Умение наблюдать и слушать

Подобно любому другому хорошему клиницисту, груп­повой терапевт должен при установлении диагноза и со­ставлении плана лечения полностью использовать все пять своих чувств: зрение, слух, обоняние, осязание и вкус. Как уже отмечалось, он должен занять такую позицию, что­бы иметь возможность в любой момент видеть всех па­циентов, так, чтобы по возможности ни одно их движе­ние не ускользало от его внимания; с опытом он может даже развить полезную способность, своего рода глаза на затылке. Аналогично уши его должны быть открыты из­бирательно, таким образом, чтобы не пропустить ни од­ного звука, издаваемого пациентами, каким бы ни был шум движения за окном или грохот строительства по соседству. Он должен отмечать приятные и неприятные за­пахи, а для этого может понадобиться воскрешение обо­няния, которое сурово подавляется правилами поведения в обществе, особенно в Америке. Говоря в общем, при­косновения к пациентам не поощряются, если речь не идет о чрезмерно импульсивных людях, но даже самый сдержанный терапевт должен позволять себе редкие ру­копожатия, которые могут дать полезную информацию. Вкус как клинический инструмент стал еще менее модным, чем обоняние, даже при диагностировании диабе­та, и групповой терапевт редко сталкивается с возмож­ностями его диагностического использования; разве что пациент угостит его конфетой, которая может оказаться кислой или горькой.

Зрительные наблюдения. Наблюдения — основа любой хорошей клинической работы. Всякий начитанный сту­дент или даже правильно запрограммированный компь­ютер в состоянии дать правильную интерпретацию на ос­нове верно оцененных данных; подлинное искусство за­ключается в собирании и оценке данных. Наблюдения в терапевтическом помещении должны делаться на физио­логической основе, хотя интерпретация их будет психо­логической. Терапевт должен знать возможное физио­логическое состояние каждого из своих пациентов в каждый момент встречи. Он должен знать, когда можно прямо посмотреть на пациента, а когда следует удовлетворить­ся периферическим зрением или одним взглядом обве­сти всю группу. Он должен замечать не только откровен­ную краску смущения, учащенное сердцебиение, пот, дрожь, напряжение, возбуждение, гнев, слезы, смех и про­явления сексуальности, он должен увидеть все эти про­явления, когда они только еще зарождаются, до того, как они вышли на поверхность. Чтобы сделать это, он дол­жен наблюдать за осанкой, позами, движениями, жестами, мимикой лица, подергиванием мышц, а также за гло­танием.

Выражение лица. Наиболее тонкими и важными из этих проявлений являются полусознательные движения лицевых мышц и жесты. Существуют правила мимики, которые играли важную роль в определении судьбы индивидов и даже целых наций. Терапевт встретится с этим в повседневной практике, если во время интер­вью его вдруг охватывает сонливость. Ему кажется, что он сделал все, чтобы скрыть это состояние от сидяще­го перед ним пациента, но почти всегда он обнаружи­вает, что пациент прекрасно понимает суть происходя­щего. Правило таково: зрительное воздействие (на на­блюдателя) мелких движений лицевых мышц всегда сильнее, чем кинестетическое воздействие (чем кинесика субъекта этих движений). Субъекту могут показать­ся не имеющими никакого значения мельчайшие дви­жения лицевых мышц, он даже может совсем не ощу­тить движения поднимающей мышцы века; но то, что кажется ему незначительным или вообще незаметным, не ускользает от внимания наблюдателя. Это легко про­верить, еле заметно кинестетически опустив веко и за­тем понаблюдав за эффектом в зеркале. Эксперимент можно повторить, сократив всего на несколько милли­метров розариум (мышцу в углу рта) или мышцу, дви­жущую глаз. Существует огромная разница между незначительной кинесикой субъекта и зрительным впечатле­нием на наблюдателя. Мало кто сознает, какие заметные перемены в лицевых мышцах вызывает кончик языка, просунутый между зубами или протянутый к верхней или нижней губе; в этом случае изменения охватывают все лицо, вплоть до скул и висков.

Занятые своими проблемами, люди могут не чувство­вать даже более сильные движения своей лицевой муску­латуры. Это означает, что все люди (включая родителей и детей) постоянно выдают себя, сами того не подозре­вая; иногда, если терапевт или другой пациент указыва­ют на несоответствие между словесным содержанием и выражением лица, пациенту трудно поверить, что он сде­лал свои «незримые» чувства такими очевидными. В ка­честве урока остроты таких наблюдений следует прочесть замечательную книгу Дарвина «Выражение чувств у че­ловека и животных»; стоит месяц не читать газет и жур­налов, чтобы прочесть эту книгу.

Жесты. Еще одна наука, которой должен овладеть групповой терапевт, это пасимология, или наука о жестах. В терапевтических целях жесты можно классифицировать на символические, эмфатические, эксгибиционистские и функциональные. Символический жест — это общеприня­тый знак, который прямо не связан с делом, например, кольцо из большого и указательного пальца — символ «о'кей». Эмфатический жест — по существу невербальное восклицание, например: удары по коленке, указание паль­цем, кивки головой или ухмылка. Эксгибиционистский жест — такой, выполнение которого занимает говоряще­го больше, чем то, что он говорит; например, женщина, которая в группе поднимает ногу, чтобы показать спус­тившуюся на чулке петлю, больше интересуется тем, как на это реагируют мужчины, чем состоянием своих чулок. Наиболее интересны функциональные жесты. Они обла­дают архаической природой и противоречат тому, о чем говорит человек. Обычно говорящий может сам не заме­чать их, и чтобы понять их смысл, бывает необходимо спросить, почему такие-то жесты сопровождают такие-то слова, поскольку внешне они никак между собой не свя­заны. Такие случаи позволяют познакомиться с двумя уровнями выражения: со словесным содержанием и с бо­лее примитивным и эмоциональным выражением в виде жестов.

Некоторые жесты сексуально ориентированы и состав­ляют «секреты фирмы», которые неизвестны представи­телям противоположного пола. Мало кто из мужчин пой­мет смысл жеста, когда женщина кончиком указательно­го пальца отводит прядь волос, но дружелюбно настро­енная женщина сразу поймет, что той, кто так делает, на­доел мужчина, с которым она разговаривает или с кото­рым связана, и она готова к переменам.

Иногда именно жесты, а не мимика лица своим несо­ответствием выдают «тайные» мысли. Женщина, говоря­щая, как она счастлива в браке, может в то же время нерв­но вертеть свое обручальное кольцо или нетерпеливо притопывать. Очевидно, что триада слова — выражение лица — жесты предлагает несколько вариантов для изуче­ния и клинического истолкования. Если все три соответ­ствуют друг другу, личность можно назвать «хорошо орга­низованной». У менее организованных личностей слова + выражение лица могут не соответствовать жестам или сло­ва + жесты — не соответствовать выражению лица. У пло­хо организованных личностей все три противоречат друг другу; обычно состояние Эго Взрослый проявляется в сло­вах, состояние Эго Ребенок — в выражении лица и со­стояние Эго Родитель может выражать свои чувства в же­стах. Физиологически каждый член этой триады может рассматриваться как проводящий канал для выражения. У хорошо организованных личностей все три канала уси­ливают друг друга, у менее организованных они вступа­ют в противоречие друг с другом. Существенно то, что в социальном поведении имеют место по крайней мере три способа выражения раздельных систем или состояний Эго (см. главу 10), и эти системы часто не соответствуют друг другу. Интуитивно можно предположить, и опыт это как будто подтверждает, что в конечном счете судьба инди­вида в большей степени определяется системой, которая контролирует мимику его лица и жесты, чем той, кото­рая порождает предложения.

Мимика и жесты — обширное и исключительно инте­ресное поле изучения для терапевта, и если он внима­тельно к ним отнесется, то обнаружит немало «скрытых» чувств (или «подлинных чувств», как их называют сегод­ня), которые не раскрываются на первый взгляд.

Слушание. Существует несколько типов слушания. Продолжая зрительное наблюдение, терапевт одновремен­но подмечает самые главные звуковые сигналы, такие, как кашель, вздохи, плач, смех, разговоры, а также воспри­нимает содержание сказанного. Если он хочет прислу­шаться к более тонким проявлениям, он может времен­но отказаться от зрительного наблюдения, опустить го­лову и даже закрыть глаза, чтобы сконцентрироваться на высоте звука, тембре, ритме, интонации и словаре гово­рящих. Иногда только таким образом он будет в состоя­нии понять функциональный смысл высказываний, ког­да диагноз ставится преимущественно интуитивно; напри­мер, пациенты, которые говорят преимущественно сами с собой, а не с группой; пациенты, которые говорят так, как говорили их родители, и пациенты, которые говорят, как дети определенного возраста.

Внимательный слушатель отметит не только несоответ­ствия, например: детское или диалектное произношение у хорошо образованного человека, четкие мысли, выра­женные дрожащим неуверенным голосом, и оговорки в тщательно продуманном высказывании; рано или поздно он заметит, что у каждого пациента не один голос. В со­стоянии стресса или в других обстоятельствах будут за­метные перемены в тембре, ритме и быстроте речи, а также перемены в произношении и словаре. Один на­чинающий врач-резидент всегда на конференциях и в бе­седах с руководителем говорил очень сдержанно и об­думанно. Однажды во время интервью с шефом ему по­звонили по телефону. Звонил близкий друг, и резидент разговаривал с ним совсем не так, как говорил в про­фессиональной обстановке. Когда он повесил трубку, шеф заметил: «Я почти год ждал, когда вы так с кем-ни­будь заговорите. Теперь я знаю вас».

Словарь — простейшее голосовое проявление, которое можно изучать без специальной подготовки. В целом су­ществуют три типа словаря, соответствующие трем состо­яниям Эго. 1. Заимствованный (Родительский) словарь способен поразить, если он строго соответствует каким-то манерам. Человек, который привычно пользуется эдвардианским[10] словарем, манерами и синтаксисом, с го­товностью признает, что эта форма речи заимствована им у уважаемого деда и предположительно должна так же действовать на современников, как на него самого, ког­да он еще был маленьким мальчиком, действовала речь -дедушки. 2. Словарь, усвоенный как концептуальная рам­ка и способ обращения с внешней реальностью, классифицируется как Взрослый. Ученые в области социальных Наук и их последователи среди членов «родительских ко­митетов» известны тем, что в качестве указательного ме­стоимения используют обычно «этот», а не «тот». Такая тенденция, согласно общему мнению нескольких терапев­тических групп, означает сверхобъективность и недостаток ответственности. «Я делаю это (действие в прошлом) часто», например, своего рода извинение, проявление «приличествующей» объективности, даже просьба о про­щении; и в то же время стремление уйти от всей полно­ты ответственности. «Я делаю то часто» звучит более аутентично. Историческое «это» в такой же степени ин­теллектуализация для ученого-общественника, как исполь­зование исторического настоящего времени у человека, готовящегося к действиям. Независимо от того, являют­ся ли подобные обобщения истинными, они иллюстри­руют то, о чем может думать групповой терапевт. 3. Наи­более драматичными из Детских словарей являются те, что мотивируются мятежностью и состоят' из бранных слов и «грубой речи». Такой тип словаря часто, в особеннос­ти у женщин, перемежается с ребяческой речью и сахар­ными словами чрезмерного послушания. Терапевт, кото­рый внимательно изучает своих пациентов, со временем поймет, что у каждого из них есть по крайней мере три различные системы голоса, риторики и словаря.

Внимательное слушание проявляется в том, что слу­шатель дает правильный ответ или, по крайней мере, зна­ет, какой ответ покажется говорящему правильным. Это следует отличать от того ответа, что привык ожидать говорящий. Например, некоторые так называемые «группы поддержки» организуются так, чтобы говорящий привы­кал ожидать ответ, который на языке трансакционного анализа именуется «зефиром» или «мягкой конфетой». Может происходить постоянная игра протянутых психо­логических рук в виде стимула и брошенного в ответ «зе­фира» как реакции. А это, в свою очередь, свидетель­ствует, что на самом деле никто других не слушает, по­скольку реакции стереотипны и имеют только поверх­ностное отношение к сути стимулов. Всякий, кто в такой ситуации рассчитывает, что его действительно услышат и дадут соответствующий ответ, скорее всего, будет ра­зочарован.

Терапевта не должны обманывать модные сегодня раз­говоры о невербальной коммуникации, он не должен за­бывать, что требуются годы, чтобы овладеть тонкостями вербального общения.

ТЕРАПЕВТА РАЗГЛЯДЫВАЮТ

Поскольку пациенты будут внимательно наблюдать за терапевтом в попытках оценить его, он сам может облег­чить им задачу, ведя себя естественно и не прячась за про­фессионально непроницаемым лицом.

Он не причинит вреда, представившись вежливым, внимательным, заинтересованным и полным энтузиазма человеком, но за этими спонтанными поверхностными характеристиками всегда должно кое-что оставаться в тени. Однако его ответы всегда должны определяться его собственным решением, а не вызываться давлением со стороны пациентов.

Его поведение должно определяться эстетикой, ответ­ственностью и поглощенностью делом, и все это может показаться новым тем пациентам, которые выросли в не­благополучных семьях; такое отношение не повредит и в -глазах тех, кто вырос в более благоприятном окружении.

Эстетика. Очевидно, что большинство клинических психопатологий неэстетичны. Многие невротики одержи­мы грязными спальными, ванными и кухонными фанта­зиями. Психопаты и малолетние преступники часто живут в грязной атмосфере тюремных камер, разбитых окон и окровавленных тротуаров. Поскольку эстетические стан­дарты, так редко упоминаемые в психотерапии, для мно­гих пациентов обладают большой привлекательностью, терапевт может давать пример, всегда оставаясь чистым, тщательно выбритым, причесанным и одетым и вежливым, хотя и не педантичным в своих манерах и речи.

Ответственность. Терапевт может совершенно отчетливо дать понять, что он всегда знает, перед кем и за что несет ответственность, а также какой должна быть ответ­ственность других по отношению к нему.

Поглощенность. Вероятно, для пациентов этот компо­нент наиболее важен. Терапевт должен создать у паци­ентов впечатление, что он хорошо знает свое дело и не позволит никому долго чинить ему помехи в выполне­нии своих обязанностей. У некоторых пациентов это мо­жет вызвать удивление и даже страх: возможно, они ни­когда раньше не встречали человека, который знает, что делает, и делает это систематически и конструктивно, не­смотря на любые искушения, и которого ничто не может заставить отказаться от достижения цели.

Черты характера терапевта. В этих пределах терапевт свободен в проявлении любых личностных качеств, на ко­торые будут обращать внимание пациенты и которые они могут обсудить и использовать. Однако он никогда не дол­жен недооценивать их способности оценить искренние старания и давать правильную характеристику. Терапев­тическая ситуация гораздо лучше, если пациент говорит: «Он напоминает мне мою милую бабушку, и он действи­тельно приличный, ответственный и преданный своему делу человек», — чем когда он говорит: «Он напоминает мне мою милую бабушку, но на самом деле он неряха и тупица».

Действовать так, словно групповое лечение — это фор­мальный психоанализ, неправильно. Это совершенно раз­ные процедуры и требуют разного подхода. Эта тема под­робней будет обсуждаться в главе 13.

СТРУКТУРИРОВАНИЕ ГРУППЫ

Следует серьезно отнестись к естественному структу­рированию группы: иными словами, пациенты должны хорошо сознавать, что приходят к терапевту, потому что он знает кое-что лучше их. Слово «демократия» имеет много смыслов, и лучший из них — обычная вежливость. Но помимо этого не должно быть никакого притворства, как бывает у некоторых терапевтов, будто терапевт и па­циенты в группе равны — это неверно хотя бы по той очевидной причине, что они ему платят, а он им нет, они ожидают и должны получить от него некоторые услуги, а он не имеет права ожидать от них того же.

Если терапевт устанавливает правила, он должен по­мнить, что для многих в терапевтических группах, как и в любых других группах, правила существуют для того, чтобы нарушать их. Четких и строгих правил должно быть немного, поскольку каждое их них лишь на треть необ­ходимо для пациентов, на треть предоставляет возможности для проявления своей «приятности» и на треть — напоминание о возможности вызова. С другой стороны, без строгих правил пациенты с первого же часа начнут активно выяснять, что хорошо в обществе, в котором они оказались, а что нехорошо. И терапевт вскоре обнаружит, что все его формальные заявления будут только отвлекать от спокойного хода дел в группе. Для максимальной эф­фективности терапевт с самого начала должен указать, что хорошо для терапевтической программы и способствует ее продвижению, а что плохо и препятствует ему.

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: