 0, 5—1 мг галоперидола.
Дозировки антипсихотических препаратов
|
|
|
Некоторые практические врачи предпочитают использовать седативные препараты, такие как хлорпромазин. Другие отдают предпочтение высокопотенцированным средствам (галопери-дол, флуфеназин, тиотиксен), потому что профиль их побочных свойств (минимальное се-дативное, гипотензивное и антихолинергичес-кое действие) позволяет использовать более интенсивные дозировки. Авторы провели контролированное испытание с использованием дополнительных антипсихотических средств у психотических больных в маниакальном со'сто-янии — таким больным в дополнение к препаратам лития рандомизировано перорально назначался хлорпромазин или тиотиксен [ИЗ]. Результаты лечения по истечению двух недель были одинаковыми как клинически, так и статистически. При проведении исследования каждые два часа предполагалась обязательная клиническая оценка необходимости продолжения дополнительных назначений. Подобные маниакальные больные с выраженными явлениями возбуждения очень часто требуют назначения дополнительных средств. Но на практике никто не проводит оценку необходимости дополнительных назначений с такими короткими интервалами. Такая периодичность клинической оценки позволила показать, что улучшение состояния у большинства больных происходило при относительно низких дозировках в обеих группах без появления осложнений. На практике больным назначают более высокие дозировки (см. также гл. 10).
Хотя некоторые клиницисты предпочитают быстрое наращивание дозировок антипсихотических препаратов (такой подход принято называть быстрой транквилизацией или использованием максимальных дозировок), мы рекомендуем применять более гибкие подходы:
• в способах введения-,
• в требуемых дозировках препаратов с предпочтительным использованием комбинаций низких дозировок антипсихотиков и бензо-диазепинов;
|
|
|
• в частоте оценки появления терапевтического эффекта и осложнений терапии.
Мы не можем рекомендовать частые повторные в/м назначения высоких дозировок препаратов на протяжении нескольких дней, потому что большинство больных не нуждаются в такой интенсивности терапии, тем более что при этом возрастает риск появления осложнений (экстрапирамидный синдром и злокачественный нейролептический синдром). И наконец, переход на пероральные назначения должен происходить настолько быстро, насколько это позволяет клиническое состояние больного.
Бензодиазепины
Бензодиазепины (БЗД) могут назначаться больным с менее тяжелыми состояниями психомоторного возбуждения. Эти препараты являются средствами первого выбора при купировании тяжелых проявлений алкогольного абстинентного синдрома, характеризующегося ажитацией, тремором или изменением показателей жизненно важных функций (см. также разд. " Лечение больных алкоголизмом" гл. 14) [114].
Лоразепам
В настоящее время для купирования возбуждения и агрессивности при психотических состояниях все шире используется лоразепам [115-125]. Основанием для этого является то, что среди всех бензодиазепинов, существующих в форме для парентерального введения, он обладает наиболее удобным фармакокинетическим профилем (быстрое и надежное всасывание). Открытые, ретроспективные и контролированные испытания показали, что как оральная, так и парентеральная форма выпуска лоразепама, добавленная к антипсихотическим препаратам, позволяет безопасно и эффективно купировать возбуждение у большинства больных. Такая комбинация дает возможность сократить курсовую дозировку антипсихотических препаратов, хотя это утверждение требует дальнейшей проверки [120, 122, 124].
В ходе открытого исследования у четырнадцати больных с острыми психотическими состояниями проводилось сравнение монотерапии лоразепамом (п=8, средняя дозировка 20, 9 мг/сут) и комбинации лоразепама с гало-перидолом (средние дозировки соответственно 15 мг/сут и 5, 2 мг/сут). В обеих группах отмечалось равное и значительное снижение психотической симптоматики.
В другом ретроспективном исследовании сопоставлялись истории болезней психотических больных, леченных в ургентном отделении в течение двух различных 6-месячных периодов. В первый период (1982 г. ) больные получали стандартные в/м дозировки галоперидо-ла, во второй (1984 г. ) больным назначался в/м галоперидол либо отдельно, либо в комбинации с лоразепамом. Дозы галоперидола, используемые во второй период, были существенно ниже (в комбинации с лоразепамом или без), чем в 1982 г. Авторы пришли к заключению, что применение лоразепама позволяет использовать более низкие дозировки антипсихотического препарата. Но это суждение представляется спорным, поскольку все больные во втором периоде получали низкие дозировки галоперидола.
|
|
|
В другом открытом исследовании возбужденным больным по принципу случайной выборки назначали в/м альпрозалам (4 мг), галоперидол (5 мг) или их комбинацию [124]. Степень выраженности возбуждения оценивалась каждые 30 мин. Результаты терапии комбинированными назначениями были лучше, чем каждым препаратом в отдельности.
Лоразепам (2 мг, в/м) как в отдельности, так и в комбинации, оказался равным по эффективности галоперидолу (5 мг, в/м), а также значительно снижал риск возникновения акатизии и дистонии [125]. При лечении острого маниакального состояния лоразепам в комбинации с литием был эквивалентен комбинации лития и антипсихотиков [115, 121, 123, 126, 127].
|
|
|
