 |
Особенности психических расстройств и их лечение в детском и подростковом возрасте 3 страница
|
|
|
|
Обычная терапевтическая дозировка: от 0, 3 до 0, 6 мг/кг в сутки
Однократная дозировка не должна превышать 20 мг
Суточная дозировка не должна превышать 60 мг/сут Д
екстроамфетамин
Начальная дозировка 2, 5 мг в первой половине дня, спустя 3-5 дней дополнительно назначается 2, 5 мг в обеденное время, затем постепенно наращивается по 2, 5 мг через каждые 3-14 дней
Обычная терапевтическая дозировка от 0, 15 до 0, 3 мг/кг в сутки
Однократная дозировка не должна превышать 10 мг
Суточная дозировка не должна превышать 40 мг/сут
Пемолин
Начальная дозировка 18, 75 мг/сут в первой половине дня с постепенным наращиванием по 18, 75 мг один раз в неделю
Обычная терапевтическая дозировка 0, 5-2, 0 мг/кг в сутки
Суточная дозировка не должна превышать 112, 5 мг/сут
В настоящее время трудно судить о том, существует ли этот риск при проведении монотерапии вальпроатами биполярных расстройств у детей и подростков. В любом случае, практический врач при назначении этих препаратов должен предпринять определенные действия для раннего выявления возможного возникновения этого осложнения, включая:
• Соответствующее разъяснение и описание больному и его родным ранних признаков отрицательного влияния лечения на функцию печени.
• Тщательное наблюдение за возможным появлением этих признаков и обязательный расспрос больного по этому поводу во время каждого амбулаторного посещения.
• Обязательное периодическое назначениелдбо-раторных исследований печеночной функции.
Энурез
Наиболее предпочтительным является немедикаментозное лечение этого расстройства является. При необходимости чаще всего применяется имипрамин. Начальная суточная дозировка препарата, назначаемая за час до сна, составляет 25 мг. В последующем она может быть увеличена до 50 мг/сут для детей в возрасте до 12 лет и до 75 мг/сут для детей старше 12 лет. При этом дозировка не должна превышать 2 мг/кг в сутки. У 60% больных отмечается значительное улучшение состояния спустя неделю после на-чала приема препарата. Наблюдаемые осложнения при проведении подобной терапии такие же, как и при использовании имипрамина при лечении депрессивного расстройства у детей и подростков.
|
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время отмечается явный недостаток систематизированных научных данных о лекарственной терапии психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Определенные затруднения при проведении этих исследований связаны с существованием выраженных различий в фармакокинетике (а, возможно, и в фармакодинамике) лекарственных веществ при назначении их больным различных возрастных групп. В связи с этим при назначении лекарственных веществ всегда следует тщательно взвешивать соотношение между ожидаемыми положительным эффектом и вероятными факторами риска. В приложении В обобщаются диагностические критерии, а в табл. 14. 2 приведены препараты и их рекомендуемые дозировки при лечении психических расстройств в детском возрасте.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hughes С, Preskorn SH, Tucker S, Hassanein R, Wrona M. Follow-up of adolescents initially treated for prepubertal onset major depressive disorders with imipramine. Psychopharmacol Bull 1990; 26 (2): 244-248.
2. National Institute of Mental Health. Implementation of the national plan for research on child and adolescent mental disorders. (Publication PA-91-46. ) 1991. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration.
3. National Institute of Mental Health. Conference: ethical and human subjects issues in mental health research with children and adolescents. Washington, DC: May 4-5 1993.
4. Emslie GJ, Rush AJ, Weinberg WA, et al. A double-blind randomized, placebo-controlled trial of flu-oxetine in depressed children and adolescents. Arch Gen Psychiatry 1997; (in press).
5. Briant RH. An introduction to clinical pharmacology. In: Werry JS, ed. Pediatric psychopharma-cology: the use of behavior modifying drugs in children. New York: Brunner/Mazel, 1978.
|
|
|
6. Carlson GA. Bipolar disorders in children and adolescents. In: Garfinkel B, Carlson GA, Weller E, eds. Psychiatric disorders in children and adolescents. Philadelphia: WB Saunders, 1990: 21-36.
7. Preskorn S, Bupp S, Weller E, Weller R. Plasma levels of imipramine and metabolites in 68 hospitalized children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1989; 28 (3): 373-375.
8. Pool D, Bloom W, Mielke DH, et al. A controlled evaluation of loxitane in seventy-five adolescent schizophrenia patients. Curr Ther Res 1976; 19: 99-104.
9. Spencer EK, Kafantaris V, Padron-Gayol MV, Rosenberg CR, Campbell M. Haloperi-dol in schizophrenic children: early findings from a study in progress. Psychopharmacol Bull 1992; 28: 183-186.
10. Gordon CT, Frazier JA, McKenna K, et al. Childhood onset schizophrenia: an NIMH study in progress. Schizophr Bull 1994; 20: 697-712.
11. Campbell M, Green WH, Deutsch SI. Child and adolescent psychopharmacology. Beverly Hills: Sage Publications, 1985.
12. Realmuto GM, Erickson WD, Yellin AM, et al. Clinical comparison of thiothixene and thioridazine in schizophrenic adolescents. Am J Psychiatry 1984; 141: 440-442.
13. Campbell M, Spencer E. Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: a review of the past five years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988; 27: 269-279.
14. Teicher MH, Glod CA. Neuroleptic drugs: indications and rational use in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 1990; 1: 33-56.
15. Herskowitz J. Developmental toxicology. In: Popper C, ed. Psychiatric pharmaco-sciences of children and adolescents. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1987.
16. Hughes CW, Preskorn SH, Weller E, Weller R, Has-sanein R. A descriptive profile of the depressed child. Psychopharmacol Bull 1989; 25: 232-237.
17. Puig-Antich J, Perel JM, LupatkinW, et al. Imipra-mine in prepuberital major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 81 -89-
18. Kashani JH, Shekim WO, Reid JC. Amitriptyline in children with major depressive disorder: a double-blind crossover pilot study. J Am Acad Child Psychiatry 1984; 23: 348-351.
19. Preskorn S, Weller E, Hughes C, Weller R, Bolte K, Depression in prepubertal children: DST nonsup-pression predicts differential response to imi-pramine versus placebo. Psychopharmacol Bull 1987; 23: 128-133.
20. Preskorn S, Weller E, Weller R. Depression in children: relationship between plasma imipramine levels and response. J Clin Psychiatry 1982; 43: 450-453.
21. Preskorn S, Weller E, Weller R, Glotzbach E. Plasma levels of imipramine and adverse effects in children. Am J Psychiatry 1983; 140: 1332-1335.
22. Kramer A, Feiguine R. Clinical effects of amitrip-tyline in adolescent depression. J Am Acad Child Psychiatry 1981; 20: 636-664.
23. Geller B, Cooper ТВ, Graham DL, Fetner HH, Marsteller FA, Wells JM. Pharmacokinetically designed double-blind placebo-controlled study of nortriptyline in 6 to 12 year-olds with major depressive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 34-44.
24. Kutcher S, Boulos C, Ward B, et al. Response to desipramine treatment in adolescent depression: a fixed dose, placebo controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 5: 686-694.
25. Simeon J, Dinicola V, Ferguson HB, Copping W. Adolescent depression: a placebo-controlled fluoxetine treatment study and follow-up. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1990; 4: 791-795.
26. Magnus R, Findling R, Preskorn S, et al. An open-label pharmacokinetic trial of nefazodone in depressed children and adolescents [Poster]. Presented at the 37th Annual Meeting of NCDEU. Boca Raton, FL, 1997.
27. Derivan A, Aguiar L, Upton GV, et al. A study of venlafaxine in children and adolescents with con-duct disorder [Poster]. Wyeth-Ayerst Research. Presented at the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1995.
28. Simeon JG. Pediatric psychopharmacology. Can J Psychiatry 1989; 34: 115.
29. Lapierre YD, Ravel KJ. Pharmacotherapy of affective disorders in children and adolescents. Psy-chiatry Clin North Am 1989; 12: 951.
|
|
|
30. Puig-Antich J, Perel J, Luptakin W, et al. Plasma levels of imipramine (IMI) and desmethylimi-pramine (DMI) and clinical response in prepubertal and major depressive disorder: a prelimi-nary report. J Am Acad Child Psychiatry 1979; 18 (4): 616-627.
31. Hughes C, Preskorn SH, Weller E, Weller R, Has-sanein R, Tucker S. The effect of concomitant disorders in childhood depression on predicting treatment response. Psychopharmacol Bull 1990; 26 (2): 235-238.
32. Hughes C, Preskorn S, Weller E, Weller R, Hassa-nein R. Imipramine vs. placebo studies of childhood depression: baseline predictors of response. to treatment and factor analysis of presenting symptoms. Psychopharmacol Bull 1988; 24: 275-279.
33. Preskorn S, Weller E, Jerkovich G, Hughes C, Weller R. Depression in children: concentration dependent CNS toxicity of tricyclic antidepressants. Psychopharmacol Bull 1988; 24: 140-142.
34. Preskorn SH, Fast GA. Therapeutic drug monitoring for antidepressants: efficacy, safety, and cost effectiveness. J Clin Psychiatry 1991; 52 (6): 23-33.
35. Riddle MA, Nelson JC, Kleinman CS, et al. Sudden death in children receiving nor-pramin: a review of three reported cases and commentary. J Am Acad Sci Adolesc Psychiatry 1991; 30: 104.
36. Biederman J. Sudden death in children treated with a tricyclic antidepressant: a commentary. Biol Ther Psychiatry 1991; 14: 1.
37. Lake CR, Mikkelsen EJ, Rapoport JL, et al. Effect of imipramine on norepinephrine and blood pressure in enuretic boys. Clin Pharmacol Ther 1979; 39: 647.
38. Ryan ND, Puig-Antich J, Rabinovich H, et al. MAOIs in adolescent major depression unresponsive to tricyclic antidepressants. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988; 27: 755.
39. Riddle MA, Hardin MT, King R, et al. Fluoxetine treatment of children and adolescents with Tourette's and obsessive compulsive disorders: preliminary clinical experience. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29; 45.
40. Gwirtzman HE, Guze BH, Yager J, et al. Treatment of anorexia nervosa with fluoxetine: an open clinical trial. J Clin Psychiatry 1990; 51: 378.
41. Alien AJ, Leonard H, Swede SE. Current kno-wledge of medications for the treatment of childhood anxiety disorders. J Am Acad Adolesc Psy-chiatry 1995; 34 (8): 976-986.
42. Ambrosini PJ, Bianchi MD, Rabinovich H, Elia J. Antidepressant treatments in children and adolescents: II. Anxiety, physical and behavioral disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32 (3): 483-493.
43. Campbell M, Cueva JE. Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: a review of the past seven years. Part I. J Amer Acad Adolesc Psychiatry 1995; 34: 1124-1132.
44. Klein RG, Slomkowski C. Treatment of psychiatric disorders in children and adolescents. Psy-chopharmacol Bull 1993; 29: 525-535.
45. Gittelman R, Klein DF. Relationship between separation anxiety and panic and agoraphobic di-sorders. Psychopathology 1984; 17 (Suppl 1): 56-65.
46. Gittelman-Klein R, Klein DF. School phobia: diagnostic consideration in the light of imipra-mine effects. J Nerv Ment Dis 1973; 156 (3): 199-215.
47. Coffey BJ. Anxiolytics for children and adoles-cents: traditional and new drugs. J Child Adolesc Psychopharmacol 1990; 1: 57-83.
48. Bernstein GA, Garfinkel BD, Borchart CM. Comparative studies of pharmacotherapy for school refusal. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29: 773-781.
49- DeVeaugh-Geiss J, Moroz G, Biederman J, et al. Chlorimipramine hydrochloride in childhood and adolescent obsessive-compulsive disorder—a multicenter trial. J Am Acad Child Adolesc Psy-chiatry 1992; 31: 45-49.
|
|
|
50. Flament MF, Rapoport JL, Berg CJ, et al. Clomi-pramine treatment of childhood ob-sessive-com-pulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1985; 42: 977-979.
51. Leonard HS, Swedo S, Rapoport JL, et al. Treatment of obsessive-compulsive disorder with clomipramine and desmethylimipramine: a double-blind crossover comparison in children and adolescents. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 1088-1092
52. Riddle MA, Seahill L, King RA, et al. Double-blind, crossover trial of fluoxetine and placebo in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 1062-1069.
53. Gittelman-Klein R, Klein DF. Separation anxiety in school refusal and its treatment with drugs. In: Hersov L, Berg I, eds. Out of school. New York: Wiley, 1980; 321-341.
54. Klein RG, Koplewicz HS, Kanner A. Imipramine treatment of children with separation anxiety. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 21-28.
55. Berney T, Kolyin I, Bhate SR, et al School phobia: a therapeutic trial with clomipramine and short-term outcome. Br J Psychiatry 1981; 138: 110-118.
56. Bernstein GA, Garfinkel BD, Borchardt CM. Comparative studies of pharmacotherapy for school refusal. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29: 773-781.
57. Grae F, Milner J, Rizzotto L, Klein RG. Clonazepam in childhood anxiety disorders, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 372-376.
58. Simeon JG, Ferguson HB, Knott V, et al. Clinical, cognitive and neurophysiological effects of alpra-zolam in children and adolescents with overanxious and avoidant disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 29-33.
59. Black B, Uhde TW. Case study: elective mutism as a variant of social phobia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: 1090-1094.
60. Kutcher SP, Reiter S, Gardner DM, Klein RG. The pharmacotherapy of anxiety disorders in children and adolescents. Psychiatr Clin North Am 1992; 15: 41-67.
61. Preskorn S. Tricyclic antidepressants: whys and hows of therapeutic drug monitoring. J Clin Psychiatry 1989; 50 (Suppl): 34-42.
62. Preskorn SH, Fast GA. Therapeutic drug monitoring for antidepressants: efficacy, safety, and cost effectiveness. ] Clin Psychiatry 1991; 52 (6): 23-33.
63. Rudorfer MZ, Potter WZ. Pharmacokinetics of antidepressants. In: Metzler JV, ed. Psychophar-macology: the third generation of progress. New York: Raven, 1987; 1353-1363.
64. Wender PH. The hyperactive child, adolescent, and adult: attention deficit disorder through the lifespan. New York: Oxford University Press, 1987.
65. Dulcan MK. Using psychostimulants to treat behavioral disorders of children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 1990; 1: 7-20.
66. Klein RG, Wender P. The role of methyiphenidate in psychiatry. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 429-433.
67. Coffey B, Shader RI, Greenblatt DJ. Pharmacokinetics of benzodiazepines and psychostimulants in children. J Clin Psychopharmacol 1983; 3: 217-225.
68. Pelham WE, Bender ME, Caddell J, Booth S, Mo-orer SH. Methyiphenidate and children with attention deficit disorder: dose effects on classroom academic and social behavior. Arch Gen Psychiatry 1985; 42 (10): 948-952.
69. Conners CK, Taylor E. Pemoline, methyiphenidate, and placebo in children with minimal brain dysfunction. Arch Gen Psychiatry 1980; 37 (8): 922-930.
70. Jacobvitz D. Treatment of attentional and hyper-activity problems in children with sympathomi-metic drugs: a comprehensive review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29: 677-688.
71. Douglas VI, Barr RG, O'Neill ME, Britton BG. Short term effects of methyiphenidate on the cognitive, learning and academic performance of children with attention deficit disorder in the laboratory and class-room. ) Child Psychol Psychiatry 1986; 27: 191-211.
72. Whalen CK, Henker B, Swanson JM, Granger D, Kliewer W, Spencer J. Natural social behaviors in hyperactive children: dose effects of methyiphenidate. J Consult Clin Psychol 1987; 55 (2): 187-193.
73. Whalen CK, Henker B. Dotemoto S. Methylphe-nidate and hyperactivity: effects on teacher behaviors. Science 1980; 208: 1280-1282.
74. Whalen CK, Henker B, Dotemoto S. Teacher response to the methyiphenidate (Ritalin) versus placebo status of hyperactive boys in the classroom. Child Dev 1981; 52 (3): 1005-1014.
75. Barkley RA, Karlsson J, Strzelecki E, Murphy JV. Effects of age and Ritalin dosage on the mother-child interactions of hyperactive children. J Consult Clin Psychol 1984; 52 (5): 750-758.
76. Barkley RA, Karlsson J, Pollard S, Murphy JV. Developmental changes in the mother-child interactions of hyperactive boys: effects of two dose levels of Ritalin. J Child Psychol Psychiatry 1985; 26(5): 705-715.
|
|
|
77. Varley CK. Effects of methyiphenidate in adolescents with attention deficit disorder. J Am Acad Child Psychiatry 1983; 4: 351-354.
78. Hechtman L, Weiss G, Perlman T. Young adult outcome of hyperactive children who received long-term stimulant treatment. J Am Acad Child Psychiatry 1984; 23 (2): 261-269.
79. Loney J, Kramer J, Milich RS. In: Gadow KD, Loney J, eds. Psychosocial aspects of drug treat-ment for hyperactivity. Boulder, CO: Westview Press, 1981; 381-415.
80. Gittelman R, Mannuzza S, Shenker R, Bonagura N. Hyperactive boys almost grown up. 1. Psychiatric status. Arch Gen Psychiatry 1985; 42 (10): 937-947.
81. Casat CD, Pleasants DZ, Van Wych Fleet J. A double-blind trial of bupropion in children with attention deficit disorder. Psychopharmacol Bull 1987; 23: 120-122.
82. Safer D, Alien R, Barr E. Depression of growth in hyperactive children on stimulant drugs. N Engl JMed 1972; 287 (5): 217-220.
83. Klein RG, Slomkowski C. Treatment of psychiatric disorders in children and adolescents. Psy-chopharmacol Bull 1993; 29: 525-535.
84. Kazdin AE. Conduct disorders in childhood and adolescence. London: Sage Publications, 1987.
85. Campbell M, Adams PB, Small AM, et al. Lithium in hospitalized aggressive children with conduct disorder: a double blind, placebo-controlled study. Am J Acad Child Adol Psychiatry 1995; 34: 445-453.
86. Klein R. Preliminary results: lithium effects in conduct disorders. In: CME syllabus and proceedings summary, 144th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. New Orleans, 1991: 119-120.
87. Rifkin A, Doddi S, Dicker R, et al. Lithium in adolescence with conduct disorder. Presented at the Annual New Clinical Drug Evaluation Unit Meeting. Key Biscayne, FL, May 1989.
88. Campbell M, Cueva JE. Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: a review of the past seven years. Part II. J Am Acad Adolesc Psychiatry 1995; 34(10): 1262-1272.
89. Bernstein GA, Hughes JR, Mitchell JE, Thompson T. Effects of narcotic antagonists on self-injurious behavior: a single case study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; 26: 886-889.
90. Campbell M, Spencer EK. Psychopharmacology in child and adolescent psychiatry: a review of the past five years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988; 27: 269.
91. Strober M, Morrell W, Lamport C, Burroughs J. Lithium carbonate in prophylactic treatment of bipolar illness in adolescents: a naturalistic study. Am J Psychiatry 1990; 147: 457-461.
92. Hsu LKG. Lithium-resistant adolescent mania. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 1986; 25: 280-283.
Больные с расстройствами личности
Личностные расстройства подразделяются в DSM-IV на три основные группы:
• Группа А: параноидные, шизоидные, шизоти-пальные.
• Группа В: асоциальные, пограничные, истеро-идные, нарциссические.
• Группа С: уклоняющиеся (тревожные), зависимые, ананкастические (обсессивно-ком-пульсивные) (см. также Приложение S).
Современные исследования свидетельствуют, что медикаментозная терапия может оказывать положительный эффект при определенных личностных расстройствах. Большинство подобных испытании проводилось у больных с пограничными личностными расстройствами (группа В). Однако результаты этих исследовании не предлагают никаких специфических способов медикаментозной терапии ни для этого, ни для какого-либо другого конкретного расстройства личности. Большинство авторов считает, что терапия должна носить симптоматический характер. Таким образом, применение лекарственных препаратов должно быть направлено на специфические симптомы вне зави-симости от типа личностного расстройства [1].
Такой подход предполагает, что одни и те же лекарственные вещества могут оказывать положительное терапевтическое действие на различные проявления психопатологических признаков. К таким препаратам относятся:
• Антипсихотические препараты (в низких дозировках на непродолжительное время), назначаемые больным группы А по поводу кратковременных психотических расстройств, паранойяльной симптоматики, импульсивности и расстройств познавательной сферы.
• Антидепрессанты (ТЦА, СИОСЗ, ИМАО) назна-чаются по поводу панических приступов, фобических симптомов, гиперактивности, нарушения активного внимания, навязчивостей и, конечно, депрессивных состояний.
• Стабилизаторы настроения назначаются по поводу нарушений контроля поведения, приступов ярости, эмоциональной лабильности, импульсивности.
• Анксиолитики показаны при панических расстройствах, социальной фобии и агорафобии, острой конверсионной симптоматике.
Ayd выделил основные моменты в процессе принятия решения о назначении медикаментозной терапии подобным больным:
• Необходимо всегда помнить, что лекарство не является панацеей.
• Не следует поддерживать нереалистичных ожиданий у больных и их родственников по поводу медикаментозной терапии.
• Обязательное совместное с лекарствами использование немедикаментозного терапевтического вмешательства.
• Следует отдавать предпочтение последовательной смене лекарств, а не одновременному комбинированию медикаментов.
• По возможности следует избегать назначения препаратов, способных вызывать позднюю дискинезию, парадоксальную растор-моженность или снижать порог формирования судорожной активности.
• Необходимо периодически убеждаться в осведомленном согласии со стороны больного [2].
ПОГРАНИЧНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Пограничное личностное расстройство (ПЛР) характеризуется грубыми проявлениями эмоциональной неустойчивости и несдержанности, бурной историей отношений с окружающими и утратой контроля над собственным поведением. Считается, что 1-2% людей в общей популяции населения свойственны проявления этого синдрома. Это состояние коморбидно с такими заболеваниями как аффективные расстройства (по данным различных исследований считается, что 25-75% таких больных страдают депрессивным расстройством, а 5-20% — биполярным расстройством). Около 25% больных булимией также страдают ПЛР. 70% больных ПЛР склонны к злоупотреблению алкоголем и психоактивными веществами, а также часто могут наносить себе самоповреждения и совершать суицидальные попытки. Считается, что от 3 до 10% подобных больных кончают жизнь самоубийством.
В некоторых публикациях упоминается, что в семьях больных, страдающих ПЛР, можно отметить более высокую частоту встречаемости биполярного расстройства, чем в общей популяции населения [3].
Клинические проявления при пограничном личностном расстройстве можно подразделить на три группы: признаки импульсивности, которые включают агрессивное поведение, попытки самоповреждения, расстройства принятия пищи и стремление к вызову особых ощущений и эйфоризации с помощью употребления психоактивных веществ; аффективная симптоматика, заключающаяся в колебаниях настроения и депрессивных признаках; психотические признаки. New, Tristman и Siever замечают, что не существует лекарственного препарата, способного купировать симптомы этого расстройства во всех трех группах признаков одновременно [4].
Терапия пограничного расстройства личности
Признаки импульсивности
Сложность проведения исследований при пограничном личностном расстройстве заключается в том, что клиническое состояние у значительной части больных может соответствовать различным диагностическим критериям. Например, существует частичное совпадение ди-агностических критериев при дисфорической реакции, биполярном расстройстве II типа и пограничном личностном расстройстве. К тому же очень сложно проводить контролированные клинические испытания с такими беспокойными и легко внушаемыми пациентами, как боль-ные в маниакальном состоянии или с проявлениями пограничного личностного расстройства. Проведение подобных исследований само по себе является научным подвигом, однако мы всегда должны учитывать, что в большинстве случаев величина выборки в этих работах не-значительна.
Gardner и Cowdry в своем перекрестном исследовании сравнивали терапевтическую эффективность плацебо и таких препаратов, как альпразолам, карбамазепин, трифлуопера-зин и транилципромин [5]. В группе транилцип-ромина существенное или выраженное улучшение наблюдалось у четырех из шестнадцати больных, тогда как при назначении плацебо состояние улучшилось только у одного больного из тринадцати. У больных, принимавших альпразолам, отмечалось дальнейшее ухудшение контроля над собственным поведением по сравнению с больными, получавших плацебо. В ходе другого двойного слепого перекрестного исследования Hedberg, Houck и Glueck показали, что в группе из 28 больных шизофренией с " псевдоневротической" симптоматикой положительная терапевтическая реакция при назначении транилципромина отмечалась у четырнадцати больных [6]. Таким образом, эти два незначительных по размеру выборки исследования свидетельствуют о возможном положительном терапевтическом эффекте транилципромина при лечении больных с пограничным личностным расстройством [7].
Soloff и сотр. провели очень важное сравнение фенелзина и галоперидола при лечении ПЛР в сочетании с депрессивной симптоматикой [8]. В ходе этого исследования, несмотря на адекватный размер выборки (38 больных, получавших фенелзин, 36 — галоперидол и 34 — плацебо) не было обнаружено четкого преимущества фенелзина над плацебо. Однако при назначении фенелзина агрессивное поведение редуцировалось лучше, чем при использование плацебо. Антидепрессивное действие фенелзина при терапии таких больных было выше, чем действие галоперидола. Преимущество фенелзина постепенно исчезало к исходу 4-го месяца лечения.
Результаты целого ряда открытых клинических испытаний СИОСЗ (например, флуоксетин и сертралин) при лечении ПЛР свидетельствуют, что серотониниергические антидепрессанты более эффективно влияют на раздражительность и приступы агрессивного поведения в состоянии таких больных [9—14]. Salzman провел незначительное по выборке двойное слепое исследование с плацебо контролем по применению флуоксетина в лечении больных с выраженными пограничными личностными рас-стройствами [15]. На протяжении тринадцати недель 13 больных получали флуоксетин, а 9 — плацебо. Флуоксетин значительно редуцировал проявления тревоги вне зависимости от уровня сопутствующей депрессии (у больных, принимавших флуоксетин, раздражительность уменьшилась в 7 раз по сравнению с больными на плацебо). В исследовании Norden у двенадцати больных с ПЛР без признаков депрессив-ного расстройства назначение флуоксетина приводило к значительному улучшению состояния, которое поддерживалось при продолжении лечения на протяжении 6 месяцев [13]. У 75% больных такое улучшение состояния касалось раздражительности, колебаний настроения, импульсивности, а также злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами. Необходимо также отметить, что у шести больных, прекративших по разным причинам прием препарата раньше, отмечалось ухудшение этих симптомов, которые вновь купировались при возобновлении назначений. Таким образом, эти данные также свидетельствуют в пользу выво-дов в исследовании Salzman [15].
Links и др. опубликовали данные о небольшом по величине слепом перекрестном иссле-довании терапии больных ПЛР с применением лития, дезипрамина и плацебо [16]. Терапевтическая реакция при назначении активных лекарственных веществ практически не отличалась от таковой при назначении плацебо. И на-конец, результаты одного небольшого исследования с плацебо контролем показали, что литий и карбамазепин могут редуцировать приступы ярости и признаки суицидального поведения при ПЛР [17].
Аффективная симптоматика
При лечении ПЛР действие традиционных три-циклических антидепрессантов проявляется различным образом и подчас оно бывает отнюдь не блестящим. Так, ряд исследований ука-зывает на то, что эти препараты могут вызывать ухудшение состояние больных, в частности, усиливая раздражительность и беспокойство [18]. Для сравнения можно привести работу Cole и др. по ретроспективной оценке терапевтической реакции у больных ПЛР в сочетании с депрессивным расстройством, в которой указывается, что у пяти из шести больных эта реакция была положительной, тогда как у больных ПЛР без депрессивной симптоматики трицикличес-кие антидепрессанты не оказывали положительного действия [19].
Klein и сотр. изучали действие антидепрес-сантов при назначении их больным с характерологической эмоциональной неустойчивостью, которая характеризуется вспыльчивостью и снижением продуктивности при столкновении с минимальными стрессовыми ситуациями.
Этот симптомокомплекс преимущественно обнаруживается у девочек-подростков, которым свойственны кратковременные приступы жалости к себе, периоды раздражительности и подавленности, утрата социальных контактов, импульсивность, пренебрежение существующими моральными правилами и стремление к сиюминутным удовольствиям. Исследователи показали, что при назначении имипрамина улучшение наступало у 67% больных, а при назначении хлорпромазина — у 81%, что значительно превосходило число положительных реакций при назначении плацебо [20, 21].
|
|
|
