 |
Технология применения адгезивов 4 и 5 поколений.
|
|
|
|
Здесь описываются чисто практические манипуляции для проведения влажного бондинга, и конечно требуется абсолютный контроль над чистотой операционного поля, желательно использование коффердама.
1. Для удаления смазанного слоя поверхность дентина протравливается ортофосфорной кислотой 30-40% в течение 15-20 секунд.
2. Промывание водой в течении 20-30 секунд.
3. Просушивание. Дентин всегда должен быть слегка влажным, но не должно быть видимых капель и луж. Чтобы обезопасить себя от пересушивания отдельных областей дентина, удалить излишнюю влагу следует не при помощи пистолета, а шариками из поролона. Так же можно воспользоваться препаратом AQUA PREP F. Даже при полном высушивании дентина, после аппликации AQUA PREP F, коллагеновые волокна принимают исходное состояние в течение 20 секунд.
4. Нанесение праймера в достаточном количестве на 20-30 сек. и высушивание. Необходимо достаточное количество растворителя для удаления влаги в протравленном слое. В адгезивах 5 поколения данный шаг отсутствует.
5. Нанесение адгезива. Необходимо, чтобы смола как можно глубже проникла в дентинные канальца, поэтому время экспозиции должно быть не менее 15-20 секунд. Просушить до образования минимальной по толщине пленки.
6. Полимеризация в течение 10-20 секунд. После полимеризации желательно сразу наносить реставрационный материал, иначе давление дентинной жидкости может разрушить гибридный слой.
Использование в данной последовательности и с соблюдением временных интервалов гарантирует надежную адгезивную подготовку, исключающую всякого рода осложнения.
Шестое, седьмое поколение
Стремление некоторых компаний разработать адгезивные системы шестого и седьмого поколения наталкивается на такие проблемы как недостаточная протравка эмали, повышенная гидрофильность, приводящая к разрушению слоя адгезива, а главное – отсутствие совместимости со всеми видами композитных материалов.
|
|
|
Учитывая деликатность техники влажного бондинга, и уже имея в наличии такой мощный универсальный адгезив как One-Step, компания Bisco пошла впервые по уникальному пути, разработав двухступенчатую адгезивную систему, в которую входит самопротравливающий праймер Tyrian и адгезив One-Step plus.
В то время как большинство новых адгезивных систем 6-го и 7-го поколения не способны достаточно протравить эмаль, особенно, непрепарированную, так как не обладают достаточной кислотностью, Tyrian имеет Ph = 0.4 (для сравнения: 32% фосфорная кислота – 0.4, а 10% - 0.8), что позволяет подготовить как поверхность дентина, так и эмали, получив привычную картину протравленных эмалевых призм и способствуя хорошей гибритизации и силе связки.
Существует мнение, что одна из причин послеоперационной чувствительности связана с тем, что при традиционном способе праймер и адгезив не заполняют все протравленное пространство. Tyrian же воздействует на смазанный слой, создавая условия для проникновения адгезива именно на глубину протравки, а проверенный временем универсальный адгезив One-Step или его насыщенная версия One-Step Plus создает условия для прочной связки.
После этого любой композитный материал, будь то светоотверждаемый, самоотверждаемый или двойного отверждения, может быть использован для прямых или непрямых (цементы, штифты) реставраций. Это стало возможным благодаря сочетанию уникальных свойств Tyrian, воздействующего как на дентин, так и достаточно протравливающего эмаль (как препарированную, так и интактную для ортодонтических креплений) и универсальных свойств One-Step.
Tyrian, сочетая протравку и праймер в одной аппликации, устраняет необходимость в отдельных шагах протравки, промывки, просушки, увлажнения и неопределенности влажного бондинга. Устраняются не только дополнительные шаги, но и послеоперационная чувствительность.
|
|
|
Адгезивы шестого поколения уже не требуют протравливания, как отдельной операции, по крайней мере, поверхности дентина. Адгезивы 6 поколения являются самопротравливающими и самокондиционирующими.
Преимущества адгезивных систем 6 поколения:
· самопротравливающие по отношению к эмали
· нет необходимости в кислотном травлении (как отдельном этапе)
· самокондиционирующие по отношению к дентину нет "перетравливания дентина"
· нет проблем с "недоувлажненным" дентином
· деминерализация и процесс праймирования происходит параллельно.
На сегодняшний день последним и многообещающим предложением в стоматологии является адгезивная система 7 поколения. В этом поколении упрощены этапы клинического применения адгезивов шестого поколения путем объединения их в единый комплекс, т.е. в систему помещенного в один флакон.
Адгезивы 7 поколения светоотверждаемые, однокомпонентные, в своем составе содержат десенситайзер. В отличие от методов тотального протравливания и тотальной адгезии самопротравливающая адгезия, ставшая возможной благодаря адгезивам 7 поколения, не открывает полностью дентинные канальцы. Смазанный слой растворяется и благодаря высоко гидрофильным свойствам появляется возможность проникновения адгезива в канальцы и перитубулярный дентин, образуя структурные связи. В случае с эмалью адгезив образует солидную структуру с упроченной поверхностью, способствующей улучшению. Представителем адгезивных систем седьмого поколения является I-Bond фирмы (Heraeus Kulzer).
Глубокое проникновение компонентов адгезивной системы в дентин и надежная герметизация дентинных канальцев послужили основанием для эмпирического использования адгезивных систем при лечении повышенной чувствительности эмали и дентина. Полученные клинические результаты были обнадеживающими, что послужило стимулом к созданию специальных материалов для этой цели. Помимо устранения чувствительности ставилась также задача предохранения поверхности дентина от повышенной стираемости. В последнее время стоматологам был предложен такой специальный препарат — «Seal & Protect» («Dentsply»). Он является смесью метакрилатных смол на ацетоновой основе, содержит нанонаполнитель и высокоэффективное антибактериальное вещество—триклозан. Довольно важно то, что препарат прочно присоединяется к поверхности зуба без кислотного травления твердых тканей. На очищенную поверхность дентина наносят слой материала, высушивают и полимеризуют светом.
|
|
|
82.Подготовка пациента и подготовка зуба к проведению реставрации.
83.Техника препарирования зуба для реставрации (методика, критерии выполненного этапа).
Реставрация - процесс восстановления и коррекции эстетических и функциональных параметров зуба непосредственно в полости рта в одно посещение композиционными материалами.
Отличия пломбирования от реставрации:
- при пломбировании в основном происходит восстановление функциональных характеристик зуба, а при реставрации утраченные ткани зуба восполняются материалом, иммитирующим дентин и эмаль, их прозрачность и цветовую гамму;
- пломбирование является лечебной процедурой, а реставрация сочетает в себе элементы лечебной и художественной работы.
Противопоказания к реставрации:
1. Наличие у пациента стимулятора сердечного ритма, так называемого “Pass - Maker”, когда фотополимеризатор может нарушить частоту импульсов аппарата и возмлжна остановка сердца.
2. Аллергическая реакция пациента на элементы адгезивной системы или самого композита, что случается крайне редко.
Основные факторы в полости рта, учитывающиеся при проведении реставрации:
- пригодность зубов или корней для восстановления, т.е. их жизнеспособность. Благодаря адгезивным системам четвертого поколения восстанолению подлежит практически любой корень с качественно запломбированным корневым каналом. Обязательным условием является сохраненная круговая связка зуба;
- состояние тканей пародонта. При пародонтитах реставрация возможна после консерванивного и хирургического лечения в сочетании с шинированием зубов;
|
|
|
- гигиенические навыки пациента. При нерегулярной чистке зубов отмечается краевая пигментация и потеря блеска поверхности реставрации;
- правильный выбор композиционного материала и адгезивной системы, обеспечивающих достаточную адгезию к тканям зуба, способных выдержать жевательную нагрузку и обладающих хорошими эстетическими характеристиками.
Показания к реставрации:
* кариес зубов на всех этапах разрушения зуба;
* некариозные поражения (эрозии эмали, истирание шеек и окклюзионной поверхности зубов, гипоплазия эмали, флюороз зубов и др.);
* аномалии формы и цвета зубов (шиповидные, тетрациклиновые зубы, синдром Стентона - Капдепона);
* травмы зубов;
* изменения зубов в цвете после травмы или эндодонтического лечения;
* аномалии положения зубов, включая повороты, наклоны, дистопию, наличие трем и диастем.
Реставрационным способом могут быть выполнены:
* пломбы;
* коронки;
* мостовидные конструкции;
* вкладки (прямой способ);
* искусственные зубы.
Условия работы с композитами.
1. Работа в “четыре руки” с помощником стоматолога. Его обязанности:
- проводит очистку зубов до реставрации;
- участвует в идентификации цвета и оттенков;
- участвует в наложении коффердама;
- следит за состоянием пациента;
- обеспечивает сухость рабочего поля;
- ассистирует при построении реставрации;
- проводит полимеризацию композита лампой;
- контролирует чистоту рабочего поля;
- полирует реставрированные зубы.
2. Оснащение рабочего места врача:
- стоматологическая установка должна иметь безмаслянный компрессор, пылесос и слюноотсос. Препарирование тканей зуба производится турбинным наконечником с обязательной подачей воды, обеспечивающей защиту зуба от перегрева;
- кресло должно раскладываться, т.к. реставрация занимает много времени;
- температурный режим в кабинете 21 - 23ОС. При более низкой температуре композитные материалы теряют пластичность, при более высокой - становятся текучими, вязкими и плохо поддаются пластической обработке;
- наличие коффердама, ретракционных нитей, изолирующих вестибулярных матриц в комбинации с межзубными клиньями;
- фотополимеризатор с длиной волны 450 - 500 нанометров. Рекомендуется еженедельная проверка его тестером типа “Cure-Rite” для своевременного выявления уменьшения длины волны. Загрязнение выводной поверхности световода приводит к уменьшению мощности лампы до 30%;
- при работе фотополимеризатором необходимо защищать глаза специальными очками со стеклами оранжевого спектра или оранжевым плексигласовым щитком, так как прямое воздействие лучей крайне вредно для зрения.
|
|
|
В первые посещения необходимо обратить внимание пациента на правильные навыки индивидуальной гигиены полости рта: чистка зубов, применение специальных приспособлений, особенно зубных нитей (дентальных флоссов). Использование этих нитей особенно полезно при наличии реставраций из композиционных материалов, поскольку они требуют пристального внимания из-за повышенной склонности накопления на реставрациях зубных отложений (налёт, пигментированный налёт, зубной камень). Обязательным является удаление зубных отложений с последующей полировкой поверхности зубов, на которой они находились. Пигментированные отложения, налёт курильщиков рекомендуется удалять очень тщательно с помощью специальных щёточек и профилактических очищающих паст. Нужно проверить зубной нитью проходимость межзубных промежутков и при необходимости восстановить её, поскольку это нужно для правильного наложения коффердама и изоляции операционного поля. Если в полости рта есть пломбы II или V классов (по Блеку) с нависающими краями, то такие края необходимо удалить или сгладить копьевидными борами, поскольку даже при отличной гигиене полости рта они могут быть ретенционными пунктами для остатков пищи, последующего скопления и образования зубных отложений. Необходимо предупредить пациента о последующем тщательном соблюдении гигиены полости рта, что позволит сохранить хороший эстетический вид реставрации.
Наличие заболеваний пародонта, особенно генерализованного пародонтита (хронического или обострившегося течения) требует особого внимания и тщательного лечения с применением всего доступного арсенала медикаментозных средств. Лечение проводится по общепринятым методикам с учётом индивидуального состояния пациента, при необходимости используются ортопедические вмешательства (устранение травматической окклюзии, создание скользящей окклюзии, временное шинирование и пр.) и хирургические методы (кюретаж пародонтальных карманов, гингивэктомия и др.). Довольно важным моментом лечения является устранение повышенной чувствительности твёрдых тканей в области шеек зубов всеми доступными медикаментозными средствами. После проведённого комплексного лечения генерализованного пародонтита благоприятно влияют на последующее состояние тканей пародонта физиотерапевтические процедуры. Обычно такой курс лечения способствует стабилизации дистрофически-воспалительного процесса в пародонте, препятствует кровоточивости дёсен при проведении необходимых манипуляций и уменьшает опасность попадания выделений из пародонтальных карманов и десневой жидкости на операционное поле (кариозную полость, разрушенный зуб при значительной реставрации коронок). Одним из важных моментов в подготовке пациентов к реставрациям зубов фотополимерными материалами является предварительное лечение воспаления (как симптоматического, так и самостоятельного) дёсен. Оно предупреждает, уменьшает или полностью устраняет их кровоточивость и выделение десневой жидкости. Несмотря на то, что подобное предварительное лечение может продолжаться в течение 2-3 недель, им не следует пренебрегать, поскольку при окончательной (финишной) обработке реставрации десневой край травмируется инструментами и может довольно сильно кровоточить.
Если всё же при проведении препарирования твёрдых тканей зубов, введение матрицы, высушивании полости или зуба воздухом из воздушного пистолета десна травмируется и начинает незначительно кровоточить, то это состояние можно устранить с помощью обычных кровоостанавливающих средств, используемых в стоматологии. К ним можно отнести такие известные медикаментозные средства, как раствор перекиси водорода, кровоостанавливающие губки, специальные нити и бумажные штифты. При проведении инструментальных манипуляций необходимо максимально избегать травмирования дёсен инструментами. Необходимо особенно внимательно проводить окончательную (финишную) обработку реставрации борами, финирами, полирами, шлифовальными абразивными полосками (штрипсами), применять специальные ретракторы и защитные приспособления во избежание травмирования десневого края. В настоящее время для этих целей рекомендуется использовать специальные боры и финиры с тупыми кончиками, свободными от режущих нарезок или алмазной крошки. Это также важно с точки зрения уменьшения травмы собственно твёрдых тканей зубов, в частности, цемента в области шейки восстанавливаемого зуба, поскольку его травмирование может привести к развитию кариеса цемента. По завершении реставрации необходимо провести ревизию десневого края, желобка, имеющихся десневых или пародонтальных карманов, которые прилегают к месту реставрации. В этих местах может скапливаться затекающий в карман и затвердевший при полимеризации адгезив, наличие твёрдых частиц которого неминуемо вызовет или будет поддерживать имеющийся в десне воспалительный процесс.
Даже при отсутствии воспалительных изменений в дёснах и тканях пародонта необходимо провести профилактическую профессиональную чистку зубов. Это необходимо для устранения имеющегося на зубах налёта и очищения межзубных промежутков, а также для выявления истинного цвета коронки восстанавливаемого зуба, который может маскироваться имеющимися зубными отложениями. Для такой профессиональной чистки зубов рекомендуются специальные щёточки, которые вставляются в зубоврачебный наконечник (прямой или угловой) и при небольших оборотах очищают зубы. Для улучшения качества этой процедуры рекомендуются специальные пасты для предварительной очистки зубов, которые, как правило, не содержат фтористых препаратов. Отсутствие фтора вызвано тем обстоятельством, что при его наличии в пасте на поверхности эмали зуба образуется фторапатитная плёнка, что в данный момент нежелательно, ибо в последующем ухудшит процесс кислотного протравливания эмали. Широко распространены и применяются с этой целью такие, например, пасты, как “Zirkate” (“Dentsply”) и многие другие.
ЭТАПЫ РЕСТАВРАЦИИ
1 этап - подготовка к реставрации.
Ассистент проводит профессиональную гигиену. Известно, что на поверхности зуба кроме пелликулы есть зубной налет, исключающий прямой контакт кислотного геля и компонентов адгезивной системы с эмалью. Необходимо производить механическое удаление налета щетками и профилактическими резиновыми чашечками, наполненными чистящими пастами, не содержащими фтора (повышает кислотоустойчивость эмали) и масла (загрязняют реставрируемую поверхность и ухудшают адгезию). Оптимальный результат достигается при использовании хенди - бластера, удаляющего налет с помощью абразивного порошка (на основе соды), подаваемого на поверхности зуба с водой под давлением.
По показаниям проводится анестезия, после чего изолируют зуб от слюны с применением коффердама, который обеспечивает абсолютную сухость рабочего поля, предохраняет пациента от вдыхания различных веществ, применяемых при лечении, и заглатывания инструментов. Применение коффердама является гарантией качества работы врача.
2 этап - препарирование.
Принципы препарирования при работе с фотокомпозитами значителбно отличаются от принципов препарирования по Блеку: оно должно быть щадящим. При препарировании эмали необходимо удалять декальцинированную и измененную в цвете эмаль. Проводится удаление некротизированного размягченного и пигментированного дентина. На эмали выполняется фальц, то есть скос под углом 45О по всему краю полости для вертикального раскрытия призм. Он служит для увеличения адгезии и маскировки линии перехода “эмаль - композит”.
Боры, применяемые для препарирования и обработки поверхности реставрации, делятся на две групп: карбидные, имеющие различное количество лопастей, и алмазные боры разных размеров. Боры только для препарирования имеют черную, синюю и зеленую полосу на ножке. Финишные боры с красной полосой используют для грубой обработки поверхности и удаления излишков материала, с желтой - для шлифования поверхности реставрации, с белой полосой - для создания идеальной поверхности, готовой к полированию пластиковыми головками и пастами.
3 этап - наложение прокладки.
Цель - защита пульпы от возможного неблпгоприятного воздействия со стороны композита. Прокладки могут быть 2-х видов: лечебная и изолирующая.
Лечебная накладывается при глубоком кариесе (самое щадящее препарирование приводит к травме отростков одонтобластов, а также непосредственное влияние продуктов жизнедеятельности микроорганизмов на снижение рН в околопульпарном дентине) или на случайно вскрытую точку полости зуба без симптомов пульпита. Для оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции функции одонтобластов по усилению минерализации и отложения заместительного дентина используют кальцийсодержащие пасты, например, “Dycal” (Dentsply), “Life” (Kerr), “Calcimol” (Voko), которые накладывают на проблемное место пуговчатым зондом, так как достаточно микроскопического количества для осуществления лечебного воздействия на пульпу. Толстый слой материала ухудшит адгезию пломбы.
Изолировать лечебную прокладку нужно стеклоиономерным цементом, если применяемая адгезивная система содержит ацетон, который частично разрушает материалы на основе гидроокиси кальция. Изолирующая прокладка может быть двух видов: линейная и объемная. Линейная прокладка выполняет только изолирующую функцию, а объемная, кроме изолирующей, имеет еще вторую функцию - восстановление объема, утраченного после препарирования дентина (техника “Сэндвич”). Применение в работе адгезивных систем последнего поколения (Прайм энд Бонд 2.1 и Прайм энд Бонд Эн-Ти фирмы “Dentsply”) позволяет отказаться от изолирующих прокладок благодаря проникновению адгезивных систем глубоко в дентинные канальцы (не менее чем на 100 мкм) с последующей их полимеризацией. Нельзя накладывать в качестве изолирующей прокладки фосфат-цемент, так как ое не закупоривает дентинные трубочки и не предотвращает подтекание дентинной жидкости, вызывающей придонную разгерметизацию пломб и развитие вторичного кариеса.
4 этап - протравливание эмали и дентина.
Цель: провести очищение поверхности полости и улучшить адгезию композита с твердыми тканями зуба.
После кондиционирования эмали улучшается смачиваемость эмали, увеличивается площадь поверхности соединения композита и эмали. Во время протравливания в срезанных эмалевых призмах образуются углубления, которые улучшают микроретенцию композита за счет создания микроудерживающего рельефа. Техника протравливания была предложена в 1955 г. М. Буонокоре.
При протравливании эмали безвозвратно теряется слой эмали толщиной около 10 мкм. Изменения в эмали (ямки, щели) достигают глубины 30 - 50 мкм. Протравленная эмаль, не покрытая композитом, легко окрашивается экзокрасителями.
Преимущества протравливания:
* хорошая маргинальная адаптация;
* достаточная адгезия композита к эмали;
* укрепление бугров, лишенных дентина в результате препарирования.
Процесс травления начинается с эмали и длится 30 сек. На эмаль наносится 36% ортофосфорная кислота, а через 15 сек. кислота наносится на дентин на 15 сек. Затем вся кислота смывается обильным количеством воды в течение 30 сек. Потом эмаль и дентин высушиваются легкой струей воздуха, направленной на эмаль, а лучше проводить удаление воды пылесосом. Нельзя пересушивать дентин, так как произойдет коллапс, то есть дезориентация, коллагеновых волокон и ухудшится адгезия к дентину. Последний не должен иметь на поверхности свободные капли воды, но должен быть влажным (“искрящийся дентин”).
В процессе травления происходит очищение поверхности полости, на которой во время препарирования образовался так называемый “смазанный” слой, состоящий из обломков дентина, микроорганизмов и слущенных эпителиоцитов. Топографически смазанный слой подразделяется на собственно смазанный слой и пробки, которые закупоривают дентинные трубочки. Располагаясь на поверхности дентина, смазанный слой снижает его проницаемость и препятствует образованию гибридной зоны. Если его оставить, будет ухудшена адгезия композита и возникнет вторичный кариес из-за развития микроорганизмов. При протравливании дентина кислота вызывает растворение смазанного слоя и его пробок, раскрываются дентинные трубочки, возрастает проницаемость дентина для адгезивных систем. Кристаллы гидроксиапатита растворяются и дентин превращается в структуру, состоящую из переплетающихся коллагеновых волокон, лишенных своей неорганической основы.
Следует отметить, что протравливание пересушенной прокладки из стеклоиономерного цемента недопустимо, так как это приводит к созданию под пломбой депо кислоты и к развитию серьезных осложнений. Признаком пересушенного стеклоиономера является отслоение краев прокладки от стенок полости.
Эмаль после травления и высушивания выглядит матовой, а дентин - искрящимся.
5 этап - праймирование поверхности эмали и дентина.
Композитный материал в силу своих гидрофобных свойств не способен образовывать соединение с влажным дентином. Обеспечить их соединение можно черех прокладку из стеклоиономера или компомера, или с помощью праймера, который способствует образованию в дентине гидридной зоны и герметизирует дентин, т.е. защищает его от температурных и других воздействий благодаря закупориванию дентинных трубочек. Адгезив - второй компонент бондинговой системы - обеспечивает соединение обработанного праймером дентина и протравленной эмали с композитным материалом. Слой адгезива в идеале должен составлять около 30 мк. Визуально это выглядит как слегка увлажненная поверхность.
Термин “праймирование” больше относитсят к использованию в работе бондинговых систем 4 поколения (типа ПроБонд), когда дентинный праймер и адгезив были в разных бутылочках. В настоящее время используются бондинговые системы 5 поколения (Прайм энд Бонд 2.1 и Прайм энд Бонд Эн-Ти фирмы “Dentsply”) в одной бутылочке. Эта универсальная связующая система для эмали и дентина в своем составе имеет фосфорный эфир типа ПЕНТА, который непосредственно соединяется с кальцием зуба. Гидрофильные свойства этих систем обеспечивают хорошее проникновение в дентин и образование гибридного слоя из смолы и дентина. Ацетон, входящий в состав систем, является носителем полимерной матрицы и лучшим переносчиком гидрофильных частиц.
Таким образом, суть этого этапа заключается в нанесении адгезива на эмаль и дентин кисточкой или губкой на 30 сек. для проникновения его в дентинные канальцы. Затем производится удаление (высушивание) избытка ацетона, содержащегося в адгезивной системе, струей воздуха из воздушного пистолета или с помощью пылесоса и полимеризация в течение 10 сек. Сила соединения адгезива и дентина по своим свойствам равнозначна прочности дентина на разрыв. Как утверждает А. Грютцнер (“ДентАрт” №2 - 96, С. 33), “ скорее произойдет разрвыв в самом дентине, чем в месте прикрепления адгезива к дентину, то есть механические свойства самого дентина даже уступают силе прикрепления адгезива к дентину”.
6 этап - внесение порции композита и ее пластическое моделирование.
Внесение композита осуществляется инструментом с тефлоновым или титановым покрытием, чаще гладилкой со штопфером.
Светоотверждаемые композиты накладываются порциями толщиной не более 2-3 мм. Послойная полимеризация позволяет:
* купировать усадку, так как микрослои дают значительно меньшую суммарную усадку, чем один более толстый слой композита;
* получать более полную полимеризацию (максимальный % полимеризации составляет 70 - 80%). Чем больше процент полимеризации, тем меньше “не зашитых” в цепь молекул мономера, способных оказать токсическое воздействие на пульпу зуба;
* оценить правильность выбора цветовой гаммы и своевременно скорректировать ее при необходимости.
Адгезивная техника - это построение реставрации зуба путем склеивания фрагментов композита с использованием поверхностного слоя, ингибированного кислородом. Поверхностный слой образуется в результате полимеризационной усадки композита и по составу напоминает ненаполненную адгезивную систему. Поверхностный слой полностью ингибируется кислородом, то есть реакция полимеризации в этом слое уже невозможна. Поверхность полимеризованной с доступом воздуха порции композита получается блестящей, “влажной” и легко снимается инструментом или перчаткой. Слой, ингибированный кислородом, являясь побочным продуктом полимеризации, играет и положительную роль, создавая условия для качественного соединения вносимой порции композита с ранее полимеризованной поверхностью (адгезивной системы или композита). Получение прочного соединения вносимой порции с ранее отвержденной поверхностью возможно при наличии этого слоя, который путем пластической обработки внесенной порции композита должен быть полностью вытеснен.
Если полимеризация проводится без доступа кислорода (под полимерной матрицей), поверхностный слой имеет гладкую глянцевую поверхность, однако является проницаемым для пищевых красителей и легко повреждается инструментом. Согласно требованием стандартной техники, должен быть удален на всей поверхности реставрации. Если такой слой оказался внутри конструкции - это линия механической слабости, прокрашивания пищевыми красителями и расслоения в результате воздействия жевательных нагрузок.
84. Принципы определения цвета реставрации и планирование цветовой конструкции зуба. Чем определяется цвет, прозрачность и яркость зуба. Цветовая шкала
Одним из составляющих успешного результата будущей реставрации является определение цвета зубов. На сегодняшний день существует много методик подбора цвета зубов в клинике ортопедической стоматологии, которые можно разделить на две большие группы: визуальные и аппаратурные.
Визуальный метод основан на субъективном восприятии цвета зубов врачом, пациентом или зубным техником. Для этого в клинической практике чаще всего используются стандартные шкалы оттенков: Vita, Chromascop, Vitapan 3D Master и другие. Однако ни одна из них не является совершенной, так как не отображает всего многообразия оттенков естественных зубов, которые по своей природе являются мультихромными. Преимуществами же данного метода является экономическая доступность и опыт врача-стоматолога по определению цвета.
В последнее время все большую популярность набирает аппаратурный метод определения цвета зубов, основанный на компьютерном анализе изображений, полученных в идеальных оптических условиях. Этот способ является более объективным, в отличие от визуального, так как исключает такие субъективные факторы, как острота зрения и индивидуальное восприятие цвета. К приборам, определяющим оттенки зубов, относятся спектрофотометры, колориметры и цифровые камеры такие, как Vita Easyshade, ShadeEye NCC фирмы Shofu, Shadepilot фирмы DeguDent, Shade Vision фирмы AMMAN GIRRBACH и другие. Однако одним из главных недостатков представленных аппаратов является их высокая стоимость, что не позволяет использовать их повсеместно.
Таким образом, оптимальным способом подбора цвета зубов в стоматологии, с точки зрения эстетики, является комбинирование визуальной и аппаратурной методик, что подтверждается клиническими исследованиями.
Шкала Vita (шкала Вита, Vitascale) – стандартная шкала оттенков визуального восприятия цвета зубов. Используется для определения тональности зубной поверхности при изготовлении таких ортопедических конструкций, как виниры, коронки и протезы, а также для сравнения результатов до и после отбеливания.
Шкала Вита представляет собой пластмассовую рейку с прикрепленными на ней образцами зубов, которые могут быть выполнены из бумаги, пластика, ламинированного картона. Наиболее точными считаются образцы из керамики, поскольку фарфор по светоотражающим свойствам схож с эмалью зубов. В шкале представлены образцы зубов различных оттенков, которые имеют буквенно-цифровое обозначение. Буква (A, B, Cили D) означает определенный тип цвета:
оттенки A – красновато-коричневые оттенки
оттенки B – красновато-желтоватые оттенки
оттенки C – серые оттенки
оттенки D – красновато-серые оттеки
Цифра справа от буквы означает степень яркости (1 – самый яркий оттенок, 4 – самый тусклый).
Определение цвета зубов происходит следующим образом: стоматолог поочередно прикладывает каждый выдвижной элемент шкалы Вита к зубам пациента и определяет схожесть оттенков. Поскольку цветовое восприятие носит субъективный характер, то в учет принимаются такие факторы, как освещенность и фон помещения, одежда пациента, эффект утомления при длительном наблюдении.
85.Техника работы с различными фотоотверждаемыми композитными реставрационными материалами (жидкотекучими, микрогибридными, нанокомпозитами, пакуемыми). Значение «ингибируемого» слоя
Методика применения светоотверждаемого композиционного материала
I этап. Очистка поверхности зубов от налета, зубного камня.
II этап. Подбор цвета материала.
III этап. Изоляция (ватные тампоны, коффердам, слюноотсос, матрицы, клинья).
IV этап. Препарирование кариозной полости. При использовании композиционного материала с эмалевыми адгезивами препарирование осуществляют традиционно: прямой угол между дном и стенками, при II и IV классах необходима дополнительная площадка. Обязательно скашивание, края эмали – под углом 45° и более для увеличения площади поверхности соприкосновения эмали и композита. При V классе – пламевидный скос. Если используются композиты с эмалево-дентинными системами IV, V поколений можно отказаться от традиционных принципов препарирования. Скос эмали проводится в полостях V и IV; III класса – по эстетическим показаниям.
V этап. Медикаментозная обработка (спирт, эфир, перекись водорода не используются) и высушивание.
VI этап. Наложение изолирующих и лечебных прокладок (см. раздел «Изолирующие лечебные подкладки»).
VII этап. Протравливание, промывание, высушивание.
Solitare представляет собой модификацию облицовочного материала Артгласс «Heraeus kulze» и поэтому может быть причислен к группе материалов на основе полимерного стекла.
Состав:
1) органическая матрица: высокомолекулярные эфиры метакриловой кислоты, достигающие аморфной высокосмачиваемой структуры, подобно органическому стеклу. Органическое стекло соединяется с обработанным силанами неорганическим наполнителем;
2) неорганический наполнитель;
а) полиглобулярные частицы двуокиси кремния величиной от 2 до 20 мкм;
б) фторстекло, размер частиц – от 0,8 до 1 мкм;
в) фторсодержащее стекло на основе алюмосиликата бария, средний размер частиц – менее 1 мкм;
3) реологически активная кремниевая кислота.
Общее количество неорганического наполнителя не менее 90 %.
Материал рекомендован для пломбирования I и II классов кариозных полостей, по Блеку.
Применяется с адгезивной системой IV поколения «Solid Bond». Усадка при полимеризации составляет 1,5–1,8 %, материал устойчив к жевательной нагрузке, растворению, хорошо полируется, цветостабилен.
Используется по упрощенной методике:
1) применяется с металлическими матрицами и деревянными клиньями;
2) наносится послойно параллельно дну, полимеризуется светом 40 с, направленным перпендикулярно к пломбе, толщина слоев – 2 мм и больше (кроме первого слоя).
Презентация Solitare состоялась в 1997 г. B настоящее время проводятся клинические испытания. Полученные результаты в течение 6 месяцев позволяют надеяться, что этот материал может служить альтернативой амальгаме и применяться для пломбирования жевательной группы зубов, наряду с мелкодисперсными Различают следующие виды субстанций в зависимости от размера частиц наполнителя. микронаполненные – размеры зерен варьируются в диапазоне 0,04-0,4 мкм; мининаполненные – 1-5 мкм; макронаполненные – 8 мкм и более; микрогибридные – присутствует наполнитель 2-х видов – с размерами частиц 1-5 мкм и 0,04-0,1 мкм; макрогибридные – 8-12 мкм и 0,04-0,1 мкм; гибридные максимально наполненные (тотально выполненные) составы – 0,01-0,1 мкм, 1-5 мкм, 8-5 мкм, 1-5 мкм; нанонаполненные (нанокластерные) – до 100 нм; наногибридные – смесь размеров 0,004-3 мкм.
Состав частиц Было установлено, что одновременное использование частиц наполнителя крупного и мелкого размера повышает абразивную стойкость, прочность и краевое прилегание. А также приближает значение его термического расширения к значениям, которые имеют ткани зуба. По типу сочетания размеров частиц выделяют следующие: Однородные (микронаполненные, макронаполненные, мининаполненные). Неоднородные (микро- и макрогибридные, наногибридные, максимально наполненные). Тотально-выполненные (включают частицы разных размеров – микро, макро, мини). Степень наполненности этих материалов составляет 80-90%, усадка – 1,7-2,0%. Степень наполнения Композиты для стоматологии характеризуются наполненностью – весовым или объемным содержанием наполнителя в матрице, выраженным
|
|
|
