 |
5. Критерии степени тяжести ХСН.
|
|
|
|
5. Критерии степени тяжести ХСН.
Шкала оценки клинического состояния при хсн (ШОКС).
Для более точной оценки тяжести клинических проявлений болезни неоднократно делались попытки создания шкал балльной оценки тяжести ХСН. С этой целью была предложена российская система ШОКС. Смысл в том, что для определения всех пунктов, включенных в шкалу, не нужно применения инструментальных методов и ответы на все вопросы можно получить при сборе анамнеза и обычном физикальном исследовании. Кроме того, расспрос и осмотр больного в соответствии с пунктами ШОКС напоминает врачу о всех необходимых исследованиях, которые он должен предпринять для правильного и тщательного обследования больного ХСН. Во время осмотра больного врач задает вопросы и проводит исследования соответственно пунктам от 1 до 10. В карте отмечается число баллов, соответствующее ответу, которые в итоге суммируются. Максимально больной может набрать 20 баллов (терминальная ХСН), 0 баллов – полное отсутствие признаков ХСН. По ШОКС баллы соответствуют: I ФК ≤ 3 баллов; II ФК 4–6 баллов; III ФК 7–9 баллов; IV ФК > 9 баллов. Кроме того, использование этой шкалы в динамике позволяет оценивать эффективность проводимого лечения ХСН.
Таблица 9. Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация Мареева В. Ю., 2000)
| 1. Одышка | 0 – нет 1 – при нагрузке 2 – в покое |
| 2. Изменился ли за последнюю неделю вес | 0 – нет 1 – увеличился |
| 3. Жалобы на перебои в работе сердца | 0 – нет 1 – есть |
| 4. В каком положении находится в постели | 0 – горизонтально 1 – с приподнятым головным концом (2+ подушки) 2 – плюс просыпается от удушья 3 – сидя |
| 5. Набухшие шейные вены | 0 – нет 1 – лежа 2 – стоя |
| 6. Хрипы в легких | 0 – нет 1 – нижние отделы (до 1/3) 2 – до лопаток (до 2/3) 3 – над всей поверхностью легких |
| 7. Наличие ритма галопа | 0 – нет 1 – есть |
| 8. Печень | 0 – не увеличена 1 – до 5 см 2 – более 5 см |
| 9. Отеки | 0 – нет 1 – пастозность 2 – отеки 3 – анасарка |
| 10. Уровень САД | 0 – > 120 1 – (100–120) 2 – < 100 мм рт. ст. |
Классификация В. Х. Василенко и Н. Д. Стражеско предполагает выделение 3 стадий:
|
|
|
Стадия I – начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.
Стадия II – выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения) выражены в покое.
Период А – признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).
Период Б – окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения).
Стадия III – конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.
Нью-Йоркская классификация функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью (в модификации), NYHA, 1964.
| Функциональный класс (ФК) | Ограничение физической активности и клинические проявления |
| I ФК | Ограничений в физической активности нет. Обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения |
| II ФК | Умеренное ограничение физической активности. В покое какие-либо патологические симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку и др. симптомы |
| III ФК | Выраженное ограничение физической активности. Больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, но малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки и т. п. |
| IV ФК | Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке |
Стадии хронической СН по классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко в известной степени (хотя и далеко не полностью) соответствуют четырем функциональным классам по классификации NYHA:
|
|
|
ХСН I стадии — I ФК по NYHA;
ХСН IIА стадии — II ФК по NYHA;
ХСН IIБ стадии – III ФК по NYHA;
ХСН III стадии — IV ФК по NYHA.
6. Алгоритм постановки диагноза ХСН.
Примерный алгоритм постановки диагноза ХСН представлен на рисунке. Установление правильного диагноза начинается с самого первого контакта врача с пациентом: предъявляемые больным жалобы и / или определяемые у него клинические признаки должны быть характерными для ХСН. Если симптоматика не соответствует критериям ХСН, диагноз СН маловероятен. Второй ступенью является доказательство наличия у больного сердечного заболевания. Лучшим методом на этом этапе может служить ЭКГ или определение натрий-уретических пептидов: отсутствие отклонений от нормы свидетельствует против ХСН. Однако, если обнаружены какие-либо признаки повреждения миокарда (в том числе, например, кардиомегалия или застой в легких), то следует направить больного на ЭхоКГ (РИА или МРТ) для уточнения характера поражения сердца, состояния гемодинамики, систолических и / или диастолических расстройств и т. д. На 4 и 5 этапах речь пойдет о таких важных деталях, как этиология, тяжесть ХСН, провоцирующие факторы, обратимость изменений, которые в конечном итоге определяют выбор оптимальной терапии. Если существуют веские причины предполагать улучшение состояния пациента после проведения процедуры по реваскуляризации миокарда, такому пациенту следует выполнить КАГ. При отсутствии патологических изменений на ЭхоКГ диагноз ХСН маловероятен и следует искать другую причину одышки (утомляемости, отеков и т. д. ). Дополнительные тесты позволят установить возможный альтернативный диагноз (заболевания легких, анемия, заболевания щитовидной железы и т. д. ). Наличие сомнений в точности диагноза или подозрение на обратимый характер СН должны служить основанием для проведения дополнительных исследований. Для правильной формулировки диагноза ХСН обязательно необходимо указать стадию заболевания по классификации В. Х. Василенко и Н. Д. Стражеско и функциональный класс по классификации NYHA.
|
|
|
|
|
|
