 |
Депрессивные расстройства 30 страница
|
|
|
|
Второе наблюдение касается механизма действия и основано на оценке выделенных подгрупп этого класса препаратов. В совместном исследовании фирмы Qba-Geigy динамика улучшения состояния у больных с признаками ОКР без сопутствующей депрессии сравнивалась с аналогичными показателями у больных ОКР с сопутствующей депрессией. В обеих группах динамика антиобсессивного действия этих препаратов была одинакова. В этом анализе сопутствующая депрессия рассматривалась как прерывистая переменная (присутствующая или отсутствующая). Альтернативным способом является соотнесение степени выраженности со-путствующей депрессии со степенью улучшения симптомов ОКР. После проведения этого сопоставления не было обнаружено никаких корреляций. Возвращаясь к гипотезе доктора Marks, необходимо отметить, что если бы улучшение проявлений ОКР наступало вторично как результат антидепрессивного действия серотони-нергических препаратов, то это проявлялось бы в высокой корреляции между улучшением об-сессивной симптоматики и признаками сопутствующей депрессии.
Результаты нашего анализа свидетельствуют, что препараты-ингибиторы обратного захвата серотонина являются более эффективными в лечении ОКР по сравнению с плацебо и другими стандартными антидепрессантами, тогда как при лечении депрессии они не отличаются по эффективности от стандартных анти-депрессантов. В нашем обзоре мы смогли диффе-ренцированно рассматривать антиобсессивные и антидепрессивные свойства этих препаратов.
В Приложениях I и J обобщаются диагностические критерии для ОКР, а на рис. 13-3 приведены наши рекомендации по выбору лечения. Сочетавшее использование медикаментозного лечения и психотерапии, по всей видимости, является наиболее многообещающим для улучшения клинического состояния большинства больных. Наконец, в наиболее тяжелых случаях (тяжелая и устойчивая симптоматика, несмотря на неоднократные попытки лечения различными способами медикаментозной и поведенческой терапии) единственным шансом избавиться от этого инвали-дизирующего заболевания является психохирургическое вмешательство [88, 89].
|
|
|
ЛИТЕРАТУРА
1. Rasmussen SA, Eisen JL The epidemiology and differential diagnosis of obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1992; 53 (Suppl 4): 4-10.
2. Karno M, Golding JM, Sorenson SB, Burnam A. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in five US communities. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 1094-1099.
3. Bland RC, Orn H, Newman SC. Lifetime prevalence of psychiatric disorders in Edmonton. Acta Psychiatr Scand 1988; 77 (Suppl 338): 24-32.
4. Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL, et al. Ob-sessive compulsive disorder in adolescence: an epidemiological study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988; 27 (6): 764-771.
5. Rasmussen SA. Obsessive-compulsive disorder in dermatologic practice. J Am Acad Dermatol 1985; 13: 965-967.
6. Goodwin DW, Guze SB, Robins E. Follow-up studies in obsessional neurosis. Arch Gen Psychiatry 1969; 20: 182-187.
7. Mahgoub OM, Abdel-Hafeiz HB. Pattern of obsessive-compulsive disorder in eastern Saudi Arabia. Br J Psychiatry 1991; 158: 840-842.
8. Eisen JL, Beer DA, Pato MT, et al. Obsessive compulsive disorder in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 1997; 154: 271-273.
9. Comings DE, Comings BG. Hereditary agoraphobia and obsessive-compulsive behavior in relatives of patients with Giles de la Tourette's syndrome. Br J Psychiatry 1987; 15: 195-199.
10. Pauls DL, Leckman JR The inheritance of Gilles de la Tourette's syndrome and associated behaviors: evidence for autosomal dominant transmission. N Engl J Med 1986; 315: 993-997.
11. Pauls DL, Raymond CL, Stevenson JM, Leckman JF. A family study of Gilles de la Touret te Syndrome. Am J Hum Genet 1991; 48: 154-156.
12. Shapiro AK, Shapiro E. Evaluation of the reported association of obsessive compulsive symptoms or disorders with Tourette's disorder. Compr Psychiatry 1992; 23 (3): 152-165.
13. Rapoport JL, Swedo SE, Guze BH, et al. Childhood obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1992; 53(Suppl4): ll-l6.
14. Cummings JL, Cunningham K. Obsessive-compulsive disorder in Huntington's disease. Biol Psychiatry 1992; 31: 263-270.
15. Fallen BA, Liebowitz MR, Hollander E, et al. The pharmacotherapy of moral or religious scrupulosity. J Clin Psychiatry 1990; 51: 517-521.
16. Ratnasuriya RH, Marks IM, Forshaw DM, Hymas NFS. Obsessive slowness revisited. Br J Psychiatry 1991; 159: 273-274.
17. Stein DJ, Hollander E. Dermatology and conditions related to obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 237-242.
18. Fishbain DA, Goldberg M. Fluoxetine for obsessive fear of loss of control of malodorous flatulence. Psychosomatics 1991; 32 (1): 105-107.
|
|
|
19. Epstein S, Jenike MA. Disabling urinary obsessions: an uncommon variant of obsessive-compulsive disorder. Psychosomatics 1990; 31 (4); 450-452.
20. Jenike MA, Vitagliano HL, Rabinowitz J, Goff DC, Baer L Bowel obsessions responsive to tricyclic antidepressants in four patients. Am J Psychiatry 1987; 144(10): 1347-1348.
21. Lane RD. Successful fluoxetine treatment of pathologic jealousy. J Clin Psychiatry 1990; 51 (8): 345-346.
22. Viswanathan R, Paradis C. Treatment of cancer phobia with fluoxetine [Letter]. Am J Psychiatry 1991; 148 (8): 1090.
23. Pulman J, Yassa R, Ananth J. Clomipramine treatment of repetitive behavior. Can J Psychiatry 1984; 29: 254-255.
24. Zohar J, Kaplan Z, Benjamin J. Clomipramine treatment of obsessive compulsive symptomatology in schizophrenic patients. J Clin Psychiatry 1993; 54: 385-388.
25. Berman I, Sapur BL, Chang HHS, et al. Treatment of obsessive-compulsive symptoms in schizophrenic patients with Clomipramine. J Clin Psy-chopharmacology 1995; 15: 206-210.
26. Ricciardi JN, Baer L, Jenike MA, Fischer SC, Sholtz D, Buttolph ML. Changes in DSM-111-R Axis II diagnoses following treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1992; 149: 829-831.
27. Lenane M, Swedo SE, Rapoport JL. Rates of obsessive compulsive disorder for first-degree relatives of patients with trichotillomania. J Child Psychol Psychiatry 1992; 33: 925-933.
28. Frankel M, Cummings JL, Robertson MM, Trim-ble MR, Hill MA, Benson DE Obsessions and compulsions in Gilles de la Tourette's syndrome. Neurology 1986; 36: 378-382.
29. Grad LR, Pelcovitz D, Olson M, Matthews M, Grad GJ. Obsessive-compulsive symptomatology in children with Tourette's Syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; 26 (1): 69-73.
30. Robertson MM. The Gilles de la Tourette syndrome and obsessional disorder. Int Clin Psy-chopharmacol 1991; 6 (Suppl 3): 69-84.
31. Pakstis AJ, Heutink P, Pauls DL, et al. Progress in the search for genetic linkage with Tourette syndrome: an exclusion map covering more than 50% of the autosomal genome. Am J Hum Genet 1991; 48: 281-294.
32. George MS, Melvin JA, Kellner CH. Obsessive-com-pulsive symptoms in neurologic disease: a review. Behav Neurology 1992; 5: 3-10.
33. Baxter LR Jr, Schwartz JM, Guze BH, et al. PET imaging in obsessive-compulsive disorder with and without depression. J Clin Psychiatry 1990; 51(Suppl4); 6l-69.
34. Rapoport JL Recent advances in obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacology 1991; 5 (1): 1-Ю.
35. Rapoport JL, Ryland DH, Kriete M. Drug treatment of canine acral lick. An animal model of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1992; 49 (7): 517-521.
36. Roskopf WJ, Woerpel RW, Reed-Blake S, Lane R. Feather picking in psittacine birds. In: Proceedings of the Association of Avian Veterinarians. Miami, FL, June 16-22, 1986.
37. Levine BS. Psychogenic feather-picking. Avian/ Exotic Pract 1984; 1: 23-25.
38. Marks IM, Stern RS, Mawson D, Cobb J, McDonald R. Clomipramine and exposure for obsessive-compulsive rituals: I. Br J Psychiatry 1980; 136: 1-25.
39. Thoren P, Asberg M, Cronholm B, et al. Clomi-pramine treatment of obsessive-compulsive disorder 1. A controlled clinical trial. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 1281-1285.
40. Bick PA, Hackett E, Chouinard G. Multicenter placebo controlled study of sertraline in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 23-28.
41. Flament MF, Rapoport JL, Berg CJ, et al. Clomipramine treatment of childhood obsessive compulsive disorder: a double-blind controlled study. Arch Gen Psychiatry 1985; 42: 977-983.
42. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Delgado PL, Heninger GR, Charney DS. Efficacy of fluvoxa-mine in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 36-44.
43- Karabanow 0. Double-blind controlled study in phobias and obsessions. J Int Med Res 1977; 5 (Suppl 5): 42-48.
|
|
|
44. Marks IM, Stern RS, Mawson D, Cobb J, McDonald R. Clomipramine and exposure for obses-sive-compulsive rituals: I. Br J Psychiatry 1980; 136: 1-25.
45. Marks IM, Lelliott P, Basoglu M, et al. Clomipramine, self-exposure and therapist-aided exposure for obsessive-compulsive rituals. I. Br J Psychiatry 1988; 152: 522-534,
46. Montgomery SA. Clomipramine in obsessional neurosis: a placebo controlled trial. Pharm Med 1980; 1: 189-192.
47. Perse TL, Greist JH, Jefferson JW, Rosenfeld R, Dur R. Fluvoxamine treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1987; 144: 1543-1548.
48. Giba-Geigy Multi-Center Drug Trial Data, Protocol 59.
49. Ciba-Geigy Multi-Center Drug Trial Data, Protocol 61.
50. Goodman WK, Price LH, Delgado PL, et al. Specificity of serotonin reuptake inhibitors in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 577-585.
51. Leonard HL, Swedo SE, Rapoport JL, et al. Treatment of obsessive-compulsive disorder with clo-mipramine and desipramine in children and ado-lescents. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 1088-1092.
52. Swedo SE, Leonard HL, Rapoport JL, Lenane MC, Goldberger EL, Cheslow DL A double-blind comparison of Clomipramine and desipramine in the treatment of trichotillomania (hair pulling). N Engl J Med 1989; 321(8): 497-501.
53- Zohar J, Mueller EA, Insel TR, et al. Serotonergic responsivity in obsessive-compulsive disorder. Comparison of patients and healthy controls. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 946-951.
54. Lei. Crossover therapy. Chin J Neurology Psychi-atry 1986; 19 (5): 275-278.
55. Mavissakalian M, Michelson L. Tricyclic antide-pressants in obsessive-compulsive disorder. Anti-obsessional or anti-depressant agents. J Nerv Ment Dis 1983; 171 (5): 301-306.
56. Volavka J, Neziroglu F, Yaryura-Tobias JA. Clomipramine and imipramine in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res 1985; 14; 83-91.
57. Cui. Double-blind trial of Clomipramine vs dox-epine. Chin J Neurology Psychiatry 1986; 19 (5); 279-281.
58. Ananth J, Pecknold JC, Van Den Steen N, Engels-mann F. Double-blind comparative study of clo-mipramine and amitriptyiine in obsessive neurosis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1981; 5: 257-262.
59. Insel TR, Murphy DL, Cohen RM, Alterman I, Kitts C, Linnoila M. Obsessive-compulsive disorder: a double-blind trial of Clomipramine and clor-gyline. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 605-612.
60. Gibbons RD, Hedeker DR, Davis JM. Estimation of effect size from a series of experiments involving paired comparisons. J Educat Stat 1993; 18 (3): 271-279.
61. Chouinard G, Goodman W, Greist J, et al. Results of a double-blind placebo controlled trial of a new serotonin uptake inhibitor, sertraline, in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Psy-chopharmacol Bull 1990; 26 (3): 279-284.
62. Fineberg N. Refining treatment approaches in obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychop-harmacol 1996; 11 (5); 13-22.
63. Freeman CPL, Trimble MR, Deakin JFW, Stokes TM, Ashford JJ. Fluvoxamine versus clomipramine in the treatment of obsessive compulsive disorder: A multi-center, randomized, double-blind, paral-lel group comparison. J Clin Psychiatry 1994; 55: 301-305.
64. Koran LM, McElroy SL, Davidson JRT, Rasmussen SA, Hollander E, Jenike MA. Fluvoxamine versus clomipramine for obsessive-compulsive disorder: a double-blind comparison. J Clin Psychopharm 1996; 16(2): 121-129.
65. Greist J, Chouinard G, DuBoff E, et al. Double-blind parallel comparison of three dosages of sertraline and placebo in outpatients with obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 289-295.
|
|
|
66. Wood A, Tollefson GD, Birkett M. Pharmacother-apy of obsessive compulsive disorder—experience with fluoxetine. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 301-306.
67. Pigott ТА, Pato MT, Bernstein SE, et al. Control-led comparisons of clomipramine and fluoxetine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 926-932.
68. Turner SM, Jacob RG, Beidel DC, Himmelhoch J. Fluoxetine treatment of obsessive-compulsive di-sor-der. J Clin Psychopharmacol 1985; 5 (4): 207-212.
69. McDougle CJ, Goodman WK, Price LH. Lithium augmentation in fluvoxamine-refractory obsessive compulsive disorder. American College Neu-ropsychopharmacol Panels and Posters, 28th Annual Meeting, 1989; 176.
70. Hermesh H, Aizenberg D, Munitz H. Trazodone treatment in clomipramine-resistant OCD. Clin Neuropharmacol 1990; 13: 322-328.
71. Pigott ТА, L'Heureux F, Rubenstein CS, Bernstein SE, Hill JL, Murphy DL A double-blind, placebo controlled study of trazodone in patients with OCD. J Clin Psychiatry 1992; 12: 156-162.
72. Hollander E, DeCaria CM, Schneier FR, Schneier HA, Liebowitz MR, Klein DF. Fenfluramine aug-mentation of serotonin reuptake blockade an-tiobsessional treatment. J Clin Psychiatry 1990; 51: 119-123.
73. Delgado PL, Goodman WK, Price LH, et al. Flu-voxamine/pimozide treatment of concurrent Tourette's and obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry 1990; 157: 762-765.
74. Como PG, Kurlan R. An open-label trial of fluoxetine for obsessive-compulsive disorder in Gilles de la Tourette's syndrome. Neurology 1991; 41: 872-874.
75. Pato MT, Pigott ТА, Hill JL, et al. Controlled comparison of buspirone and clomipramine in obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1991; 148: 127-129.
76. McDougle CJ, Goodman WK, Price LH, et al. Neu-roleptic addition in fluvoxamine-refractory OCD. Am J Psychiatry 1990; 147: 652-654.
77. Jenike MA, Rauch SL. Managing the patient with treatment resistant obsessive-compulsive disorder: current strategies. J Clin Psychiatry 1994; 55 (Suppl3): 11-17.
78. Meyer V. Modification of expectations in cases with obsessional rituals. Behav Res Ther 1966; 4: 273-280.
79. Greist JH. An integrated approach to treatment of obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1992; 53 (Suppl 4): 38-41.
80. Pato M, Zohar-Kadouch R, ZoharJ, et al. Return of symptoms after discontinuation of clomi-pramine in patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1988; 145: 1521-1525.
81. Pato MT, Murphy DL, De Vane CL Sustained plasma concentrations of fluoxetine and/or nor-fluoxetine four and eight weeks after fluoxetine discontinuation. J Clin Psychopharmacol 1991; 11: 224-225.
82. Marks IM, Leiliott P, Basoglu M, et al. Clomipramine, self-exposure and therapist-aided exposure for obsessive-compulsive rituals. Br J Psychiatry 1988; 152: 522-534. .
83. Pato MT, Zohar-Kadouch R, Zohar J, Murphy D. Return of symptoms after discontinuation of clomipramine in patients with OCD. Am J Psychiatry 1988; 145: 1521-1525.
84. Leonard HL, Swedo SE, Lenane MC, et al. A double-blind desipramine substitution during long-term clomipramine treatment in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 922-927.
85. Davis JM, Barter JT, Kane JM. Antipsychotic drugs. In: Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive textbook of psychiatry. Vol. 2. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989: 1591.
86. Classman AM, Davis JM, Barter JT, Kane JM. Anti-depressant drugs. In: Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive textbook of psychiatry. Vol. 2. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989: 1627.
87. Piggott ТА, Pato MT, Bernstein SE, et al. A con-trolled comparison of clomipramine and fluoxe-tine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. American College of Neuropsychopharmacology Abstracts of Panels and Posters, 28th Annual Meeting. 1989: 173.
88. Birley JLT. Modified frontal leucotomy: a review of 106 cases. Br J Psychiatry 1964; 110: 211-221.
89. Sykes M, Tredgold R. Restricted orbital undercutting. A study of its effects on 350 patients over the ten years 1951-1960. Br J Psychiatry 1964; 110: 609-640.
Трихотилломания
Это расстройство, указываемое в DSM-IV в разделе " Расстройства контроля побуждений, не классифицированные в других рубриках", характеризуется непреодолимым стремлением к выдергиванию волос в различных частях тела. Некоторые врачи, основываясь на феноменологическом единстве, сходстве в наследственном характере возникновения и реакции на лечение, предлагают считать это расстройство одним из вариантов проявления ОКР [1]. Первоначально считавшееся более характерным для женщин, оно в настоящее время обнаруживается с такой же частотой и у мужчин. Большинство больных становятся жертвой этого расстройства еще в детстве, а их болезненная привычка не поддается никаким попыткам лечения. Три-хотилломания обычно сочетается с аффективными и тревожными расстройствами, токсико-маническими тенденциями и расстройствами приема пищи [2]. Другие специалисты отмечают, что трихотилломания может наблюдаться на фоне умственной отсталости или психотических расстройств (см. Приложение Q).
|
|
|
Кломипрамт и флуоксетин могут влиять на частоту возникновения и выраженность этого состояния [3-8]. Применение лития связывают с уменьшением количества выдергиваемых волос и более быстрым восстановлением волосяного покрова [9]. К сожалению, во всех публикациях отмечается высокая частота обострений после появления признаков первоначального улучшения состояния. Детям это лечение назначается только при наиболее выраженных и упорных формах проявления расстройства (см. также рис. 13. 3).
ЛИТЕРАТУРА
1. Rapoport JL The boy who couldn't stop washing. New York: Button, 1989.
2. Christenson GA, Mackenzie ТВ, Mitchell JE. Characteristics of 60 adult chronic hair pullers. Am J Psychiatry 1991; 148: 365-370.
3. Swedo SE, Leonard HL, Rapoport JL, et al. A double-blind comparison of clomipramine and desipramine in the treatment of trichotillomania (hair pulling). N Engl J Med 1989; 321: 497-501.
4. Turner SM, Jacob RG, Bidel DC, Himmelhoch J. Fluoxetine treatment of obsessive compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 1985; 5: 207-212.
5. Freeman CP, Hampson M. Fluoxetine as a treatment for bulimia nervosa. Int J Obes 1987; II(Suppl3): 171-174.
6. Eras GG, Pope GH, Levine LR. Fluoxetine in bulimia nervosa, double-blind study. Presented at the Annual Meeting of the American Psychiatric Association, May 1989.
7. George MS, Brewerton TD, Cochrane C. Trichotil-lomania (hair pulling) [Letter]. N EnglJ Med 1990; 322: 470-471.
8. Jenike MA. Trichotillomania (hair pulling) [Letter]. N Engl J Med 1990; 322: 472.
9. Christenson GA, Popkin MK, Mackenzie ТВ, Real-muto GM. Lithium treatment of chronic hair pulling. J Clin Psychiatry 1991; 52: 116-120.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) относят к реакциям на перенесенную необычную ситуацию, которая может вызывать потрясение у любого человека (например, ситуации представляющие непосредственную угрозу для жизни или физической полноценности человека, вовлечение человека или его близких в катастрофические ситуации, такие как дорожные аварии) [1]. Это расстройство, в основном вызываемое внешними обстоятельствами, часто наблюдается у участников боевых действий [2]. Больной повторно переживает психотравмирующие обстоятельства в виде:
• Навязчивых воспоминаний (например, кратковременное и яркое повторное переживание перенесенного " flashback", ночные кошмары).
• Тягостных сновидений.
• Чувств и поступков, которые как бы указывают, что психотравмирующая ситуация возобновлялась.
• Выраженного психологического дистресса в ситуациях, напоминающих или ассоциирующихся с психотравмирующим событием.
• Перевозбуждения.
• Эмоционального оцепенения.
К другим проявлениям этого расстройства относятся упорное избегание раздражителей, которые могут ассоциироваться с психотравми-рующей ситуацией, и признаки постоянной готовности к чрезмерному реагированию. Эти явления не свойственны больному до перенесенной психической травмы. Для постановки диагноза считается необходимым наличие латентного периода продолжительностью не менее месяца между временем возникновения признаков заболевания и самой травмой (см. Приложения I и J).
При этом заболевании часто наблюдаются коморбидные расстройства. Например, Shore и др. (1989) наблюдали у 28% больных ПТСР признаки генерализованного тревожного расстройства, у 29% — проявления депрессии, у 12% — фобии и у 10% — состояния, указывающие на злоупотребление алкоголем [3].
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА
Клинический опыт подтверждается данными контролированных испытаний о том, что большинство лекарственных веществ, эффективных при ПТСР, относятся к препаратам, которые также вызывают положительную терапевтическую реакцию как у больных с депрессивным расстройством, так и у больных с паническим расстройством. Это, в частности, относится к тем симптомам, которые связаны с чрезмерным возбуждением и навязчивыми повторными переживаниями перенесенного [4]. Все это справедливо не только в отношении трицикличес-ких антидепрессантов (например, амитрипти-лина, имипрамина, дезипрамина и доксепина) и ИМАО (в частности, фенелзина), но также с большой вероятностью для бензодиазепинов (альпразолама), лития, карбамазепина, вальпро-ата, буспирона, флуоксетина, пропранолола и клонидина [5].
Например, Davidson и др. (1990) показали, что при лечении больных ПТСР амитрипти-лин был более эффективен, чем плацебо. Эти результаты были более показательны при оценке по шкале Ешильтона для тревожных состояний, чем при оценке по шкале навязчивости [6]. Такие же результаты были получены при сравнении эффективности имипрамина и дезипрамина с плацебо. Van der Kolk и др. (1994) сообщили о преимуществе флуоксетина по отношению к плацебо, ссылаясь на аналогичность оценок как по шкале депрессии Гамильтона, так и по врачебной шкале ПТСР [7]. Последнее исследование представляет особый интерес и яв-ляется многообещающим в связи с указанием на возможную специфичность действия СИОСЗ при назначении их больным ПТСР. Поскольку эта группа антидепрессантов является наиболее безопасной в применении, то они могут стать средствами выбора при лечении ПТСР. Противоречивые данные были получены в отношении использования ИМАО при лечении больных ПТСР [8, 9].
В связи со значительной коморбидностью рассматриваемого расстройства с депрессией очень важным представляется вопрос научного подтверждения прямого действия СИОСЗ на симптомы ПТСР, в отличие от возможного опосредованного антидепрессивного действия. Значимость этой проблемы подчеркивает острый недостаток научных исследований в этой области. Некоторые специалисты рекомендуют дополнительно использовать методы гипнотерапии для преодоления актуальности психотравмирующих переживаний [10].
ЛИТЕРАТУРА
1. Epstein RS. Posttraumatic stress disorder: a review of diagnostic and treatment issues. Psychiatric Ann 1989; 19 (10): 556-563.
2. Helzer JE, Robins LN, McEvoy L Posttraumatic stress disorder in the general population. Findings of the epidemiologic Catchment Area Survey. N Engl J Med 1987; 317 (26): 1630-1634.
3. Shore JH, Vollner WM, Tatum EL. Community patterns of post-traumatic stress disorder. J Nerv Mem Dis 1989; 177: 681-685.
4. Silver JM, Sandberg DP, Hales RE. New approaches in the pharmacotherapy of posttraumatic stress disorder. ] Clin Psychiatry 1990; 51 (Suppl 10): 33-38.
5. Davidson J. Drug therapy of post traumatic stress disorder. Br J Psychiatry 1992; 160: 309-314.
6. Davidson JRT, Kudler H, Smith R, et al. Treatment of posttraumatic stress disorder with amitriptyl-ine and placebo. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 259-266.
7. Van der Kolk BA, Dreyfuss D, Michael M, et al. Fluoxetine in posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1994; 55 (12): 517-522.
8. Sutherland SM, Davidson JRT. Pharmacotherapy for post-traumatic stress disorder. Psychiatric Clin North Am 1994; 17 (2): 409.
9. Baker DG, Diamond BI, Gilette G et al. A double blind, randomized, placebo-controlled multy-center studyof brofaromine in the treatment of posttraumatic stress disorder. Psychopharmaco-logy 1995; 122: 386-389.
10. Spiegel D, Cardena E. New uses of Hypnosis in the treatment of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1990; 51 (Suppl 10): 39-43.
ДИССОЦИАТИВНЫЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ) РАССТРОЙСТВА
Эти расстройства, в прошлом известные как истерические неврозы диссоциативного типа, в настоящее время внесены в DSM-FV в виде следующих категорий:
• Амнезия.
• Фуга.
• Диссоциативное нарушение идентификации.
• Деперсонализационное расстройство.
• Диссоциативное расстройство без дополнительных указаний [1] (см. Приложения I и L).
При лечении таких больных чаще всего используется психотерапия, в особенности методы гипнотерапии при воздействии на такое расстройство, как мозаичное личностное расстройство (диссоциативное нарушение идентификации) [2, 3].
Существует явная нехватка данных о фар-макотератши этих расстройств. В основном лекарственные средства назначаются по признаку манифестации этих расстройств, а именно: анксиолитики при сопутствующей тревоге, антидепрессанты при сопутствующей депрессии, антипсихотические препараты при наличии ведущей психотической симптоматики (например, при шизофрении). В общем, лекарственные средства назначаются в низких дозировках и на короткий период времени чаще всего для того, чтобы купировать острую симптоматику, вызывающую дезадаптацию больного. Наибольшую сложность тут составляет то, что подобные больные чаще всего не склонны следовать терапевтическим рекомендациям специалиста, а также часто преувеличивают испытываемые фармакологические эффекты.
Вкратце можно сказать, что такие больные — не самые лучшие кандидаты для психофармакотерапии, которая очень редко вызывает улучшение основного заболевания.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В Приложениях I, J, К и L обобщаются диагностические критерии, а на рис. 13. 4 приведена схема выбора терапии для ряда расстройств, связанных с проявлением тревоги.
ЛИТЕРАТУРА
1. Nemiah JC. Dissociative disorders (hysterical neuroses, dissociative type). In: Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive textbook of psychiatry, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989: 1028-1024.
2. Braun BG, ed. Treatment of multiple personality disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1986.
3. Kluft RP. The treatment of multiple personality disorder (MPD): current concepts. In: Flach FF, ed. Directions in psychiatry. Vol 5. Lesson 24. New York: Hatherleigh, 1985.
Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населении
В этой главе мы намереваемся уточнить особенности процесса диагностики и лекарственной терапии больных, чье клиническое состояние наблюдается на фоне особых обстоятельств. Таким образом, в этой последней главе рассматриваются два основных вопроса:
• Особенности диагностики и лечения больных на различных этапах жизненного цикла.
• Особенности соматического состояния, осложняющие диагностику и лечение психических расстройств.
К особым проблемам на этапах жизненного цикла относятся:
• Особенности психических заболеваний в период беременности.
• Особенности психических расстройств в детском и подростковом возрасте.
• Нарушения характерологического развития.
• Особенности протекания психической патологии у больных пожилого возраста.
• Психиатрические аспекты проблемы умирания больного.
Серьезные соматические осложнения могут наблюдаться:
• У больных алкоголизмом.
• У больных с синдромом приобретенного иммунодефицита.
• У больных с расстройством приема пищи.
Каждому из этих вопросов посвящено большое число специальной литературы. Свою задачу мы усматриваем в уточнении того, как существующие в каждой из этих групп проблемы могут влиять на процесс принятия врачом диагностических и терапевтических решений. Эти обстоятельства будут рассматриваться нами исключительно в контексте изменения соотношения в каждой из этих групп между ожидаемыми положительным эффектом и вероятными фак-торами риска.
Особенности психических заболеваний в период беременности
Никакая другая область клинический психиатрии не вызывает у врачей столько опасений, сколько проблема лекарственной терапии психически больных в период беременности. Вопрос о соотношении между ожидаемыми положительными результатами и существующими факторами риска должен рассматриваться с учетом ряда важных аспектов, включая:
• Вероятность токсического воздействия лекарственных препаратов или отрицательных эффектов синдрома отмены на состояние плода и новорожденного.
|
|
|
