Значение термина «групповое лечение»

Эрик Берн

«Групповое лечение»

 

ВСТУПЛЕНИЕ

I ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ

ЗНАЧЕНИЕ ТЕРМИНА «ГРУППОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ»

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

НОВЫЕ ПАЦИЕНТЫ

МАТЕРИАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ

МЕТОД

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

ПОСЕЩАЕМОСТЬ

НЕФОРМАЛЬНЫЕ ВСТРЕЧИ

ОКОНЧАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

ПОДГОТОВКА СЦЕНЫ

КОНТРАКТЫ

ТЕРАПЕВТ

ПОМОЩНИК ТЕРАПЕВТА

ОЗНАКОМЛЕНИЕ ВСЕГО ПЕРСОНАЛА

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

ПРОВЕДЕНИЕ ТЕСТИРОВАНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЙ

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

РУКОВОДСТВО

РЕЗЮМЕ

ПЕРВЫЕ ТРИ МИНУТЫ

ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЗАПОВЕДИ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТНОШЕНИЕ

УМЕНИЕ НАБЛЮДАТЬ И СЛУШАТЬ

ТЕРАПЕВТА РАЗГЛЯДЫВАЮТ

СТРУКТУРИРОВАНИЕ ГРУППЫ

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ТЕРАПЕВТА ПЕРЕД САМИМ СОБОЙ

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ТЕРАПЕВТА

ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ КАК СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

КОНТРАКТУАЛЬНОЕ ГРУППОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ЛИЧНОЕ ГРУППОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

РЕЗЮМЕ МЕТОДОВ

ГРУППА ТИПА I

ГРУППА ТИПА II

ГРУППА ТИПА III

ГРУППА ТИПА IV

РЕЗЮМЕ ТИПОВ ГРУПП

«РЕАЛЬНЫЕ» ЧУВСТВА ПРОТИВ «АУТЕНТИЧНЫХ»

ОКОНЧАНИЕ ПЕРВОЙ ВСТРЕЧИ

ПОСЛЕДУЮЩИЕ ФАЗЫ

СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ

ГРУППОВАЯ ДИНАМИКА

ВСТУПЛЕНИЕ

ГРУППОВАЯ ВЛАСТЬ

ГРУППОВАЯ СТРУКТУРА

ГРУППОВАЯ ДИНАМИКА

ГРУППОВОЙ ИМАГО

АНАЛИЗ ТРАНСАКЦИЙ

РЕЗЮМЕ

ОБУЧЕНИЕ

ВСТУПЛЕНИЕ

ДИДАКТИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

СЕМИНАРЫ

КЛИНИЧЕСКИЕ СЕМИНАРЫ

СЕМИНАР СВЕЖИХ ПРИМЕРОВ

НАБЛЮДЕНИЯ

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО

ЛИЧНОЕ ПРОХОЖДЕНИЕ ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ

СЕМИНАРЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ И ПУБЛИКАЦИИ

ВСТУПЛЕНИЕ

ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ

ИССЛЕДОВАНИЯ ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ?

РАБОТА НАД НАУЧНЫМИ СТАТЬЯМИ

РАБОТА НАД КНИГОЙ

ЛИТЕРАТУРА О ГРУППОВОМ ЛЕЧЕНИИ

ГРУППОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ГРУППОВАЯ ДИНАМИКА

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТЕМЫ

 

ВСТУПЛЕНИЕ

У меня было три причины для того, чтобы написать эту книгу. В ней речь скорее идет о групповом «лечении», чем о групповой терапии. Эти два подхода настолько различаются, что первый заслуживает самостоятельного рассмотрения.

Не существует другой работы, в которой систематически рассматривалось бы применение трансакционного анализа в группах.

Очень многие, наблюдавшие работу автора в группах или слышавшие, как он обсуждает результаты этой работы, хотят получить дополнительную информацию относительно того, почему он делает то, что делает, особеннокогда он делает то, чего не делают другие терапевты.

Эта книга основана на более чем двадцати годах практики групповой психотерапии в самых разных орга­низациях, а также руководства обучением других психоте­рапевтов, консультирования их, наблюдения за их подго­товкой и работой в различных больницах и клиниках и в частной практике.

Собственный опыт автора в групповом лечении начался в армейском госпитале во время Второй мировой войны. продавать выпивку было запрещено, и солдаты покупа­ли в больших количествах лосьон для бритья и прятали его, чтобы выпить, когда появится возможность. Прихо­дилось каждое утро переворачивать матрацы, чтобы по­смотреть, что спрятано между пружинами. Так обнару­живалось большое количество бутылок с ядовитыми жидкостями. В отчаянии автор собрал всех пациентов, чтобы обсудить с ними фармакологические свойства лосьона для бритья. Пациентам эта встреча так понравилась, что они попросили продолжить обсуждение на ежедневных таких собраниях. Вскоре военный департамент одобрил исполь­зование групповой терапии, и автор смог продолжить свою работу официально.

«Он» используется в книге как общее местоимение, которое в соответствующем контексте относится к лицам обоего пола. Когда что-либо более соответствует женско­му полу, используется местоимение «она». Связка «есть» означает нечто такое, в чем автор убежден; выражения «ка­жется» и «похоже» относятся к положениям, в которых он не вполне уверен. В соответствии с принятым трансак-ционным употреблением, Родитель, Взрослый и Ребенок пишутся с прописной буквы, когда означают состояния Эго; написанные со строчной буквы родитель, взрослый и ребенок относятся к конкретным людям. Ради просто­ты обсуждения в ситуациях с использованием личного опыта автор называет себя «доктор Кью». Термин «тера­певт» используется для обозначения тех, кто занимается «групповым лечением», которому посвящена настоящая книга, и тех, кто практикует «групповую терапию». В не­которых контекстах «групповая терапия» используется как общий термин, включающий и «групповое лечение». В дру­гих контекстах, где имеются специальные указания, эти два вида деятельности разграничиваются.

Использованный в книге термин «трансакционный анализ» относится к системе, описанной автором в его предшествующих работах; эти работы основаны на осо­бой теории личности, впервые изложенной автором в 1956 году. Несмотря на определенное сходство в общем подходе, существуют решающие различия между этим подходом и «трансакционной социальной работой», «трансакционными исследованиями» и «трансакционной психотерапией» Гринкера, которая «опирается на тео­рии поля, роли и коммуникации, а не на теорию лич­ности». Хотя оба используют термин «трансакционный анализ», Гринкер и его последователи, с одной сторо­ны, и автор настоящей книги — с другой, представляют собой два совершенно различных подхода и в тео­рии и на практике.

Эта книга написана для тех, кто хочет стать настоя­щим врачом. Годы опыта в подготовке групповых тера­певтов убеждают в том, что преподаватели в этой области должны высказываться отчетливо и откровенно и нести полную ответственность за свои высказывания и мнения. На каждой ступени студент должен сравнивать самого себя — свое отношение, свои цели и свои процедуры — с лучшими традициями древнего искусства лечения, так, чтобы в свое время он мог занять место за столом рядом с другими настоящими врачами.

I ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ

ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ

ЗНАЧЕНИЕ ТЕРМИНА «ГРУППОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ»

Термин «групповое лечение» в настоящей книге озна­чает лечение психиатрических пациентов, с которыми лидер встречается в определенном месте определенный период времени, причем пациентов должно быть немно­го, не больше восьми или десяти. Предполагается, что лидером группы является подготовленный групповой пси­хотерапевт или подготовленный практикант под компе­тентным руководством и что цель таких встреч — устра­нение психиатрических расстройств.

Таким образом, групповое лечение, с одной стороны, отграничивается от индивидуальной терапии, в которой терапевт во время сеанса работает только с одним паци­ентом, а с другой — от больших групповых собраний, ко­торые посещает большое количество — от двадцати до пяти сотен — пациентов или клиентов. Оно отличается также от встреч малых групп, если целью этих встреч не является устранение психиатрических расстройств или лидер которых не имеет психотерапевтической подготов­ки; а также от терапевтических общин, в которых паци­ент живет в искусственно созданном кооперативном со­обществе. Однако групповое лечение может быть частью программы таких терапевтических общин. Эксперимен тальные группы, группы обсуждения, группы палат, груп­пы множественной терапии и рабочие группы — это все родственные виды деятельности, которые следует отли­чать от групп лечения и от группового лечения в том смысле, в каком здесь применяется данный термин.

То, о чем говорится ниже, относится только к одному типу психотерапевтической лечебной группы, а именно к «сидячей» «социальной» группе взрослых пациентов; такие группы наиболее распространены в клинической практике. «Сидячая» означает, что пациенты большую часть времени остаются на своих сидениях; «социальная» — в данном контексте — что единственный законный способ структурирования времени для пациентов — это разгово­ры. Такие группы обычно и называются «терапевтичес­кими». Однако «групповая терапия» иногда занимается проблемами, имеющими лишь косвенное отношение к центральной проблеме — излечению пациента. Исполь­зование термина «групповое лечение» (или «лечение в группах») освобождает терапевта от косвенных проблем, так что все свое внимание он может уделять основной — лечебной — цели. Природа различия между групповой те­рапией и групповым лечением будет подробнее разъяс­нена в последующих главах (1, 2). Однако в некоторых ситуациях нет необходимости различать эти два подхода, в таких случаях термин «групповая терапия» использует­ся в более общем смысле, включая групповое лечение, точно так же, как «терапевт» означает всех психотерапев­тов, независимо от используемых ими методов.

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

Термин «отбор пациентов» поднимает две различные проблемы: первая — какие пациенты пригодны для груп­пового лечения; и вторая — каких пациентов следует направлять в специальные группы. На практике, однако, почти любой пациент может быть включен в лечебную группу после соответствующей подготовки (природа этой подготовки будет рассмотрена ниже), так что здесь необ­ходимо рассмотреть лишь проблему назначения.

В этом отношении все группы делятся на две разновид­ности: гомогенные (однородные) и гетерогенные (неодно­родные). Гомогенность может быть делом специальной организации или индивидуальной политики. Планируемая гомогенная группа — такая, которая предназначается для лечения специфических пациентов: шизофреников, ум­ственно отсталых, алкоголиков, заикающихся, психосома­тических больных, преступников, родителей малолетних преступников. В сущности, любое состояние, которое, по мнению психиатров, поддается психиатрическому лече­нию, может привести к созданию специфической груп­пы. Гомогенность, которую некоторые терапевты предпо­читают в принципе, это совсем другое дело. Некоторые разновидности гомогенности, которые обычно использу­ются, например: возраст, психиатрический диагноз, от­ношение («пассивность», «зависимость» и т. д.), а также культурный, расовый или экономический фон, имеют та­кое же отношение к прогнозу результата хорошо органи­зованного группового лечения, как, например, к прогно­зу аппендицита.

Важен не вопрос: «Каковы критерии отбора пациентов?»; важно лежащее в его основе, обычно неписаное и невы­сказанное предположение: «Критерии отбора — это всегда хорошо». Существуют убедительные доводы, которые будут рассмотрены ниже, доказывающие, что в большинстве си­туаций, с немногими исключениями, «Критерии отбора — это всегда плохо»; в сущности, они могут оказаться вред­ными для лечения. Наилучшая тактика — отбирать паци­ентов в порядке поступления или каким-то иным образом, способным увеличить гетерогенность группы.

Скрытый снобизм часто служит основой для отклоне­ния кандидата при зачислении в определенную группу. Типичные предпосылки таковы: «Как я могу поместить этого бродягу в группу культурных воспитанных леди?» или «Как я могу поместить этого умственно отсталого фермера в группу высокообразованных специалистов?» Однако нередко обнаруживается, что отвергаемые тера­певтом «безнадежные» пациенты обладают гораздо боль­шей психологической проницательностью, чем остальные члены группы. Хороший групповой терапевт никогда не упускает возможности поучиться и может делать это, уменьшая строгость своих критериев отбора. Такой под­ход имеет еще одно преимущество: он высвобождает время и позволяет терапевту уделить внимание более важ­ным проблемам.

Полезно помнить, что ни поведение пациента в груп­пе, ни реакцию группы на пациента никогда нельзя за­ранее предугадать. Пациент в состоянии депрессии, который много месяцев не улыбался и почти не разговари­вал, может на первом же групповом сеансе смеяться от души и шутить, в то время как разговорчивый и возбуж­денный на индивидуальных сеансах пациент на группо­вой встрече может стать задумчивым и молчаливым. Та­кие реакции во многом зависят от мастерства терапевта в актуальных групповых ситуациях.

В целом, следовательно, предпочтительна такая пози­ция: «Критерии для отбора — это плохо, за исключени­ем особых обстоятельств». Некоторые из этих исключе­ний будут рассмотрены в следующей главе.

НОВЫЕ ПАЦИЕНТЫ

Нет никаких причин для того, чтобы не включать но­вых пациентов, предварительно подготовленных, в уже действующие лечебные группы. Включение новых паци­ентов может благотворно сказаться на всех: новый паци­ент видит прогресс старых, и этот прогресс его подбад­ривает; старые пациенты, увидев наивность и неосведом­ленность новичка, начинают ему помогать, и им приятно сознавать свою причастность. Если новичок умен, ника­кого вреда группе не будет.

МАТЕРИАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА

Место встречи должно быть избрано с таким расче­том, чтобы свести к минимуму возможные отвлекающие факторы. Терапевт должен убедиться, что у группы будет физический комфорт и спокойствие в той же степени, в какой они необходимы для других форм лечения, и дол­жен получать все необходимое специальное оборудова­ние, например: классную доску или аппаратуру для зву­козаписи.

Группа должна встречаться регулярно, в определенное время, и встречи должны начинаться и заканчиваться своевременно. Терапевт не должен опаздывать или задер­живаться. Это не значит, что он должен1 приходить пер­вым, но приходит он в назначенное им самим для себя время: допустим, через пять минут после назначенного часа, давая членам возможность рассесться. Такое отно­шение подтягивает пациентов, у которых есть проблемы, связанные с пунктуальностью. С другой стороны, неиз­менно соблюдаемое завершение встречи позволяет обна­ружить пациентов, которые стремятся в конце каждой сес­сии получить «частное интервью». Следует понимать, что личные проблемы каждого пациента — это проблемы всей группы, так что просьбы о частном интервью по оконча­нии сеанса есть замаскированное стремление нарушить утвержденный порядок. Что еще важнее, четкое начало и окончание сеанса позволяют терапевту наилучшим об­разом структурировать происходящее для осуществления плана лечения.

Самые распространенные предлоги для просьб о част­ных интервью — финансы. График оплаты должен быть согласован с каждым пациентом в соответствии с его возможностями, и его необходимо строго соблюдать. Нуж­но также оговорить способ уплаты и установить крайний срок для тех, кто платит ежемесячно. Повторяющаяся не­регулярность и задержки в оплате в таком случае стано­вятся заметными и могут оцениваться врачом в свете их возможного психологического значения. Хотя основной постулат лечебной группы заключается в возможности поднимать любой вопрос — часто оказывается, что воп­рос об оплате считается негласным исключением. В груп­пе свободно обсуждаются секс и проявления враждебно­сти, и это создает иллюзию свободы, но финансовые про­блемы при этом нередко избегаются > словно по общему согласию. В большинстве таких случаев пациенты повто­ряют отношение терапевта, и прежде всего в таком случае нужно убедиться, что денежные дела в группе не обсуж­даются не из-за отношения к ним терапевта. Как только будет установлено, что вопрос о деньгах не более непри­личен, чем вопрос о сексе, и если терапевт к тому же по­заботится приносить с собой на сеанс листочки с пред­писаниями, — сразу обнаружится, что отпадает большин­ство причин для частных интервью. Обсуждая открыто во время сеанса предписания, терапевт также обнаруживает «игры», связанные с медикаментами и назначениями.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ

Терапевт должен отчетливо сформулировать для себя цели лечения; желательно также, чтобы эти цели пони­мали и пациенты. Идеально было бы иметь терапевтичес­кий контракт с каждым пациентом, так, чтобы и паци­ент и терапевт знали, чего они хотят достичь. В наши дни популярными целями являются психодинамическая реор­ганизация личности пациента, симптоматические ремис­сии или излечение, усиление социализации и ее более удовлетворительные результаты, усиленный контроль за чувствами и поведением или отказ от стереотипных об­разцов взаимоотношений. Чтобы избежать неопределен­ности мышления или экстаза со стороны терапевта, эти цели следует отличать друг от друга или по крайней мере думать о них раздельно и достигать их систематически в хорошо спланированной терапевтической программе. Та­кие термины, как «участие», «интеграция», «зрелость» и «рост» (если они вообще используются), должны быть точ­но определены в соответствии с самыми строгими мето­дологическими принципами.

МЕТОД

Установив цель или последовательность целей, тера­певт должен избрать метод, наиболее подходящий для до­стижения этих целей. Начинающий обычно заимствует методы, с которыми познакомился во время обучения индивидуальной терапии, такие, как психоаналитический подход; ему приходится подгонять факты, наблюдаемые в группе, к словарю, который он с таким трудом изучил во время своего резидентства[1]. Большая часть существу­ющей литературы по групповому лечению поддерживает такую тенденцию. Однако такие методы не всегда помо­гают использовать специфические преимущества группо­вой ситуации, потому что не созданы для нее.

Приобретая уверенность, терапевт начинает осознавать это и сворачивает на «путь оппортунизма», используя то одно, то другое в обстоятельствах, которые кажутся ему благоприятными. На этой стадии существует опасность отказаться от клинической ориентации ради социологи­ческого и даже метафизического интереса к группе в це­лом, нечто вроде энтелехии[2]. Усиление подобного инте­реса вызывает появление многочисленных систем, кото­рые входят в рубрику «групповой анализ».

Специфические методы подразделяются на две кате­гории. Первая категория включает групповые аналитичес­кие методы, которые относятся к воздействию на группу в целом. Вторая непосредственно использует в клиничес­ких целях происходящее в группе, когда это происходя­щее раскрывает особенности каждого члена как личнос­ти. Например, анализ трансакций позволяет разделить сложные многосторонние трансакции на индивидуальные компоненты.

После того как метод избран, нужно строго его при­держиваться, и лучшей гарантией получения хороших ре­зультатов является твердая приверженность избранному методу со стороны и терапевта и пациентов. Это не ис­ключает возможности редкого «оппортунистического» ис­пользования других подходов, если в этом возникает необходимость, однако — никогда за счет избранной тера­певтической программы; после таких отступлений группу следует быстро вернуть к главной проблеме. Терапевт дол­жен знать, предпочтительно заранее, каждый шаг, кото­рый он планирует предпринять относительно каждого па­циента. Как только одна фаза завершена, он должен точно знать, как перейти к следующей, и каждая фаза должна быть ориентирована на достижение заранее ого­воренной терапевтической цели.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Желательно иметь одну индивидуальную встречу (и больше, если это необходимо) с каждым пациентом, перед тем как он входит в группу. Во время этой встречи можно узнать историю пациента, пациент и терапевт име­ют возможность присмотреться друг к другу, можно об­судить терапевтическую цель и другие относящиеся к делу проблемы и принять решения. Если терапевт считает, что показано групповое лечение, должна существовать дого­воренность, что если терапевт или пациент посчитают, что необходимо индивидуальное интервью, оно будет органи­зовано. Во всяком случае для большинства пациентов, которые лечатся в группах, полезны проводимые раз в восемь-десять недель индивидуальные интервью. В дру­гих случаях групповое лечение является вспомогательным по отношению к индивидуальной терапии, и пациент при­соединяется к группе на определенной стадии психоана­литической терапии.

Иногда пациент направляется к групповому терапев­ту, одновременно проходя индивидуальную терапию с кем-нибудь другим. Если групповой терапевт отчетливо осознает свои цели, это не вызовет осложнений, и даже желательны подробные обсуждения с тем другим психо­аналитиком, если существует взаимопонимание. Часы лан­ча можно целенаправленно использовать также для раз­говоров с антропологами, капитанами дальнего плавания, эндокринологами, нейрохирургами и другими людьми, беседы с которыми обогатят опыт психотерапевта. Пер­вые двое помогут ему постигнуть законы групповой ди­намики, а остальные углубят его познания в области психопатологии. Компетентный групповой терапевт с меди­цинской подготовкой может поставить психопатологичес­кий диагноз карциномы щитовидной железы. Посетив неделю спустя хирургическое отделение и посмотрев слай­ды, которые покажет ему патолог, он испытает радость от сознания, что теперь может сидеть за столом с «на­стоящими врачами».

ПОСЕЩАЕМОСТЬ

Введение правил относительно посещаемости мало ска­зывается на самой посещаемости, потому что она опре­деляется другими причинами. Спонтанная посещаемость должна служить мерилом мастерства психотерапевта, и дей­ствительно, это один из наиболее ясных и объективных кри­териев в области терапии. Хорошее практическое правило основано на соотношении общей действительной посеща­емости с общей возможной посещаемостью за период от трех до шести месяцев. Если посещаемость превышает 90 процентов, психиатр работает исключительно хорошо. Если посещаемость ниже 75 процентов, что-то неладно и необ­ходима срочная корректировка; а это лучше всего проде­лать с помощью консультанта. Более чистый результат дает вычитание из общего числа пропусков тех, которые связа­ны с неизбежными внешними обстоятельствами; остальные пропуски нужно рассматривать как вызванные психологи­ческими факторами. Если эти «психологические» пропус­ки превышают 15 процентов от общего числа пропусков, следует пересмотреть психотерапевтический подход.

Терапевт должен сформулировать свою тактику по от­ношению к каждому пациенту — должен ли тот платить, если пропускает групповую встречу. Обычное правило та­ково: пациент за пропущенные сеансы не платит, и вся­кое отступление от этого правила должно быть тщатель­но обдумано. Простой способ избежать подобных ослож­нений — установить ежемесячную оплату, вместо того чтобы пациенты оплачивали каждый сеанс отдельно.

Не стоит тратить время групповой встречи, обсуждая причины отсутствия пациента, если только этот индивидуальный случай не связан с терапевтической целью для дан­ного пациента. То же самое относится к длительным об­суждениям, кто в чьем кресле сидит. Такой педантизм — признак недостаточной подготовки терапевта.

НЕФОРМАЛЬНЫЕ ВСТРЕЧИ

В некоторых группах возникает внешняя социальная жизнь; например, после каждой встречи члены отправ­ляются вместе пить кофе. Вначале это не стоит поощрять. Но если через полгода пациенты, по крайней мере, не сто­ят на углу и не сплетничают после встречи, это может означать, что в каком-то отношении терапевт слишком негибок. С другой стороны, если пациенты начинают хо­дить в бар вместо кафе или если за пределами кабинета терапевта расцветают «амурные» отношения, первой ре­акцией терапевта должна стать проверка собственного вклада в такое развитие событий.

Кое-где устраивают «альтернативные встречи» в сере­дине недели, когда пациенты встречаются без терапевта. Клиницист с несколькими годами опыта может захотеть поэкспериментировать с такой идеей: одна его группа бу­дет встречаться между формальными сессиями, а другие — нет, и он сможет увидеть разницу. Собственные экспе­рименты в этом отношении гораздо убедительнее, чем то, что можно прочесть в литературе на эту тему.

ОКОНЧАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Самой обычной причиной прекращения лечения яв­ляются случайные обстоятельства, например пациент переезжает, или какие-нибудь внешние силы, которые он не может контролировать, заставляют его прервать лечение. Следующий по частоте случай — прекращение посещения под благовидным предлогом или вообще необъясняемое и без всякого предупреждения. Такое прекращение основано на страхе или неудовлетворен­ности и указывает на то, что терапевт чего-то не учел. Следовательно, каждый такой случай должен быть по­учительным и добавлять терапевту знаний и опыта. Если он не может ясно понять, что случилось, ему могут по­мочь остальные члены группы. Их наблюдения в дан­ном отношении являются хорошей проверкой того, как терапевт справляется со своей работой и насколько он проницателен.

Терапевтическое окончание лечения происходит тог­да, когда терапевт и пациент приходят к выводу, что те­рапевтические цели достигнуты и что желателен перерыв в лечении или вообще его окончание. Это решение под­крепляется согласием группы, хотя некоторым ее членам придется преодолеть внутреннее недовольство оттого, что кому-то стало лучше: ведь многие в группе убеждены, что терапевт никому помочь не может; таким образом, с их точки зрения, тот, кому стало лучше, их надул. Иногда и терапевт испытывает при этом определенное чувство вины, бывает, он способен даже превратно истолковать случай, представляя его на больничной конференции. Некоторые из этих парадоксальных феноменов станут яс­нее при чтении следующих глав.

ПОДГОТОВКА СЦЕНЫ

КОНТРАКТЫ

Групповой терапевт связан теми же двумя типами кон­трактов, что и любой другой специалист в различных сфе­рах медицины: один контракт действует в лечебных уч­реждениях, другой — в частной практике. Вначале рас­смотрим сложности, с которыми приходится сталкивать­ся в лечебном учреждении. У терапевта в таком случае двойная ответственность: с одной стороны, перед учреж­дением, с другой — перед пациентом.

Административный контракт. Если терапевт или его уч­реждение предполагают организовать групповую терапию, прежде всего необходимо ясное понимание возможнос­тей и целей этого проекта, а также требующихся усилий. В некоторых учреждениях все это формулируется пись­менно. Во время предварительного обсуждения юридичес­кие и другие указания следует прочесть вслух в присут­ствии всех, кто заинтересован в осуществлении проекта. Детальное знание всех относящихся к делу директив по­может в дальнейшем избежать трудностей в отношениях с непосредственными руководителями. Если письменных указаний не существует, следует убедить руководителя учреждения сделать официальное заявление о целях про­екта. В таком фундаментальном обсуждении могут исполь­зоваться преимущественно социологические термины, та­кие, как «реабилитация» и «ремиссия», при этом следует добиться четкого понимания сути этих терминов. Долж­но существовать также четкое понимание и согласие относительно проблем финансирования, персонала, усло­вий и оборудования.

Профессиональный контракт. После решения административных аспектов следующей проблемой становится определение профессиональной цели терапии, которая - должна быть сформулирована в психиатрических терми­нах, таких, как «излечение от симптомов», «реорганиза­ция личности», «социальный контроль», «переориентация» и «психоанализ». И опять-таки, даже рискуя прослыть педантом, необходимо прояснить точное значение этих терминов, принятое в данном учреждении, потому что это лучше, чем оставлять неопределенности в таком деле.

Психологический контракт. Он касается личных потреб­ностей руководителя учреждения, старших сотрудников и коллег, причем сами они могут сознавать эти потребнос­ти, а могут и не сознавать их, но они имеют отношение к деятельности терапевта. Терапевту чрезвычайно важно сформулировать эти факторы для себя, но ему не следу­ет вслух, даже шутливо, обсуждать этот аспект; это мож­но делать только с теми, кто вполне компетентен и подготовлен к пониманию значения подобных факторов. Смысл этого психологического контракта станет ясен поз же, когда читатель познакомится с некоторыми «играми», обычно распространенными среди работников лечебных учреждений. А пока проиллюстрируем это положение про­вокационным парадоксом. Опытный терапевт, который добивается облегчения состояния у пациентов гораздо быстрее, чем его коллеги, может испытать разочарование, обнаружив, что вместо того, чтобы получать поздравления, он сталкивается с отношением к себе как к «противоре­чивой фигуре», даже если руководители и коллеги одоб­ряют его эффективную терапию. Коллеги могут обращаться с ним так, словно он нарушил некое неписаное «джентль­менское соглашение», которое отличается от сформулиро­ванных целей и даже противоречит им. Как выразился один терапевт: «Моя проблема такова: насколько я могу быть эффективным, не рискуя увольнением?» Он имел в виду, что в его новой работе существует неписаный пси­хологический контракт, который следует учитывать.

Организационные потребности. И здесь возникает про­блема, насколько консервативен или новаторски смел может быть терапевт в своих усилиях в данном учреж­дении. Если он слишком решителен и смел, у него бу­дет большой процент отказов от лечения и больше «не­приятных случаев», что вызовет тревогу у руководите­лей и приведет к осуждению, даже если этот терапевт достигает лучших результатов, чем его более консерва­тивные коллеги.

Диаграмма власти. Чтобы детально обдумать все эти три аспекта организационного контракта: административный, профессиональный и психологический, — терапевт дол­жен начертить неформальную «диаграмму власти», такую, какая показана на рисунке 26 (в главе 6), включая всех внутри учреждения и как можно больше тех, кто нахо­дится за его пределами. Например, полная диаграмма вла­сти государственного федерального лечебного учреждения начинается с лифтера и регистратора (который может время от времени давать дружеские советы пациентам), вклю­чает весь медицинский персонал вплоть до директора, за­тем поднимается до вашингтонской иерархии, заканчи­ваясь президентом (к которому пациент может обратить­ся письмом или через заинтересованную организацию). В случае больницы штата диаграмма власти должна вклю­чать персонал отдела здравоохранения штата и заканчи­ваться губернатором. Терапевт должен обдумать, за какие аспекты каждый человек в этой иерархии будет считать его, терапевта, ответственным и чего именно каждый из них будет ожидать от программы групповой терапии. И должен сформулировать планы, как соответствовать этим ожиданиям.

Хотя на первый взгляд такая дотошность может пока­заться излишней, всякий, кто вспомнит сенсационные разоблачения и расследования последних лет в психиат­рических лечебных учреждениях, согласится с их необ­ходимостью. Всякое неприятное происшествие в учреж­дении может стать объектом безжалостного пристального внимания со стороны прессы. Любая неудача терапевта в прошлом будет приплюсована к неудачам других программ лечебного учреждения, а это может привести к тому, что кто-то потеряет работу. Поэтому терапевт должен рассматривать все эти возможности и прояснить для самого себя, что он ответствен и на какие компромиссы он готов пойти, чтобы уравновесить прогресс в лечении с други­ми факторами.

Контракт терапевта с пациентом. Контракт терапевта с пациентом имеет те же аспекты, что и организацион­ный контракт: административный, профессиональный и психологический. На административном уровне терапевт должен объяснить пациенту взаимоотношения между со­бой, организацией и им. Он должен обдумать не только то, что сообщает пациентам, но также то, как они со сво­ей стороны поймут его организационную роль и ответ­ственность.

На профессиональном уровне самый острый вопрос — вступит ли терапевтическая цель в противоречие с пони­манием пациентом административного контракта, особен­но если пациент получает материальную помощь от дан­ного или любого другого учреждения. Тогда перед пациентом может возникнуть дилемма: добиться улучшения состояния и потерять помощь или продолжать болеть и сохранить ее. Эта дилемма оказывает сильное влияние на психологический аспект контракта терапевта с пациентом, на «игры», которые скорее всего будут разыгрываться в группе. Часто есть все основания сомневаться в том, что пациенты будут на самом деле придерживаться того, о чем говорят. Аналогичные соображения возникают в армей­ский клиниках, когда в сознании пациента решающим становится вопрос возвращения к службе, какой бы опас­ной она ни была; и наоборот — в лечебных учреждениях исправительных заведений, где для пациентов тоже ста­новится критическим вопрос о том, как бы в этом уч­реждении оставаться.

Поэтому в таких ситуациях следует реалистично про­яснить контракт терапевта с пациентом. Обязательства терапевта перед ним («Моя работа заключается в том...») и обязательства пациента перед терапевтом («Причина мо­его посещения группы в том...») должны быть сформу­лированы ясно и недвусмысленно, так, чтобы можно было немедленно обсудить любые колебания или нерешитель­ность с каждой стороны и прояснить скрытые двусмыс­ленности. Если подобные разъяснения приводят к четким обоюдным обязательствам, терапевт будет приятно удив­лен тем, как много сможет он узнать о собственных мо­тивациях под пристальным вниманием пациентов, кото­рые будут стараться изо всех сил.

Если все три аспекта этих двух контрактов — с лечеб­ным заведением и с пациентом — не будут обдуманы за­ранее, терапевт может позже столкнуться с большими по­терями времени и энергии. На этой начальной стадии в особенности нет места наивному и некритичному вос­приятию неточных и непроясненных заверений в жела­нии и доброй воле. Терапевт должен сохранять скепти­ческое отношение и быть настороже, пока не получит от­четливого представления о реальных целях всех сторон, включая себя самого. И только после прояснения всех возможностей он может позволить себе роскошь быть доб­рым парнем.

Частная практика. В частной практике ситуация дру­гая. Здесь терапевт почти исключительно ответствен толь­ко перед пациентом; воздействие властей, внешних по отношению к группе, настолько маловероятно, что в обычных условиях его может не принимать во внимание самый осторожный и осмотрительный специалист. Здесь не существует организационного контракта за исключе­нием положений этического кодекса, если только за ле­чение не платит какая-нибудь внешняя организация; в этом случае правила такой организации могут иногда ока­заться помехой. Контракт с этой способной вызвать по­мехи организацией должен рассматриваться, как любой другой организационный контракт. В «чистой» частной практике на контракт с индивидуальным пациентом ока­зывает благотворное влияние тот факт, что пациент стре­мится к лечению по собственной инициативе и, по край­ней мере, обычно сам верит в свои мотивации — облег­чение своего состояния.

Но даже в «чистой» частной практике терапевт дол­жен тщательно проанализировать контрактную ситуацию. Если за лечение пациента платит кто-то другой (как, на­пример, в случае несовершеннолетних) или пациент под­вергается лечению принудительно (как часто бывает в слу­чаях грозящего развода или неумеренного пьянства), те­рапевт может оказаться вовлеченным в «трехстороннюю игру» и кончить тем, что у него на руках окажутся самые плохие карты, то есть он потеряет не только пациента, но и плату. Поэтому нужно добиваться, чтобы все заин­тересованные стороны ясно понимали и практические требования терапевтической ситуации (организационный контракт), и возможности и ограничения предлагаемого лечения (профессиональный контракт). В таком случае терапевт меньше рискует в профессиональном и финан­совом отношении и может больше внимания уделять пси­хологическим аспектам контракта, которые становятся частью его работы.

ТЕРАПЕВТ

Добросовестный групповой терапевт г<

12345678Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: