 |
Особенности психических расстройств и их лечение в детском и подростковом возрасте 2 страница
|
|
|
|
Обсессивно-компульсивные расстройства
Признаки обсессивно-компульсивного расстройства обычно формируются в подростковом возрасте и отличаются затяжным течением. Проявление болезни не имеет характерных возрастных особенностей. До настоящего вре-мени такие больные без особого успеха лечились целым рядом различных препаратов, а также с помощью психотерапии. В ходе двух двойных слепых исследований с плацебо контролем и одного исследования с использованием дезипрамина в качестве контроля была продемонстрирована эффективность кломипрами-на при лечении ОКР в детском возрасте [49-51]. Результаты недавнего двойного слепого перекрестного исследования свидетельствуют о целесообразности применения флуоксетина (20 мг/сут) при этой патологии [52].
Другие тревожные расстройства
Известны 4 исследования с плацебо контролем, в которых проводилась терапия 140 детей с признаками тревожного расстройства в связи с разлукой и школьной фобией [53-56]. Результаты этих первых исследований были положительными, однако они не нашли своего подтверждения в ряде последующих работ. Эффективность применения бензодиазепинов при тревожном расстройстве детского возраста изучалась только в ходе одного контролирован-ного испытания (Grae и сотр., 1994), которое не продемонстрировало преимуществ клоназепа-ма по отношению к плацебо [57].
Терапия генерализованного тревожного расстройства (ГТР) в детском возрасте изучалась только во время двух двойных слепых исследований. Также два контролированных исследования проводилось при терапии социального тре-вожного расстройства детского возраста. В ис-следовании Simeon и др. (1992) альпразолам в дозировках до 0, 04 мг/сут был неэффективным в лечении у детей как ГТР, так и социальной фобии [58]. Black и Uhde (1994) в своем исследовании продемонстрировали статистически значимую разницу между флуоксетином и плацебо при лечении элективного мутизма у детей, однако эта разница была зафиксирована только на основе изменений общей клинической оценки и родительского впечатления о степени мутизма [59]. Некоторые детские психиатры рассматривают элективный мутизм как вариант социальной фобии в детском возрасте.
|
|
|
Только в ходе одного небольшого двойного слепого исследования (12 больных) с плацебо контролем была продемонстрирована эффективность клоназепама при лечении панического расстройства в детском возрасте [60].
Способы лекарственной терапии
Возможности терапии ОКР существенно расширились с появлением СИОСЗ (см. разд. " Обсессив-но-компульсивное расстройство" гл. 13). Одновременно были предложены новые, более эффективные способы поведенческой терапии, которые в комбинации с медикаментозной терапией позволяют значительно уменьшить клинические проявления этого состояния.
Первым терапевтически эффективным препаратом был кломипрамин, который является трициклическим антидепрессантом, а не СИОСЗ. Его эффективность при ОКР была показана в работах с больными зрелого возраста, однако практические врачи могут его использовать также при лечении детей и подростков. Существуют определенные ограничения для его применения, поскольку этот третичный аминовый трициклический антидепрессант обладает целым рядом побочных действий, включая:
• Блокаду агадренергических рецепторов, которая вызывает ортостаттескую гипотен-зию.
• Блокаду холинергических рецепторов, которая проявляется в различных периферических антихапинергтеских побочных эффектах и нарушениях памяти.
• Ингибирование натриевых канальцев, которое проявляется в подавлении возбудимости мембран и может привести к изменениям сердечной проводимости [61].
|
|
|
По этим причинам при высокой концентрации кломипрамина в крови могут возникнуть тяжелые клинические проявления интоксикации (делириозные расстройства, судорожные приступы, сердечные аритмии и остановка сердца), которые при применении препарата у де-тей могут вызывать еще большие опасения, чем при назначении его взрослым [62].
Существуют и другие соображения, связанные с особенностями фармакокинетики у детей и подростков. Кломипрамин является наиболее потенцированным блокатором обратного захвата серотонина среди трициклических антидепрессантов, однако он также подавляет и обратный захват норадреналина [63]. Его основной метаболит — дезметилкломипрамин также является преимущественно ингибитором захвата норадреналина. В зависимости от профиля печеночного метаболизма конкретного больного основной формой препарата, циркулирующей в крови, может быть или кломипрамин, или дез-метилкломипрамин. У детей наблюдается более интенсивное деметилирование трициклических антидепрессантов, поэтому 70% циркулирующего в крови препарата будет в форме дезме-тилкломипрамина. Если подавление обратного захвата серотонина является решающим моментом в эффективном лечении ОКР, то кломипрамин при лечении этого заболевания у детей может оказаться менее эффективным препаратом, чем у взрослых. Такое различие будет связано с возрастными особенностями фармакокинетики, а не с возрастными особенностями патофизиологии заболевания.
Лекарственный мониторинг при применении кломипрамина служит нескольким целям: а) определение вещества (исходное соединение или его активный метаболит), выполняющего ведущую роль в процессе лечения конкретного больного; б) управление процессом подбора дозировки на основании данных о достигнутой концентрации, которая должна быть эквивалентна терапевтически эффективному уровню концентрации препарата у взрослого; в) предотвращение возможного превышения порога токсической концентрации, который для большинства трициклических антидепрессантов составляет 450 нг/мл [62]. Чаще всего суточные дозировки кломипрамина у детей, с учетом более интенсивного чем у взрослых процесса метаболизма трициклических антидепрессантов, составляют приблизительно 2, 5-3, 5 мг/кг. Однако по достижении пубертатного возраста требуемая дозировка препарата может быть уменьшена на 50%.
|
|
|
С учетом всего вышесказанного становится понятным интерес к применению некоторых СИОСЗ в лечении ОКР у детей и взрослых. Флуок-сетин, флувоксамин и сертралин официально зарегистрированы как эффективные терапевтические средства для лечения ОКР у взрослых. В настоящее время рассматривается заявка на регистрацию пароксетина как показанного при этом расстройстве.
Практические врачи при назначении СИОСЗ детям, так же как и в других случаях, исходят из своего опыта их применения у взрослых, определяя дозировки из расчета миллиграммов на килограмм. Другим подходом может быть использование лекарственного мониторинга при постепенном подборе дозировки для достижения уровня концентрации препарата, равного терапевтически эффективному уровню у взрослых при аналогичном расстройстве. Таким образом, величина этого уровня концентрации будет зависеть от особенностей сопоставляемых клинических состояний у больных детского и зрелого возраста. В этой ситуации, однако, нельзя быть уверенным, что достигнутый уровень концентрации соответствует нижней границе терапевтической эффективности препарата. Эта оговорка не имеет столь принципиального практического значения, как в случае с трициклическими антидепрессантами, потому что СИОСЗ присущ только один механизм действия (влияние на захват серотонина), а также они имеют широкий терапевтический индекс.
ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ АКТИВНОГО ВНИМАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Нарушения активного внимания у детей и подростков, в отличие от других рассмат-риваемых в этом разделе расстройств, изучены намного лучше, чем у взрослых.
Только недавно стали появляться сообщения о лечении резидуальных нарушений активного внимания у взрослых [64]. При этом лечение основывалось на опыте терапии этих расстройств в детском возрасте с применением психостиму-ляторов (метилфенидат, пемолин и амфетамины). Решение о необходимости назначения детям или подросткам медикаментозной терапии основывается на оценке выраженности таких явлений, как невнимательность, импульсивность и гиперактивность, которые могут дли-тельно и существенно влиять на социальное функционирование больного в школе, дома и в кругу сверстников. До назначения психостимуляторов необходимо рассмотреть вопрос о применении поведенческой терапии, а также следует исключить возможность иных заболеваний, требующих назначения других лекарственных веществ. Залогом успеха терапии психостимуляторами является участие в лечебном процессе родителей, которые должны контролировать соблюдение терапевтического режима, посещать врача вместе с больным и обучаться способам прививать больному навыки дисциплины.
|
|
|
Психостимуляторы
Клиническое изучение психостимуляторов в качестве средств для лечения гиперактивности и нарушений активного внимания началось еще в 30-х годах. В целом эта группа препаратов оказывает терапевтический эффект (от умеренного до выраженного) у 75% детей с гиперкинетическими расстройствами [65, 66]. Утверждения о том, что психостимуляторы оказывают парадоксальное действие у детей и поэтому не могут быть применены у взрослых, являются абсолютно необоснованными. Незначительные дозировки этих препаратов вызывают у взрослых, точно так же как и у детей, улучшение внимания, концентрации и качества познавательных функций. Нарушение психических функций и двигательная расторможенность у детей и взрослых возникают только на очень высоких дозировках психостимуляторов, только у детей для этого требуются относительно более высокие дозировки. По всей видимости, это связано с чувствительностью к действию препарата, поскольку у детей к трем годам процесс био-трансформации психостимуляторов ничем не отличается от такового у взрослых [67].
Метнлфенидат
Этот препарат наиболее широко используется и лучше всего изучен. Он назначается с учетом его периода полувыведения (см. табл. 14. 1) в дробных дозировках (например, утром до школы и во время обеда). Бессонница при его применение возникает редко, так как благодаря ко-роткому периоду полувыведения уровень концентрации препарата снижается к вечеру.
Однако у некоторых больных тот же короткий период полувыведения препарата может оказаться недостатком, когда на фоне быстрого наступающего снижения концентрации у них могут возобновляться отклонения в поведении. Практические сложности возникают также в связи с тем, что дети должны принимать препарат во время пребывания в школе. По этим причинам была разработана ретардированная форма выпуска препарата, но, к сожалению, существуют определенные ограничения, связанные с ее применением:
|
|
|
• Менее устойчивы фармакокинеттеские характеристики.
• Достаточно часто клиническое действие проявляется слишком поздно.
• Общая эффективность препарата в этой форме выпуска существенно ниже, а ее величина может колебаться в различные дни.
• Существует угроза быстрого формирования высокого уровня концентрации препарата в крови, если ребенок не глотает, а рассасывает препарат во рту [68].
Пемолин
Этот препарат имеет более продолжительный период полувыведения, который при длительном приеме еще больше увеличивается [69]. Препарат можно принимать один раз в день и чаще всего его назначают тем детям, у которых продолжительность действия метилфенидата недостаточна для полного купирования гиперактивности. Однако продолжительность действия пемолина может иметь индивидуальные колебания. Многие практические врачи считают, что прием пемолина в меньшей степени, чем другие препараты этой группы, может приводить к формированию токсикомании. По данным двойного слепого исследования с плацебо контролем и сравнением с другими препаратами эффективность пемолина была ниже эффек-тивности амфетаминов и метилфенидата [69]. Опасения, связанные с высокой вероятностью гепатотоксического действия пемолина и необходимость обязательного ин-структирования больных и родственников по поводу проявлений этого действия делают его средством резервного выбора.
Амфетамины
Эти препараты также имеют более продолжительный период полувыведения по сравнению с метилфенидатом (см. табл. 14. 1). Сторонники применения этих препаратов указывают на этот продолжительный период полувыведения как на одно из их основных преимуществ при лечении нарушений активного внимания. Это до-статочно справедливо, так как около 20% детей, плохо реагирующих на один психостимулятор, проявляют положительную реакцию на другой. Декстроамфетамин также не такой дорогой, как другие психостимуляторы, однако его приобретение чаще всего не покрывается медицинской страховкой. Существуют также опасения по поводу возможного формирования токсикомании при его применении. Некоторые исследователи считают, что этот препарат может отрицательно влиять на развитие ребенка. По этим причинам декстроамфетамин редко применяется в клини-ческой практике.
В заключение необходимо отметить, что результаты лекарственной терапии нарушений активного внимания у детей не сводятся только к уменьшению двигательной активности ребенка и увеличению времени концентрации внимания, но также проявляются в общем улучшении психологических функций [70]. Экспериментальные данные свидетельствуют также об улучшении качества целенаправленности поведения, математических способностей и языковых навыков [68, 71]. И наконец, можно говорить о нормализации поведения ребенка в школе и улучшении взаимоотношении с воспитателями и родителями [72-76].
Долгосрочная терапия психостимуляторами
Сформировавшиеся в детстве признаки нарушения активного внимания могут наблюдаться на всем протяжении подросткового возраста и даже в зрелом возрасте [64]. Однако терапевтическая эффективность психостимуляторов при назначении их в подростковом возрасте еще недостаточно изучена. В ходе одного исследования с плацебо контролем была продемонстрирована терапевтическая эффективность ме-тилфенидата при назначении в двух различных дозировках (15 мг/сут и 31 мг/сут) больным в возрасте от 13 до 18 лет [77]. При этом результаты свидетельствовали о преимуществе более высоких дозировок препарата. Методически работа была не во всем совершенна, поскольку большинство больных, вошедших в исследование, принимали препарат и до этого. С другой стороны, полученные результаты свидетель-ствуют в пользу продолжения назначения пси-хостимуляторов в подростковом возрасте тем больным, у которых продолжают наблюдаться признаки заболевания.
Существуют также свидетельства, что эффективное продолжительное лечение психостимуляторами в детском возрасте положительно отражается на состоянии больного в зрелом возрасте. В рамках катамнестического наблюдения проводилось сравнение группы больных, которые в детском возрасте на протяжении 3 лет принимали метилфенидат, с больными, у которых диагноз был выставлен в то время, когда психостимуляторы еще не вошли в клини-ческую практику [78]. Представители первой группы, в отличие от больных второй группы, не принимавших в детском возрасте лекарств, в дальнейшем в меньшей степени нуждались в специализированном психиатрическом вмеша-тельстве, вели более независимый образ жизни, достигали более высокого образовательного уровня, реже были виновниками дорожных аварий и не проявляли так часто агрессивного поведения. Они также положительно оценивали свое детство, испытывали большую уверенность в себе и демонстрировали более высокие качества социального приспособления. Эти данные были подтверждены в ходе исследования Loney и др. (1981), в котором поведение детей с нарушением активного внимания после шести и более месяцев лечения психостимуляторами положительно оценивалось родителями, а в последующем они в меньшей степени были склонны к токсикоманиям и злоупотреблению алкоголем, чем больные, не принимавшие психостимуляторы [79]. Эти исследования носили ретроспективный характер, и, возможно, поэтому способность больного и его семьи придерживаться терапевтических рекомендаций была более решающим фактором в достижении этих положительных результатов, чем сама медикаментозная терапия. В любом случае, можно говорить, что эффективное лечение расстройств внимания в детстве оказывает положительное влияние на социально-психологическую адаптацию больного в будущем. Данные одного катамнестического исследования показывают, что расстройства поведения обнаруживаются исключительно у тех подростков, у которых длительное время сохранялись признаки нарушений активного внимания [80]. В любом случае, можно говорить о том, что эффективное терапевтическое вмешательство в раннем детстве может изменить дальнейшее течение расстройств внимания, снижает вероятность возникновения расстройств поведения в подростковом возрасте и асоциального личностного расстройства с его различными осложнениями (алкоголизм, токсикомании и криминальное поведение) в зрелом возрасте.
Эти интересные данные подчеркивают тот факт, что процесс медикаментозной терапии не происходит в пустоте. Эффек-тивное лечение психического расстройства вне зависимости от возраста больного может существенно влиять на его способность к адекватному взаимодействию с окружающими людьми и обстоятельствами. Это также влияет на то, как окружающие воспринимают больного. Понимание больным сути болезни и ее лечения влияет на результаты терапии, также верно и обратное.
Несмотря на эти положительные данные, существуют определенные сомнения в плане возможных негативных последствий продолжительного применения психостимуляторов.
Антидепрессанты
Большинство проведенных двойных слепых исследований с плацебо контролем по изучению трициклических антидепрессантов при лечении нарушений активного внимания в детском возрасте продемонстрировали, что терапевтический эффект этих препаратов вне зависимости от величины дозировки, по сравнению с психостимуляторами, был не столь устойчивым и показательным, а их переносимость больными была намного хуже [42].
По данным двойного слепого исследования с плацебо контролем терапевтическая эффективность бупропиона в дозировках 6 мг/кг проявилась в снижении гиперактивности и улучшении поведения больных [81]. Применение всех других видов антидепрессантов при лечении нарушений активного внимания не изучалось в контролированных исследованиях с использованием плацебо.
Осложнения
Наиболее типичными осложнениями терапии психостимуляторами являются:
• Анорексия.
• Потеря в весе.
• Раздражительность.
• Бессонница.
• Боли в животе.
Эти проявления побочного действия препаратов, как правило, проходят самостоятельно в течение 2-3 недель. Более тяжелые, но не столь часто встречающиеся осложнения включают:
• Повышение артериального давления.
• Тахикардию.
• Появление двигательных расстройств по типу тиков.
• Ночные кошмары.
• Аллергическую сыпь.
• Гепатотоксичность, первоначально проявляющуюся повышением активности ферментов при проведении печеночных проб.
• Психотические симптомы.
Профилактика этих осложнений предполагает обязательный контроль артериального давления и пульса, а также особую осторожность при назначении психостимуляторов больным с указаниями в анамнезе на тики, психотические расстройства и синдром де ля Туретта. Не существует объективных данных о том, что психо-стимуляторы могут вызывать судорожные приступы.
Safer и др. (1972) сообщили об отрицательном эффекте психостимуляторов при их продолжительном применении на скорость роста у детей [82], однако результаты последующих работ на эту тему не были столь однозначны-ми. В настоящее время большинство ис-следователей соглашаются с существованием компенсаторного быстрого роста подростков после прекращения назначений психостимуляторов. При этом остается неясным, будет ли этот компенсаторный рост наблюдаться у подростков, которые продолжают принимать психостимуляторы.
Обычно детям временно отменяют психостимуляторы, даже при наличии положительных результатов лечения, на период летних каникул, когда требования к их поведению и способности к концентрации внимания несколько смягчаются. После каждого такого перерыва практический врач всегда должен по-новому оценивать необходимость повторного назначения препаратов. Летний перерыв в назначениях психостимуляторов желателен даже при нали-чии несомненных показаний к продолжительному лечению.
Прием психостимуляторов обычно прекращают по достижению больным пубертатного возраста в связи с тем, что в этом возрасте значительно возрастает риск возможного злоупотребления данными препаратами. При наличии показаний для продолжения приема психости-муляторов в подростковом возрасте врач должен быть особенно внимателен в плане контроля за четким выполнением больным режима приема препаратов, а также тщательно наблюдать за динамикой роста и развития больного.
До сих пор остается открытым вопрос о максимально допустимых сроках применения психостимуляторов у больных в подростковом и в зрелом возрасте.
ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ РАССТРОЙСТВ, СПЕЦИФИЧЕСКИХ ДЛЯ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
Обсуждение по поводу других расстройств приводиться ниже только в общих чертах, а заинтересованный читатель может продолжить знакомство с этой проблематикой, обратившись к первоисточникам или различным руководствам по детской психиатрии.
Расстройства поведения
Больные с расстройствами поведения представляют наиболее обширную нозологическую группу пациентов, обращающихся в амбулаторные психиатрические учреждения [83, 84]. Тем не менее известны только единичные сообщения о двойных слепых контролированных исследованиях в области терапии этих состояний. В ходе двойного слепого исследования с плацебо контролем назначения лития (600-1800 мг/сут, уровень концентрации в крови -0, 53-1, 70 мэкв/л) позволили уменьшить проявления агрессивности у 50 госпитализированных детей с расстройствами поведения [85]. Два других исследования с плацебо контролем терапевтическую эффективность лития не подтвердили [86, 87]. В работе Klein (1991) при трехстороннем сравнении метилфенидата, лития и плацебо было показано преимущество первого лекарственного вещества в купирова-нии агрессивного поведения. В ходе этого же исследования в рамках открытого клинического испытания пробно назначались фенобарбитал, карбамазепин, а также противогипертони-ческое средство — клонидин [88].
Синдром де ля Туретта
Это расстройство характеризуется тиками (частые быстрые нецеленаправленные движения), вокализациями (например, хрюканье, рявканье, визг и др. ), а также возможным присоединением непристойной речи. Заболевание обычно начинается в детском возрасте и наследуется по доминантному механизму. В некоторых случаях терапевтическое вмешательство может ограничиться разъяснением родителям и ребенку, что речь идет о неврологическом расстройстве, не означающем обязательность психических отклонений. К тому же иногда больные в меньшей степени тяготятся тиками, чем дисфорическими расстройствами, возникающими в результате применения антипсихотических препаратов.
Такие состояния наиболее легко подаются лечению галоперидолом (теоретически для лечения может использоваться любое вещество, блокирующее дофаминовую систему). Обычно для детей в возрасте от 3 до 12 лет требуется дозировка галоперидола в 0, 2мг/кг в сутки. Больным с непереносимостью галоперидола рекомендуют назначения пимозида. Также известны клинические сообщения об успешном применении клонидина, однако возможности его использования ограничены в связи с высоким риском резкого изменения артериального давления у больного.
Детский аутизм
Клинические испытания показали эффективность галоперидола при краткосрочном и продолжи гельном лечении таких больных. В частности, применение галоперидола существенно редуцирует следующие проявления:
• Поведенческие стереотипии.
• Гиперактивность.
• Агрессивность, включая склонность к самоповреждениям.
• Расстройство коммуникативного поведения
• Приступы ярости.
Опасность формирования поздней диски-незии снижает возможности его применения у таких больных. В литературе неоднократно упоминалось о положительном опыте применения налтрексона, но при этом следует учиты-вать вероятность его гепатотоксического действия у детей младшего возраста [89]. Пропрано-лол может значительно уменьшать проявления импульсивности, агрессивности и двигательного беспокойства [47]. Фенфлурамин положительно влияет на проявления гиперактивности, однако он может нарушать познавательные функции больного, вызывает расстройства желудочно-кишечного тракта и потерю в весе [90].
Маниакальные состояния
Четких границ между обычной сменой настроения у подростка и умеренными проявлениями биполярного расстройства в этом возрасте не существует. Тем не менее значительная часть (30%) больных зрелого возраста, страдающих биполярным расстройством, утверждают, что впервые аффективные приступы у них появились в подростковом возрасте. В подростковом возрасте могут наблюдаться развернутые маниакальные приступы (тип I), а раннее появление этих эпизодов может указывать на то, что у больного в дальнейшем будут возникать приступы психотического уровня [6].
Несмотря на эти данные, до сих пор проведено недостаточное число систематических исследований по проблеме лечения психотических расстройств различного генеза в подростковом возрасте. Наиболее применяемым врачами препаратом в этом случае по-прежнему является литий, а обоснования в его применение часто заключаются в отнесении различных болезненных состояний к атипичным в этом возрасте проявлениям биполярного расстройства. Для достижения и поддержания уровня концентрации препарата в крови в пределах 0, 8-1, 2 мэкв/л подросткам следует назначать более высокие дозировки лития, так как скорость его выведения почками в этом возрасте значительно выше, чем у взрослых. Побочное действие препарата при назначении его подросткам такое же, как и у взрослых, и включает прибавку в весе, снижение двигательной активности, чрезмерную седацию, жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, бледность кожных покровов, головные боли и полиурию. Наибольшие опасения при продолжительном применении лития у детей и подростков вызывает накопление лития в костной ткани, а также его влияние на функции почек и щитовидной железы.
При наличии положительной терапевтической реакции на литий неизбежным становится вопрос о продолжительности терапии. Считается, что обострение чаще всего возникает в течение первых шести месяцев после установления ремиссии, хотя значительный риск повторного возникновения приступа может сохраняться до восемнадцати месяцев [91]. Поэтому большинство клиницистов рекомендуют продолжать терапию литием в течение 2 лет после установления ремиссии.
Альтернативные способы терапии
В случае отсутствия положительной реакции на применение лития большинство врачей предлагают назначать подросткам противосудорож-ные препараты — вальпроаты и карбамазепин. Такие рекомендации основываются исключительно на опыте применения этих препаратов у взрослых. Известно только несколько клинических сообщений о применении карбамазепина при лечении биполярных расстройств у подростков [92]. Известно, что применение этих препаратов как официально зарегистрированных средств лечения эпилептической патологии в детском и подростковом возрасте связано с определенным риском гепатотоксического действия, в частности у препаратов вальпрое-вой кислоты. Однако такое побочное действие описано в основном при проведении комбинированной терапии судорожных приступов.
Лекарственные вещества, наиболее часто используемые в детской психиатрии, и рекомендации по их применению
АНКСИОЛИТИКИ
Показания: различные состояния, в которых одним из основных признаков является тревога
Альпразолам
Начальная дозировка 0, 25 мг/сут, повышающаяся каждые 3-4 дня на 0, 25 мг.
Дозировка не должна превышать 3 мг/сут и должна даваться дробно в три приема
Диазепам
Начальная дозировка 0, 25 мг/сут, повышающаяся каждые 3-4 дня на 0, 5 мг.
Обычно дозировка у детей составляет от 1 до 10 мг/сут и назначается дробно в три приема
Дифенгидрамин или гидроксизин
Максимальная дозировка в детском возрасте 5 мг/кг в сутки
Максимальная общая суточная дозировка 300 мг/сут, назначаемая дробно в три приема
Пропранолол
Обычная дозировка в детском возрасте 2-4 мг/кг в сутки в дробных дозировках
Не должна превышать 16 мг/кг в сутки
Максимальная общая суточная дозировка 300 мг
Примечание: отмена препарата должна проводиться постепенно
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Показания: депрессивные расстройства
Дезипрамин, имипрамин, нортриптилин
Начальная дозировка 1, 5 мг/кг в сутки назначается дробно в 2 или 3 приема
Повышается каждые 3-5 дней на 1, 0-1, 5 мг/кг в сутки
Обычные дозировки составляют от 0, 5 до 2, 5 мг/кг в сутки
Не должны превышать 5 мг/кг в сутки
Дозировки препаратов приспосабливаются с учетом уровня концентрации препарата оптимального как в плане эффективности, так и в плане безопасности:
Имипрамин и дезипрамин: 125-250 мг/мл
Нортриптилин: 75-150 мг/мл
Примечание: при резкой отмене препаратов могут возникать признаки холинергической активизации, напоминающие проявления простуды
АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Показания: психотические расстройства и аутизм
Обычная терапевтическая дозировка составляет от 0, 5 до 4, 0 мг/сут (в дробном приеме)
Начальная дозировка 0, 01-0, 05 мг/кг в сутки
Повышается на 0, 25-0, 5 мг каждые 3-4 дня
Эффективность препарата оценивается спустя 4 недели приема
Продолжительность назначения 4-6 месяцев после установления ремиссии
ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ
Показания: нарушения активного внимания и гиперактивность
Метилфенидат
Начальная дозировка 3-5 мг в первой половине дня, спустя 3-5 дней дополнительно назначается 2, 5 мг в обеденное время, затем постепенно наращивается по 5 мг через каждые 3-14 дней
|
|
|
