 |
Депрессивные расстройства 27 страница
|
|
|
|
118. Poitras R. A propos d'episodes d'amnesies an-terogrades associes a 1'utilisation du triazolam. Union Med Can 1980; 109: 427-429.
119. Shader RI, Greenblatt DJ. Triazolam and anter-ograde amnesia: all is not well in the Z-zone [Editorial]. J Clin Psychopharmacol 1983; 3: 273.
120. Huff JS, Plunkett HG. Anterograde amnesia following triazolam use by two emergency room physicians. J Emer Med 1989; 7: 153-155.
121. Einarson TR, Yoder ES. Triazolam psychosis-a syndrome? Drug Intell Clin Pharmacol 1982; 16 (4): 330.
122. Schogt В, Cohn D. Paranoid symptoms associated with triazolam. Can J Psychiatry 1985; 130: 462-463.
123. Soldatos CR, Sakkas PN, Bergiannaki JD, Stefanis CN. Behavioural side effects of tria-zolam in psychiatric inpatients: report of five cases. Drug Intell Clin Pharmacol 1986; 20: 294-297.
124. Kirk T, Roache JD, Griffiths RR. Dose-response evaluation of the amnestic effects of triazolam and pentobarbital in normal subjects. ) Clin Psy-chopharmacol 1990; 10: 161-168.
125. Regestein QR, Reich P. Agitation observed during treatment with newer hypnotic drugs. J Clin Psychiatry 1985; 46: 280-283.
126. Morris HH, Estes ML Traveler's amnesia: transient global amnesia secondary to triazolam. JAMA 1987; 258: 945-946.
127. Morris HH, Estes ML In reply [Letter]. JAMA 1988; 259: 351-352.
128. Bixler EO, Kales A, Manfredi RL, Vgontzas AN. Triazolam-induced brain impairment: frequent memory disturbances. Eur J Clin Pharmacol 1989; 36: A171.
129. Kales A, Vgontzas AN. Not all benzodiazepines are alike. In: Stefanis CN, Rabavilas AD, Solda-tos CR, eds. Psychiatry: a world perspective. Vol 3. Amsterdam: Elsevier Science, 1990.
130. Bixler EO, Kales A, Manfredi RL, et al. Next-day memory impairment with triazolam use. Lancet 1991: 337: 827-831.
131. Kales A, Bixler EO, Soldatos CR, Jacoby JA, Kales JD. Lorazepam: effects on sleep and withdrawal phenomena. Pharmacology 1986; 32: 121-130.
132. Healy M, Pickens R, Meisch R, et al. Effects of clorazepate, diazepam, lorazepam, and placebo on human memory. J Clin Psychiatry 1983; 44: 436-439.
133. Lister RG, File SE. The nature of lorazepam-induced amnesia. Psychopharmacology 1984; 83: 183-187.
134. Mac DS, Kumar R, Goodwin DW. Anterograde amnesia with oral lorazepam. J Clin Psychiatry 1985: 46: 137-138.
135. Sandyk R. Transient global amnesia induced by lorazepam. Clin Neuropharmacol 1985; 8: 297-298.
136. Lister RG. The amnesic action of benzodiazepines in man. Neurosci Biobehav Rev 1985; 9: 87-94.
137. Roth T, Hartse KM, Saab PG, Piccione PM, Kram-er M. The effects of flurazepam, lorazepam, and triazolam on sleep and memory. Psychopharmacology 1980; 70: 231-237.
138. Kowley G, Springen K, larovice D, Hager M. Sweet dreams or a nightmare? News-week 1991; (Aug 19): 38-44.
139. Wysowski DK, Barash D. Adverse behavioral reactions attributed to triazolam in the Food and Drug Administration's Spontaneous Reporting System. Arch Intern Med 1991; 151: 2003-2008.
140. Bixler EO, Kales A, Soldatos CR, Scharf MB, Kales JD. Effectiveness oftemazepam with short-, intermediate-, and long-term use. - sleep laboratory evaluation. J Clin Pharmacbl 1978; 18: 110-118.
|
|
|
141. Mamelak M, Csima A. Price V. A comparative 25-night sleep laboratory study on the effects of quazepam and triazolam on the sleep of chronic insomniacs. J Clin Pharmacol 1984; 24: 65-75.
142. Oswald L, Adam K, Borrow S, Odzikowski C. The effects of two hypnotics on sleep, subjective feelings and skilled performance. In: Passouant P, Oswald I, eds. Pharmacology of the states of alertness. Elmsford, NY: Pergamon Press, 1979.
143. Adam K, Oswald I, Shapiro C. Effects of lopra-zolam and of triazolam on sleep and overnight urinary cortisol. Psychopharmacology (Bert) 1984; 82: 389-394.
144. Kales A, Bixler EO, Soldatos CR, Mitsky DJ, Kales JD. Dose-response studies of lormetazepam: efficacy, side effects, and rebound insomnia. J Clin Pharmacol 1982; 22: 520-530.
145. Kales A, Soldatos CR, Bixler EO, Goff PJ, Vela-Bueno A. Midazolam: dose-response studies of effectiveness and rebound insomnia. Pharmacology 1983; 26: 138-149.
146. Kales A, Bixler EO, Vela-Bueno A, Soldatos CR, Manfredi RL Alprazolam: effects on sleep and withdrawal phenomena. J Clin Pharmacol 1987; 27: 508-515.
147. Bixler EO, Kales A, Soldatos CR, Kales JD. Flu-nitrazepam. An investigational hypnotic drug: sleep laboratory evaluations. J Clin Pharmacol 1977; 17: 569-578.
148. KalesA, Soldatos CR, Bixler EO, Kales JD. Rebound insomnia and rebound anxiety: areview. Pharmacology 1983; 26: 121-137.
149- Scharf MB, Bixler EO, Kales A, Soldatos CR. Long-term sleep laboratory evaluation of fluni-trazepam. Pharmacology 1979; 19: 173-181.
150. Mamelak M, CsimaA, Price V. The effects of bro-tizolam on the sleep of chronic insomniacs. Br J Clin Pharmacol 1983; 16 (Suppl): 377-382.
151. Monti JM. Sleep laboratory and clinical studies of the effects of triazolam, flunitrazepam and flurazepam in insomniac patients. Methods Find Exp Clin Pharmacol 1981; 3: 303-326.
152. Monti JM, Debellis J, Gratadoux E, et al. Sleep laboratory study of the effects of midazolam in insomniac patients. Eur J Clin Pharmacol 1982; 21: 479-484.
153. Roth'T, Kramer M, Lutz T. Intermediate use of triazolam: a sleep laboratory study. J Int Med Res 1976; 4: 59-62.
154. Scharf MB, Kales A, Bixler EO, Jacoby JA, Schweitzer PK. Lorazepam—efficacy, side effects and rebound phenomena. Clin Pharmacol Ther 1982; 31: 175-179.
155. Vela-Bueno A, Oliveros JC, Dobladez-Blanco B, et al. Brotizolam: a sleep laboratory evaluation. Eur J Clin Pharmacol 1983; 25: 53-56.
156. Vogel GW, Thurmond A, Gibbons P, et al. The effect of triazolam on the sleep of insomniacs. Psychopharmacology 1975; 41: 65-69.
157. Vogel GW, Barker K, Gibbons P, Thurmond A A comparison of the effects of flurazepam 30 mg and triazolam 0. 5 mg on the sleep of insomniacs. Psychopharmacology 1987; 47: 81-86.
158. Gillin JC, Spinweber CH, Johnson LC. Rebound insomnia: a critical review. J Clin Psychophar-тасо! 1989ж 9: 161-172.
159. Dement WC, Carskadon MA, Mitler MM, Phillips RL, Zarcone VP. Prolonged use of flurazepam: a sleep laboratory study. Behav Med 1978; 5: 25-31.
160. Kales A, Bixler EO, Scharf M, Kales JD. Sleep laboratory studies of flurazepam: a model for evaluating hypnotic drugs. Clin Pharmacol Ther 1976; 19: 576-583.
|
|
|
161. Kales A, Alien C, Scharf MB, Kales JD. Hypnotic drugs and their effectiveness. All night EEG studies of insomniac subjects. Arch Gen Psychiatry 1970; 23: 226-232.
162. Kales A, Kales JD, Bixler EO, Scharf MB. Effectiveness of hypnotic drugs with prolonged use: flurazepam and pentobar-bital. Clin Pharmacol Ther 1975; 18: 356-363.
163. Kales J, Kales A, Bixler EO, Slye ES. Effects of placebo and flurazepam on sleep patterns in insomniac subjects. Clin Pharmacol Ther 1971; 12: 691-697.
164. Greenblatt DJ, Harmatz JS, Zinny MA, Sha-der RL Effect of gradual withdrawal on the rebound sleep disorder after discontinuation of triazolam. N Engl J Med 1987; 317: 722-728.
165. Bliwise D, Seidel W, Greenblatt DJ, Dement W. Nighttime and daytime efficacy of flurazepam and oxazepam in chronic insomnia. Am J Psychiatry 1984; 141: 191-195.
166. Mendelson WB, Weingartner H, Greenblatt DJ, Garnett D, Gillin JC. A clinical study of flurazepam. Sleep 1982; 5: 350-360.
167. Berlin RM, Conell LJ. Withdrawal symptoms after long-term treatment with therapeutic doses of flurazepam: a case report. Am J Psychiatry 1983; 140: 488-490.
168. Schnieder-Helmert D. Why low-dose benzodi-azepine-dependent insomniacs can't escape their sleeping pills. Acta Psychiatr Scand 1988; 78: 706-711.
169. Lagier G. Troubles possible apres arret d'un traitement prolonge par les benzodiazepines chez rhomme (toxicomanies exclues). Thera-pie 1985; 40: 51-57.
170. Busto U, Sellers EM, Naranjo CA, et al. Withdrawal reaction after long-term therapeutic use of benzodiazepines. N Engl J Med 1986; 315: 854-859.
171. Komecki E, Lenox RH, Hardwick DH, Bergdahl JA, Ehrlich YH. Interactions of the alkyl-ether-phospholipid, platelet activating factor (PAF) with platelets, neural cells, and the psychotropic drugs triazolobenzodiazepines. Adv Exp Med Biol 1987; 221: 477-488.
172. van der Kroef С Het Halcion-syndroomeen iatro-gene epidiemie in Nederland. Tijdschr Alcohol Drugs 1982; 8: 156-162.
173. Adam K, Oswald I. Possible mechanism for adverse reactions to triazolam [Letter]. Lancet 1991; 338: 1157.
174. Tien Y, Gujavarty KS. Seizure following withdrawal from triazolam. Am J Psychiatry 1985; 142: 1516-1517.
175. Schneider LS, Syapin PJ, Pawluczyk S. Seizures following triazolam withdrawal despite benzo-diazepine treatment. J Clin Psychiatry 1987; 48: 418-419.
176. Laplane D, Baulac M, Lacombley L. Convulsions douze heures apres la prise d'une benzodi-azepine a demi-vie courte. La Press Medicale 1988; 17: 439.
177. Anello С. Adverse behavior reactions attributed to triazolam in the PDA's Spontaneous Reporting System. Presentation to Pharmacological Drugs Advisory Committee Meeting, Washing-ton, DC, September 1989.
178. Martinez-Cano H, Vela-Bueno A. Triazolam [Letter]. Lancet 1991; 337: 1483.
179. Heritch AJ, Capwell R, Roy-Byrne PP. A case of psychosis and delirium following withdrawal from triazolam. J Clin Psychiatry 1987; 48: 168-169.
180. Gelenberg AJ, ed. The use of benzodiazepi-ne hypnotics: a scientific examination of a clinical controversy. J Clin Psychiatry 1992; 53 (Suppll2): l-87.
181. Sunter JP, Bal TS, Cowan WK. Three cases of triazolam poisoning. Br Med J 1988; 297: 719.
182. O'Dowd JJ, Spragg PP, Routledge PA. Fatal triazolam poisoning. Br Med J 1988; 297: 1048.
183. Busto V, Sellers EM, Naranjo CA, et aL Withdrawal reaction after long-term therapeutic use of ben-zodiazepines. N Engl J Med 1986; 315: 854-859.
Диагностика и лечение других расстройств
Панические расстройства
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
В1964 г. Klein описал синдром со следующими характерными особенностями:
• Внезапное спонтанное появление ощущений ужаса и тревоги.
• Наличие выраженных вегетативных проявлений тревоги.
|
|
|
• Желание любой ценой ускользнуть из создавшейся ситуации и вернуться в безопасное место.
• Фобтеское избегание тех мест и ситуаций, где возникают подобные приступы [1].
Такие приступы обычно возникают в общественных местах (многолюдные магазины и базары, автобусы, лифты и др. ). По существу, такой больной испытывает три вида расстройств: собственно паническую атаку; тревогу, спроецированную в будущее и заключающуюся в ожидании такого же состояния в определенных ситуациях; и наконец, фобическое избегание ситуаций, которых он опасается.
Клиническое разнообразие состояния таких больных все же не предполагает обязательного обнаружения всех симптомов, описанных для подобных расстройств. У части больных (возможно, около 25%) подобные приступы не сопровождаются субъективным ощущением тревоги или наблюдаемые признаки не в полной мере соответствуют диагностическим критериям (так называемый неполный приступ). В этом случае больной испытывает сердцебиение, повышенную потливость и тремор, которые не сопровождаются ощущением острой тревоги. Последнее принципиально важно, поскольку очень часто в общественных местах или в определенных ситуациях могут неожиданно и беспричинно самостоятельно возникать соматические проявления тревоги. Хотя это может слу-читься в общественном месте, но не обязательно под воздействием психогенно-травмирующего фактора или в эмоционально-напряженной ситуации. Когда это случается впервые, больные чаще всего пытаются обратиться к врачу по скорой помощи. Обычно их тщательно обследуют и после этого заверяют, что они здоровы и что это всего-навсего стресс. Но, самое интересное, что подобный приступ возникает вне стрессовой ситуации и реактивная модель расстройства для понимания состояния больного не подходит. Другими словами, объяснение, предлагаемое медицинским персоналом, является неверным, так как не соответствует тому, что на самом деле произошло с больным. В результате больной чаще всего начинает допускать наличие у него нераспознанного соматического расстройства. Такие состояния чаще всего впервые появляются в третьем десятилетии жизни и в некоторых наиболее тяжелых случаях вынуждают больного не выходить из дома на протяжении многих лет. Семейные исследования панических расстройств свидетельствуют о повышенной частоте подобных приступов у прямых родственников [2].
|
|
|
Тяжелым и закономерным осложнением этого синдрома является злоупотребление се-дативными средствами и алкоголем, формирующееся при попытках заниматься самолечением. В нескольких исследованиях было показано, что при успешно проведенной терапии антидепрессантами у таких больных никогда повторно не формируется злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, тогда как в контрольной группе больные, не получавшие активных лекарственных средств, возобновляют злоупотребление психоактивными веществами в степени, требующей лечения в стационарных условиях. Другим осложнением является высокий риск совершения суицидальных попыток, не уступающих по частоте суицидам при депрессивном рас-стройстве [3-6].
Синдром пролабирования митрального клапана
Этот синдром встречается чаще у больных с паническими расстройствами, чем в общей популяции населения. Он характеризуется наличием шума в области верхушки сердца во время систолы. К другим проявлениям синдрома относятся постоянное ощущение больным своего сердца, атипичные боли в грудной клетке, дрожание, одышка, слабость, утомляемость, головокружение, а также различные нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата (например, кифосколиоз и другие изменения осанки). У больных с синдромом пролабирования мит-рального клапана часто отмечается повышенное содержание в моче адреналина и норадреналина. Объективно диагноз может быть подтвержден эхокардиографией.
Синдром ДаКосты (DaCosta)
Синдром раздраженного сердца, кардиальный невроз, или синдром DaCosta, описан со времени Гражданской войны. К его симптомам отно-сятся различные кардиологические нарушения и повышенный уровень активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (повышенный уровень или повышенная чувствительность к периферическим катехолами-нам). У этих больных отмечается частое появ-ление панических приступов, связанных с повышением уровня содержания лактата в крови в сочетании с повышенным выделением адреналина с мочой.
До сих пор не установлен характер взаимоотношений между паническими приступами, синдромом пролабирования митрального клапана, синдромом ДаКосты и повышенным симпатическим тонусом.
Пробы на паническое расстройство
|
|
|
В 1951г. Cohen и White описали у больных с так называемым " синдромом усилия" — чрезмерное повышение уровня молочной кислоты после интенсивной физической нагрузки [7]. Затем Pitts и McClure показали, что у таких больных, в отличие от здоровых лиц в контрольной группе, введение лактата может вызывать приступы тревоги [8]. В дальнейшем Kelly отметил, что положительное терапевтическое действие лекарства проявляется в прекращении панических приступов, спровоцированных повышением уровня молочной кислоты [9]. И наоборот, неэффективные средства не предотвращают панических приступов, вызванных введением молочной кислоты. Liebowitz и др. пришли к аналогичным выводам [10]. Панические приступы также провоцировались введением таких веществ, как СОз, изопротеренол, метахлорофенил пиперизин (тСРР) и флумазенил. Механизмы действия этих веществ, способствующих возникновению подобных симптомов, позволяют судить о биологической природе панических расстройств [И].
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПАНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Так же, как генерализованное тревожное расстройство (ГТР), паническое расстройство (ПР) в сочетании с фобиями или без них является хроническим, ведущим к выраженному психическому снижению, заболеванием [12-16]. Лечение этого расстройства (хотя общепринятых схем не существует) включает:
• Определенные бензодиазепиновые препараты (БЗД).
• Антидепрессанты.
• Гетероциклические.
• Определенные селективные ингибиторы ре-аптейка серотонина (СИОСЗ).
• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО).
• Поведенческая и/или когнитивная психотерапия самостоятельно или в комбинации с фармакотерапией.
Применение лекарств часто предотв-ращает развитие панических приступов, однако, не всегда может влиять на предшествующую этому тревогу. Таким образом, больные по-прежнему могут ожидать на-ступления приступов паники, не отдавая себе отчета в том, что на фоне лекарственной терапии они обычно не повторяются. Больные могут настаивать на том, что никакого улучшения не наступило, потому что они по-прежнему не могут заставить себя появляться в общественных местах и проверить на практике эффект лекарственной терапии. После подавления панических приступов с помощью СИОСЗ, имипрамина, фенелзина или альпразола-ма больные должны осознать, что повторения приступов больше не будет. Таким образом, реакция на лечение позволяет подразделить имеющийся синдром на два патопсихофизиологи-ческих процесса: приступы паники и предшествующая тревога. Психологические способы лечения иногда бывают полезны для преодоления предшествующей тревоги и дают возможность больному находиться в ситуациях, при которых чаще всего возникали панические приступы.
Бензодиазепины
До 80-х годов БЗД считались малоэффективными в лечении ПР. Однако первые контролированные испытания триазолобензодиазепина альпразолама продемонстрировали, что он обладает антипаническими свойствами, но при условии назначения в больших дозировках (4-10 мг/сут), чем при применении его в качестве анксиолитического средства. Терапевтическое действие альпразолама наступает в течение первой недели, а для проявления действия антидепрессантов требуется несколько недель. Это особенно интересно в связи с тем, что аль-празолам может также обладать антидепрессивными свойствами и использоваться при лечении депрессивных расстройств. Это позволяет сделать вывод, что при этих двух заболеваниях могут применяться различные классы лекарственных веществ.
Другой высокопотенцированный БЗД — клоназепам также оказался эффективным при лечении панических расстройств. Дополнительно можно указать, что диазепам, лоразепам, бромазепам и клобазам в высоких дозировках также могут предотвращать наступление панических приступов [17].
Альпразолам
Эффективность кратковременной терапии
Данные нескольких краткосрочных испытаний показали, что альпразолам уменьшает частоту и интенсивность приступов паники, хотя как минимум в одном исследовании не было обнаружено разницы в эффективности альпразола-ма и плацебо [18-26] (табл. 13. 1). В первой фазе совместного мультицентрового исследования, включавшего 500 больных в 8 научных центрах, альпразолам к концу 1-й недели лечения был более эффективен, чем плацебо, в купировании спонтанно возникающих и ситуационно обус-ловленных панических приступов тревоги и вторично формирующейся функциональной несостоятельности больных [22]. К 4-й неделе паническое расстройство не наблюдалось у 50% больных, принимающих альпразолам и у 28% — плацебо. Однако к 8-й неделе этот процент в группе плацебо также увеличился — до 50%, а в группе альпразолама — до 59%. Исследователи отмечают, что эти данные не могут отражать индивидуальную эффективность лечения с течением времени, а относятся только к групповым показателям. Они также предложили ряд мето-дических возможных объяснений высоких показателей терапевтической реакции в группе плацебо, включая психотерапевтический эффект самого факта включения больных в клиническое исследование [27-29].
Эффективность долгосрочной терапии
Вопрос о преимуществах применения аль-празолама в плане отдаленной перспективы остается в основном открытым. Достигнутое улучшение состояния больных сохраняется по мере продолжения назначений препарата, однако в нескольких работах была продемонстрирована высокая частота обострений заболевания в течение четырнадцати месяцев катамнестического наблюдения больных после прекращения лечения [30-32].
Nagy и др. в течение 2, 5 лет наблюдали 60 больных с ПР или агорафобией с паническими атаками. Больным изначально на протяжении четырех месяцев проводилась комбинированная лекарственная и психотерапия с последующей поддерживающей терапией альпразоламом [33]. Nagy и др. отметили, что достигнутый эффект сохранялся при продолжении назначений альпразолама и при этом не развивалась толерантность к препарату. Более того, этот эффект сохранялся у многих больных при дальнейшем снижении дозировок и прекращении лечения. Наличие признаков депрессии в анамнезе или в текущем состоянии больных ассоциировалось с большей тяжестью заболевания. Депрессивные состояния возникали у таких больных после прекращения лечения и не предотвращались поддерживающим лечением альпразола-мом в комбинации с поведенческой терапией. К недостаткам этого исследования можно отнести комплексность проводимой терапии, которая не позволяла дифференцировать удельный вес каждого из компонентов терапии в достигнутом конечном эффекте каждым из компонентов.
Дозировка
Альпразолам в связи с непродолжительно-стью его действия (2-6 ч) назначается в раздельных дозировках в течение дня (до 4-5 приемов). При лечении ПР эффективные дозировки альпразолама составляют от 2 до 10 мг/сут, существенно больше, чем рекомендуемые для лечения генерализованного тревожного расстройства. В одном из исследований с использованием метода фиксированных дозировок было показано, что 60% больных проявляют положительную терапевтическую реакцию при дозировке в 2 мг/сут, а на 6 мг/сут положительно реагирует 75% больных. В другом исследовании было показано, что дозировка в 6 мг/сутки более эффективна, чем 2 мг/сут [34, 35].
Существуют свидетельства, что поддерживающая дозировка альпразолама может быть значительно ниже, чем исходные дозировки. Это отмечалось в исследовании Nagy и др., а также и в ряде других работ [30, 33, 36]. В противоположность этому Rashid и др. отмечали необходимость повышения дозировки альпразолама с течением времени [37].
Осложнения терапии альпразоламом
Наиболее типичными осложнениями при лечении ПР альпразоламом являются чрезмерная седация, атаксия и повышенная утомляемость [37]. Толерантность к седативному действию формируется в течение нескольких дней после начала лечения, однако такое приспособление может носить только частичный характер. В ходе упомянутого мультицентрового исследования на 4-й и 8-й неделе многие больные продолжают испытывать седацию (48% и 39% соответственно), атаксию (25% и 16% соответственно) и повышенную утомляемость (19% и 16% соответственно) [22]. В открытом исследовании амбулаторных больных, которые принимали альпразолам в среднем 13, 3 месяца, Rashid и др. описали появление следующих симптомов:
• Тугоподвижность суставов или колющие боли в костях и суставах.
• Чрезмерная слезливость без соответствующего аффекта.
• Ощущение стеснения в межреберных мышцах.
• Затруднение дыхания и/или нехватка воздуха.
• Расстройства аккомодации.
• Кратковременные состояния обильной потливости.
• Частая смена настроения [37].
Некоторые из признаков напоминали проявления синдрома отмены, возникающие спустя 4 ч после приема последней дозы препарата. Другие признаки побочного действия альпразолама, включающие раздражительность, повышенную тревогу и панические симптомы, можно было принять за проявление " междозового" обострения [38].
Применение альпразолама при лечении больных с ПР часто сопровождается появлением депрессивной симптоматики (аналогичные данные получены в отношении клоназепама и лоразепама) [32, 33, 39-41]. Во многих работах указывается на возникновение признаков агрессивности и потери контроля над собственным поведением у больных с ПР, принимающих БЗД, в частности альпразолам [42-45]. По данным FDA, альпразолам занимает второе место (из 329 препаратов) после триазолама по частоте возникновения реакции враждебного поведения, совпадающих с приемом препарата [46].
Клинические признаки, возникающие при прекращении приема альпразолама
Прекращение терапии альпразоламом требует постепенного снижения дозировок на протяжении длительного времени даже в тех случаях, когда препарат назначается всего на несколько недель. Несмотря на постепенное снижение дозировок препарата, у многих больных ухудшается клиническое состояние, в том числе возобновляется тревога и приступы паники [30, 32, 47-50]. В табл. 13. 2 приведены другие симптомы, наблюдаемые при прекращении лечения альпразоламом. У некоторых больных симптомы отмены возникают только тогда, когда дозировка препарата сни-жается до очень низкого уровня [47, 48, 51]. Проявления синдрома отмены могут наблюдаться на протяжении четырех недель, хотя у большинства больных они исчезают в течение 1-2 не-дель [32, 47]. Резкая отмена назначений связана с высоким риском возникновения психотических реакций и судорожных приступов [52-54]. На рис. 13-1. представлена схема постепенной отмены альпразолама.
Симптомы, описанные при прекращении назначений альпразолама в процессе лечения панического расстройства
Растерянность
Нечеткость восприятия
Обостренная чувствительность к внешним стимулам
Нарушение сна
Парестезии
Мышечное напряжение, подергивания и судороги
Диарея
Снижение аппетита
Потеря в весе
Общее недомогание
Слабость
Тахикардия
Головокружение
Бледность
Повышенная потливость
Депрессивная симптоматика
Раздражительность
Повышение уровня концентрации кортизола в крови
Головные боли
Неусидчивость
Предполагаемая схема постепенной отмены апьпразолама. При использовании дозировки свыше 2 мг/сут дозировку снижают на 0, 5 мг/сут один раз в неделю. По достижению суточной дозировки в 2 мг (или в случае, если больной принимал альпразолам в дозировке не более 2 мг/сут) дальнейшее снижение осуществляется уменьшением дозировки на 0, 25 мг еженедельно вплоть до полной отмены
При отмене альпразолама у больных, принимающих препарат в дозировке свыше 2 мг/сут, уменьшение дозировки производится по 0, 5 мг/сут. Каждое последующее снижение дозировки следует через недельные интервалы. По достижению суточной дозировки в 2 мг или у больных, принимавших альпразолам в дозировке не выше 2 мг/сут, каждое последующее снижение проводится не больше чем на 0, 25 мг/сут с соблюдением таких же недельных интервалов.
Клоназвпам
В данных нескольких открытых клинических испытаний сообщалось о значительном улучшении клинического состояния или достижении состояния ремиссии при лечении больных с ПР клоназепамом [55-61]. В одном из иссле-дований с использованием плацебо контроля и двойного слепого метода проводилось сравнение эффективности альпразолама и ююназепа-ма. Было показано, что оба препарата превосходят по эффективности плацебо и вполне сопоставимы между собой [62]. В большинстве случаев наибольший терапевтический эффект при назначении клоназепама достигается в течение первой недели, поэтому отсутствие реакции на прием препарата в течение этого пери-ода может быть предиктором отрицательного результата терапии [40, 56, 63]. Обострение симптоматики в период между приемами препарата для клоназепама не описано. Эффективность клоназепама при лечении ПР изучена недостаточно, поскольку препарат не зарегистрирован FDA как средство лечения этого заболевания.
Эффективность долгосрочной терапии
При катамнестическом наблюдении в течение одного года 20 больных с ПР или агорафобией с паническим расстройством, принимающих клоназепам, Pollack и др. сообщали о том, что у 90% больных сохранялся достигнутый терапевтический эффект [40]. Хотя реакция больных на клиническое действие препарата не менялась, однако у 40% из них дозировку пришлось увеличивать в течение наблюдаемого периода для поддержания достигнутого эффекта. Около 50% больных за этот же период прекратили прием клоназепама в связи с возникающими осложнениями, неадекватной терапевтической реакцией или предпочитая раннее используемые средства.
Дозировки
Величина эффективной суточной дозировки клоназепама колеблется от 0, 25 до 9 мг. У большинства больных, наблюдавшихся в ходе открытого исследования Pollack и др., терапевтический эффект достигался и поддерживался при средней дозировке 2-3 мг/сут [63]. В сравнительном исследовании альпразолама и клоназепама средние дозировки составили 5, 2 мг/сут и 2, 4 мг/сут соответственно [62]. В связи с относительно длительным периодом полувыведения препарат можно назначать 2 раз в день. Доза препарата в утренний прием вначале должна быть несколько меньшей. Это необходимо для того, чтобы в течение нескольких дней сформировалась толерантность к выраженному седативному действию этого препарата.
Перевод на назначения альпразолама
В рамках открытого клинического исследования Herman и др. наблюдали 48 больных с ПР, успешно лечившихся альпразоламом, но переведенных на назначения клоназепама в связи с беспокойством, возникающим у больных между приемами препарата, или из-за симптомов " отдачи" в утренние часы [64]. Большинство больных продолжали лечение клоназепамом на протяжении 40 недель при средней дозировке препарата 1, 5 мг/сут. Терапевтический эффект был сопоставим с таковым при назначении альпразолама. 34 больных оценили клоназепам как лучший препарат, чем альпразолам, 5 — как аналогичный альпразоламу.
|
|
|
