Депрессивные расстройства 25 страница

Аналогичные результаты были получены при исследовании больных пожилого возраста, у которых нарушение познавательных функций накапливается незаметно и качественно проявляется спустя несколько лет после начала лечения [17]. В работе сравнивались больные с хроническими болевыми синдромами, которые были распределены на три группы — без медикаментозного лечения, принимающие наркотические анальгетики и принимающие бензодип-зепины. У больных последней группы обнаруживались более выраженные признаки нарушения познавательной функции и изменения на ЭЭГ, чем у больных, принимавших наркотические анальгетики [18].

Результаты инструментальных исследований с изображением картины головного мозга

Наличие структурных изменений головного мозга в сочетании с нарушением познаватель-

 

ных функций у больных алкоголизмом натолкнули Lader и др. на мысль о возможности существования подобных изменений у больных, длительное время принимавших БЗД и обнаруживающих аналогичные нарушения в познавательной сфере после прекращения лечения [19, 20]. У 20 больных, принимавших длительное время (2-20 лет) БЗД, была проведена компьютерная томография мозга. Для сравнения брались томограммы мозга больных алкоголизмом и здоровых людей, соответствующих больным основной группы по показателям возраста и пола. У некоторых больных, принимавших БЗД, соотношение объема мозговых желудочков к объему мозга (вентрикулярно-мозговой коэф-фициент — ВМК) было больше, чем у здоровых людей в контрольной группе, но меньше, чем у больных алкоголизмом. При этом корреляции между изменениями на томограмме и показателями возраста или длительностью приема БЗД не обнаруживались.

Schmauss и Krieg, проведя исследование на 17 стационарных больных со сформировавшейся зависимостью от БЗД, подтвердили результаты предыдущей работы [21]. На полученных томограммах соотношение объема желудочков мозга к объему всего мозга у больных с зависимостью от БЗД в малых или больших до-зировках было выше, чем у здоровых испыту-емых в контрольной группе. Средние значения этого соотношения были также выше у больных с зависимостью к большим дозировкам БЗД, чем у больных с зависимостью к малым дозировкам препаратов этого ряда, что указывает на возможное существование связи структурных изменений от дозировки принимаемого препарата. Ни возраст больных, ни продолжительность применения БЗД не были связаны с наблюдаемыми изменениями на томограммах.

Uncle и Kellner сообщили о положительной корреляции между продолжительностью приема БЗД и ВМК. Они исследовали 19 больных с состояниями тревоги со средней продолжительностью приема БЗД 3, 6 года (от 0, 5 до 12 лет) [22]. Отмечая, что 70% больных в их исследовании принимали БЗД менее 2, 5 лет, они высказали предположение, что отсутствие корреляции между длительностью приема препаратов и показателями ВМК в работе Lader и др. связано с методическим недостатком последней, так как в нее не включались больные с относительно краткими сроками приема транквилизаторов. Пока что трудно говорить о клиническом значении наблюдаемых изменений при томог-рафии, однако необходимо подчеркнуть, что в ходе двух похожих исследований не обнаруживалось существенных различий между томог-раммами больных, принимавших БЗД, и здоровых испытуемых в контрольных группах [23, 24]. С другой стороны, Poser и др. обнаружили наличие атрофических изменений головного мозга у больных с явлениями комбинированной зависимости к алкоголю и БЗД [23]. Uhde и Kellner также указывали, что выявленная связь между ВМК и продолжительностью приема БЗД может оказаться вторичной по отношению к употреблению алкоголя, потому что лица, привыкшие к приему БЗД, также достаточно часто принимают алкоголь [22].

СИНДРОМ ОТМЕНЫ

В течение прошлого десятилетия сформировалось четкое представление о способности любого бензодиазепинового препарата вызывать формирование зависимости. с появлением признаков синдрома отмены в клиническом состоянии больных. В процессе некоторых исследований вероятность возникновения этого явления у части больных подтверждалась даже в отношении курсового применения малых доз БЗД [25, 26]. Было также подтверждено ло-гически верное предположение о том, что чем продолжительней прием БЗД, тем вероятнее возникновение синдрома отмены даже при минимальных дозировках препарата, особенно при резком прекращении терапии [27].

К наиболее часто встречающимся признакам синдрома отмены относятся:

• Различные признаки желудочно-кишечных расстройств.

• Повышенное потоотделение.

• Т^емор, повышенная сонливость, головокружение, головные боли.

• Непереносимость резкого звука и запаха.

 

• Беспокойство, бессонница, раздражительность, тревога.

• Шум в ушах.

• Деперсонализационные ощущения.

Эти признаки обычно описываются как незначительные по степени выраженности и очень непродолжительные (от нескольких дней до нескольких недель). Ни один из этих признаков не представляет реальной угрозы для жизни больного и не делает больного несостоятельным на продолжительное время, за исклю-чением редко возникающих судорожных приступов и/или психотических реакций.

У некоторых больных, однако, прекращение терапии, будь то резкое или постепенное, ведет к появлению следующих тяжело переносимых признаков:

• Выраженная и продолжительная депрессия [28, 29].

• Галлюцинации [28, 30-32].

• Продолжительный шум в ушах [30, 33].

• Опистотонус, хореоатетоз, миоклонус и причудливые непроизвольные мышечные движения [34-36].

• Делириозные состояния с кататоническими включениями [37].

• Панические атаки и агорафобия [28, 30, 38].

Согласно некоторым сообщениям, у ряда больных проявления синдрома отмены могут быть очень тяжелыми и длиться до 0, 5-1 года [28, 30, 39]. Ashton утверждает, что тяжесть и длительность расстройств часто недооцениваются медицинским персоналом, который ошибочно принимает симптомы абстиненции за невротические признаки [30]. Chouinard наблюдал восстановление тревоги такой тяжести, что больные верили в приближение смерти [40].

Синдром отмены редко возникает раньше первых 3-4 месяцев непрерывного лечения БЗД. В некоторых исследованиях были отмечены ранние признаки формирующейся зависимости в виде появления синдрома отмены спустя 6 недель применения БЗД, в частности, при назначении препарата короткого действия аль-празолама [41-47].

Последние данные указывают на кли-нически важное явление синдрома отмены в виде возобновления симптомов между приемами альпразолама, иногда называемое как " междозовая" симптоматика или симптомы " прорыва" [48, 49].

Синдром прекращения приема бензодиазепинов

Клинически значимые симптомы, вызванные прекращением приема БЗД, возникают только при резкой отмене назначений в виде симптомов " отдачи", напоминающих симптомы того состояния, по поводу которого были назна-чены БЗД. Основное отличие этих симптомов от исходного состояния заключается в большей выраженности и быстроте формирования сразу после отмены лечения. Тревога и бессонница как проявления синдрома " отдачи" описаны, в первую очередь, как возможные последствия отмены БЗД с коротким периодом полувыведения [50, 51]. Продолжительность синдрома " отдачи" не превышает нескольких дней после отмены препарата, но вслед за этим может возникать истинный рецидив изначального состояния. Появление синдрома " отдачи" не означает существования физической зависимости у больного [52-54]. Основные проявления этого синдрома (тревога и бессонница) часто бывают достаточно выражены и плохо пе-реносятся больными, но обычно они длятся недолго (от 1 дня до 1 недели). Больные, не желая терпеть эти неприятные ощущения, часто прибегают к возобновлению приема БЗД, что ведет к формированию лекарственной за-висимости в результате длительного приема препарата.

Проявления истинного синдрома отмены в отличие от симптомов " отдачи" или рецидива составляют такие субъективные и объективные явления, которые не наблюдались в состоянии больного, предшествующего назначению БЗД. Эти явления могут возникать, но не обязательно, вслед за симптомами " отдачи" или рецидива. К наиболее часто встречающимся признакам резкого прекращения терапии БЗД относятся бессонница, беспокойство, раздражительность, неусидчивость, признаки, напоминающие простуду, обостренное слуховое восприятие, тревога и подавленность. К более редким симптомам относятся шум в ушах, судорожные приступы и психотические признаки [55].

Ранее считалось, что судорожные проявления возникают только после прекращения сверхвысоких дозировок БЗД, однако в настоящее время показано, что они могут формироваться и после применения обычных терапевтических дозировок, особенно препаратов с коротким периодом полувыведения. Следует особо подчеркнуть, что при постепенной отмене препаратов судорожные приступы не наблюдаются [55].

Затяжной синдром отмены бензодиазепиновых препаратов

Обычно проявления синдрома отмены разрешаются спонтанно и полностью исчезают в течение 4-12 недель. Однако у 10-15% больных, длительное время принимавших БЗД, синдром отмены может приобретать затяжной характер и длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Считается, что в основе этого лежит замедленное восстановление рецепторных функций, измененных под влиянием БЗД. Подтверждением этому может также служить существование соматических проявлений в отсутствии психопатологических признаков (тревоги, истерических проявлений) на протяжении нескольких лет. Динамика затяжного синдрома отмены БЗД характеризуется постепенным убыванием симптоматики с периодическим наступлением коротких промежутков благополучного состояния. Восстановление может быть неполным и длительно существующие симптомы заключаются в проявлениях тревоги, бессонницы, подавленности, разнообразных сенсорных и двигательных нарушениях, желудочно-кишечных расстройствах [56].

Вопрос терапии затяжного синдрома отмены является одной из трудных клинических задач, которая требует как можно более быстрого решения. В противном случае больной, стремясь облегчить свое состояние, обязательно вернется к употреблению БЗД. По этой причине, а также потому, что подобные состояния с трудом поддаются лечению небензодиазепи-новыми препаратами или психотерапией, нескольким больным назначался в/в антагонист бензодиазепинов — флумазенип. По предварительным оценкам применение этого препарата может оказаться очень перспективным. Он обладает достаточно продолжительным действием, практически не имеет побочных эффектов и вызывает ослабление как соматических, так и психических проявлений затяжного синдрома отмены [57].

Клинические проявления, следующие за синдромом отмены

Речь в первую очередь идет о субъективных ощущениях больных, длительное время принимавших БЗД и перенесших синдром отмены. Эти расстройства наблюдаются на протяжении многих месяцев после того, как последняя молекула БЗД была выведена из организма [58]. Согласно Peter Тугег

" Проявления настоящего синдрома отмены и кли-нического состояния, следующего за синдромом отмены, могут накладываться друг на друга, но последний в большей степени напоминает кли-нические проявления тревожных расстройств (ощущение напряжения и неопределенной опасности, дрожание, желудочно-кишечный дискомфорт). В таком состоянии больные в большей степени подвержены действию различных стрессовых факторов и нуждаются в большей социально-психологической поддержке. Возобновление приема БЗД на этом этапе не ведет к обязательному развитию лекарственной зависимости. Тем не менее предпочтительнее применение социально-психологических способов терапии" [59].

Существует определенное расхождение во мнениях специалистов, насколько симптомы, наблюдаемые спустя 6 месяцев после полного прекращения приема БЗД, можно отнести к последствиям лекарственной терапии. Не явля-ются ли эти затяжные признаки проявлением невротических, личностных или конверсионных расстройств, а не следствием терапии БЗД? До того как будет получен точный ответ на этот вопрос, можно наметить основные позиции в этой проблеме:

• Проблема лекарственной зависимости и состояния отмены в ответ на прекращение приема БЗД стала широко обсуждаться в периодической литературе после 1979 г.

• Первоначально внимание концентрировалось в основном на синдроме отмены, формирующемся после 4-6-недельного приема БЗД и проявляющемся спустя 2-5 дней после их отмены. Этот синдром может длиться до нескольких недель. Его трактуют как немедленный синдром отмены, большинство симптомов которого могут наблюдаться также при типичном тревожном расстройстве. Такие симптомы, как обостренная чувствительность к свету, шуму, запахам, эпилептиформ-ные проявления, изменение сознания, можно без оговорок отнести к явлениям отмены, а не к тревожным расстройствам.

• Клинические проявления, следующие за синдромом отмены, возникают после полного разрешения синдрома отмены, могут продолжаться на протяжении нескольких лет и наблюдаются даже после возобновления приема БЗД.

• Клинические проявления, следующие за синдромом отмены, в большей степени напоминают тревожное расстройство, чем синдром отмены.

• Клинические проявления, следующие за синдромом отмены, могут наблюдаться в виде вторичных осложнений состояния тревоги — панических атак и агорафобии.

• В настоящее время неизвестно, как долго могут длиться клинические проявления, следующие за синдромом отмены.

• Признаки лекарственной зависимости не обязательно возникают при возобновлении приема БЗД в период клинических проявлений, следующих за синдромом отмены.

• Средством первого выбора при этих проявлениях считается когнитивная психотерапия.

Зависимость, связанная с терапевтическими дозировками

Сейчас уже трудно сказать, когда именно возникло представление о возможности формирования зависимости к БЗД в терапевтических дозировках. В течение первых 15 лет после появления БЗД случаи выявления лекарственной зависимости при применении терапевтических дозировок были очень редкими. Это было связано с преобладающим распространением в то время длительно действующих БЗД, применением низких дозировок, редким назначением пре-паратов на период свыше нескольких месяцев. Рекомендации ограниченного использования БЗД в то время скорее диктовались соображениями по поводу злоупотребления этими препаратами [60].

После появления на рынке в 1978 г. лора-зепама — высокопотенцированного препарата с коротким сроком действия — врачи стали выписывать его очень часто, отказываясь от назначения препаратов длительного действия. Спустя 2 года больных, принимавших лоразе-пам, можно было разделить на две группы. У больных первой группы можно было наблюдать рецидив тревожного расстройства, по поводу которого назначался предыдущий транквилизатор длительного действия. Иными словами, у таких больных была зависимость к терапевтическим дозам исходного, принимавшегося до лоразепама, БЗД, а наблюдаемая симптоматика была проявлением абстиненции от этого раннего препарата, а не от лоразепама. Во второй группе у больных отмечались жалобы на обострение тревоги между приемами лоразепама, которые исчезали после сокращения интервалов между приемами препарата. Эти симптомы не относились к проявлениям зависимости, а определялись недостаточностью режима дозировок препарата, назначаемого как анксиолитическое средство. У части больных развивались признаки синдрома отмены после резкой отмены лоразепама, который они принимали не менее месяца.

Большинство врачей трактовали появление этих симптомов как остаточные признаки тревожного расстройства, а не как показатели лекарственной зависимости. У таких больных не диагностировали зависимость на основании того, что они не стремились повышать дозировки лоразепама и не совершали поступки, характерные для людей, злоупотребляющих лекарствами. Таким образом, большинство этих больных можно было отнести к разряду обычных пользователей медицинскими услугами.

 

Затяжной синдром зависимости при применении бензодиазепинов

Затяжной синдром зависимости при применении бензодиазепинов является физиологическим состоянием — непатологическим следствием фармакологического влияния БЗД. При нем не наблюдается формирования необратимых соматических или психопатологических осложнений. Этот синдром можно назвать ахиллесовой пятой курсового назначения БЗД длитель-ного действия. Однако об этом синдроме можно говорить только в качестве предположения, потому что до настоящего времени известно всего несколько сообщений о подобных больных.

Shader и Greenblatt утверждают, что не существует надежных свидетельств реальности существования затяжного синдрома зависимости при применении бензодиазепинов. Экспериментальные нейрофармакологические исследования показывают, что все побочные эффекты БЗД, будь, то психические или нейрохимические, исчезают в течение нескольких дней или недель после отмены лекарственного средства. Существуют весомые данные о том, что любые новые симптомы, существующие более двух месяцев после отмены препарата, являются либо проявлением преморбидного состояния, либо результатом продолжения исходного заболевания, либо случайным совпадением [54].

Это расстройство, если допустить возможность его существования, возникает у больных, принимающих БЗД в терапевтических или больших дозировках более двух месяцев. Этот синдром состоит из двух компонентов: физиологическая зависимость в связи с приспособлением клеток к присутствию БЗД и психологическая зависимость от стереотипа приема БЗД. Явление абстиненции, основанное на реакции клетки на недостаток ставшего привычным уровня концентрации БЗД, может быть сведено к минимуму постепенной отменой препарата. Вероятно, при этом имеют значение и фармакокинетические особенности БЗД на что указывает частота возникновения этих состоя-ний после введения в практику БЗД короткого действия.

Психологическая зависимость формируется у больных, длительное время принимающих БЗД, и предшествует появлению физиологической зависимости. Первоначально психологическую зависимость можно трактовать как одно из проявлений исходного тревожного расстройства, по поводу которого и назначались БЗД. Психологическая зависимость имеет большое значение в стремлении больного к длительному приему препаратов, что, в конечном счете, приводит к формированию физической зависимости.

Применение БЗД длительного действия редко сопровождается формированием затяжного синдрома зависимости, если у больного нет сильно выраженных невротических или личностных нарушений, которые лежат в основе его мотивации к длительному приему БЗД. В противном случае у некоторых больных даже до начала снижения дозировок БЗД могут появляться соматические и психические нарушения, вызванные только одними мыслями о необходимости существовать без ставших уже привычными регулярных доз препарата. Аналогичное явление можно было наблюдать при приеме инактивного плацебо у больных с психологической зависимостью.

Значение постепенности при прекращении лечения

Начиная с конца 60-х годов было известно, что вероятность развития зависимости к любому из бензодиазепинов зависит от величины принимаемой дозировки и продолжительности терапии. Так же, как и зависимость, тяжесть синдрома отмены после резкого прекращения назначений связана с длительным приемом или с высокими дозировками БЗД Общепризнанным также является представление о возможности снизить вероятность возникновения явлений абстиненции путем постепенной отмены препарата. Постепенная отмена БЗД обязательна для больных, принимавших БЗД свыше четырех месяцев, особенно в случае использования препаратов короткого действия, таких как альпразолам. Появления симптомов абстиненции можно избежать или свести к минимуму с помощью очень медленного, на протяжении многих месяцев, снижения назначений в сочетании с психологической поддержкой и когнитивной психотерапией. Особенно важно соблюдать постепенность при окончании лечения у больных с указаниями в анамнезе на судорожные приступы. У некото-рых больных такое постепенное снижение дозировок следует проводить только в стационарных условиях. В конце 60-х годов было показано, что переключение назначений с длительно действующих на препараты короткого действия повышает риск развития синдрома отмены. Начиная с 80-х годов, исследователи интенсивно изучали вопрос фармакологических способов, которые вместе с постепенной отменой препарата смогут снизить вероятность появления и тяжесть синдрома абстиненции. К этим способам относится применение:

• Пропранолола [61].

• Клонидина [62].

• Карбамазепина [63].

Общепринятых конкретных рекомендаций по оптимальному режиму постепенного прекращения терапии не существует. Опыт свидетельствует, что такое снижение доз может осуществляться в течение 6-9 месяцев и должно ориентироваться на равновесие между клиническими признаками синдрома отмены и способностью больного их переносить. Больной, испытывающий в процессе снижения дозировок психический и соматический дискомфорт, может попытаться возобновить прием препарата в прежних дозировках, поэтому он нуждается во внимании и поддержке со стороны окружающих.

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРЕКРАЩЕНИЮ ПРИЕМА БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ

До недавнего времени число рекомендаций для врачей по оценке целесообразности продолжения лечения БЗД и предотвращения развития синдромов прекращения лечения было весьма ограниченным. Rickels и его коллеги предлагают использовать постепенную отмену препаратов и подчеркивают обязательность лечения основного психопатологического состояния [64]. Приведем другие возможные способы прекращения приема БЗД:

• Разработка четкой схемы лечебного применения препарата, препятствующей возможному злоупотреблению им.

• Правильный учет пользы и возможных отрицательных моментов лечения.

• Заключение терапевтического соглашения с больным, обеспечивающего ему положительную поддержку, с обещанием, что назначения будут отменяться постепенно, предотвращая обострение основного тревожного расстройства и проявлений синдрома отмены.

• Постепенное уменьшение дозировок (в зависимости от фармакокинетических особенностей препарата), особенно медленное в последние недели лечения. Тщательное наблюдение за возможным поздним появлением симпто-мов прекращения лечения (2-4 недели или позже) при отмене препаратов длительного действия.

• Убеждение больного в том, что при постепенном снижении дозировок возобновление симптомов будет непродолжительным и вполне переносимым (при условии отказа от употребления алкоголя и других психоактивных веществ).

• Решение вопроса о необходимости альтернативного лечения (психотерапия, поведенческая терапия или медикаментозные назначения).

• Объяснение больному, что возникающие клинические признаки отмены являются естественным психофизиологическим процессом, а не результатом каких-либо ошибок врача или больного.

В заключение необходимо подчеркнуть, что затяжной синдром зависимости при применении бензодиазепинов развивается не более чем у одной трети больных, принимающих БЗД свыше двух месяцев. У остальных больных могут сформироваться явления физической зависимости к БЗД, но изменение дозировки препарата или постепенная отмена лечения не приводит к появлению у них клинических признаков. Поэтому можно предположить, что в основе затяжного синдрома зависимости лежит не столько формирующаяся физическая зависимость, сколько исходное тревожное расстройство или личностные особенности больного.

 

Судорожные приступы

Судорожные приступы, хотя и редко, могут возникать после резкой отмены назначений БЗД как при высоких, так и терапевтических дозировках. Некоторые исследователи высказывают предположение, что риск возникновения судорог выше при использовании препаратов короткого действия, однако имеющиеся клинические данные недостаточны для проверки этой теории. Оценка сообщений о возникновении судорожных приступов при применении лоразепама и оксазепама показала, что почти во всех случаях происходила резкая отмена препарата в сочетании с приведенными ниже факторами (одним или несколькими):

• Использование высоких дозировок.

• Длительное применение БЗД (от четырех месяцев до нескольких лет).

• Сопутствующий или последующий прием препаратов, повышающих риск возникновения судорожных приступов.

• Указание на судорожные приступы в анамнезе [65].

Наибольшая частота возникновения судорожных приступов наблюдалась при приеме аль-празолама и равнялась общему числу судорож-ных приступов, ставших следствием приема всех других БЗД. При этом факторы, связанные с повышенным риском возникновения судорог при приеме альпразолама, были несколько отличными от вышеприведенных [66-69]. Следующим по частоте возникновения судорожных приступов был лоразепам [70]. В отчете FDA указывается:

• Большинство случаев возникновения судорожных приступов при приеме альпразолама наблюдалось при использовании высоких дозировок.

• Данные о соотношении дозировки и длительности терапии свидетельствуют о повышенном риске возникновения судорог при длительной терапии с использованием терапевтических дозировок альпразолама или при непродолжительном назначении высоких дозировок препарата.

• Наиболее часто судороги возникали при со-четанном приеме альпразолама с препаратоми, снижающими порог судорожной активности, такими как мапротилин. • При постепенной отмене альпразолама большинство случаев возникновения судорожных приступов приходилось на конечный этап этого процесса.

Число сообщений о случаях возникновения судорожных приступов при приеме альпразолама, возможно, связано с представлением о его особой эффективности в отношении панических расстройств при условии использования высоких дозировок или продолжительно приема.

ПРЕКРАЩЕНИЕ ТЕРАПИИ БЕНЗОДИАЗЕПИНАМИ

Кратковременное лечение

Клинические проявления синдромов " отдачи" и отмены могут все равно возникать при постепенной отмене БЗД, даже у больных, которые принимали их всего несколько недель. Rickels и др. в своем сообщении об испытании клоразепайта и лоразепама предупреждают практических врачей об ошибочности отнесения симптомов, которые возобновляются вскоре после прекращения лечения БЗД, к показателям рецидива исходного заболевания, требующего продолжения назначений [42]. Практическую важность своей рекомендации они усматривают в том, что возобновление у больных признаков тревоги спустя 1-2 недели после прекращения лечения, влекущее за собой бесполезное продолжение терапии, скорее всего может свидетельствовать о привыкании таких больных к лекарствам.

Длительная терапия

Как уже отмечалось, резкое прекращение про-должительного применения терапевтических дозировок БЗД может привести к проявлению признаков синдрома отмены в клиническом состоянии больного [183]. При изучении по-следствий резкого прекращения приема БЗД с коротким и длительным периодом полувыведения у больных в рамках продолжительного курсового лечения Rickels и др. обнаружили следующее:

• Синдром отмены появляется у большинства больных.

• Синдром отмены был более тяжелым и проявлялся раньше при приеме препаратов с коротким периодом полувыведения (альпра-золам, лоразепам), по сравнению с использованием препаратов с длительным периодом полувыведения (диазепам, клоразепайт).

• К факторам, способствующим более тяжелому проявлению синдрома отмены, можно отнести короткий период полувыведения, более высокие суточные дозировки, выраженность исходного психопатологического состояния и низкий общеобразовательный уровень.

• Не возобновляли прием БЗД в течение первой недели после прекращения лечения 73% больных, принимавших препараты с длительным периодом полувыведения, и 43% — с коротким периодом полувыведения.

• Спустя 5 недель эти цифры составляли 45% и 38% больных соответственно [71].

Постепенное снижение дозировок препарата может значительно уменьшить интенсивность проявления синдрома отмены, но не может полностью предотвратить его возникновение. В другом исследовании тех же авторов указывается, что почти 90% больных, леченных БЗД, испытывают признаки синдрома отмены, несмотря на применяемое постепенное снижение дозировок (на 25% каждую неделю) [72]. Они также сообщают следующее:

• 32% больных, принимавших препараты с длительным периодом полувыведения, и 42% — с коротким периодом полувыведения, не смогли переносить постепенную отмену терапии и возобновляли прием в прежних дозировках.

• В отличие от результатов работы по изучению последствий резкого прекращения лечения тяжесть и длительность синдрома отмены после постепенной отмены препаратов была одинакова как в случаях использования препаратов с длительным периодом полувыведения, так и в случаях использования пре-паратов с коротким периодом полувыведения.

• К факторам, способствующим более тяжелому проявлению синдрома отмены относятся принадлежность к женскому полу, высокий показатель Айзенка по невротизму и значительное употребление алкоголя. • Спустя 5 недель после постепенного прекращения лечения не возобновили прием ЩД 56% больных, принимавших препараты с длительным периодом полувыведения, и 53% больных, принимавших препараты с коротким периодом полувыведения.

Приведенные результаты исследований показывают, что, несмотря на высокую вероятность возникновения синдрома отмены как при резком, так и при постепенном прекращении лечения бензодиазепинами, выраженность абстинентной симптоматики может быть снижена при постепенной отмене препаратов, особенно в случаях приема транквилизаторов с коротким периодом полувыведения.

Постепенную отмену лечения на практике не всегда легко осуществить. Schweizer и др. показали, что первоначальное снижение дозировки на 50% вызывает незначительные проявления синдрома отмены и может быть осуществлено достаточно быстро, однако появление большей части симптомов абстиненции относится к последним этапам процесса отмены лечения [72]. Тугег в аналогичной работе отметил, что признаки синдрома отмены появляются только тогда, когда доза препарата уменьшается до так называемой " субтерапевтической", и что такое появление не может быть объяснено сугубо психологическими причинами [73]. Schweizer и др. также пришли к заключению, что снижение дозировки на 25% в неделю может оказаться слишком быстрым для большин-ства больных, длительно принимающих БЗД [72]. В ходе их исследования 51% больных потребовалось более медленное снижение дозировок.

⇐ Предыдущая119120121122123124125126127128Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: