Групповая терапия как социальный институт

Терапевт, который удовлетворен возможностью жить комфортабельно и высоко цениться коллегами, может проводить групповое лечение в манере, которая придала этому лечению статус общепринятого социального инсти­тута. Это и есть институциональная тенденция, которую можно встретить не только в групповой терапии, но и во всех других формах психотерапии. Многое из того, что первоначально делалось с большой отвагой и творчеством, теперь делается по обычаю, без критического анализа по­лезности.

Институционализация против процедуры. Общепринятый порядок или установление следует отличать от процеду­ры. Делая внутримышечную инъекцию, добросовестный врач осуществляет целый ряд строго определенных ша­гов. Вначале он протирает кожу антисептическим раство­ром, потом некоторое время ждет, пока антисептическое средство подействует, затем вонзает иглу, потом прове­ряет, не задел ли кровеносный сосуд, и наконец при­кладывает клочок ваты к поврежденному месту и, воз­можно, делает легкий массаж. Начинающий иногда рас­сматривает все это как ритуал, но на самом деле это не так. Это хорошо проверенная процедура, каждый шаг ко­торой обладает рациональной оправданностью и необхо­димостью, так что в интересах пациента ни один из этих шагов не должен быть пропущен. Институционализация не обладает элементом рациональности, который можно было бы защитить с научной точки зрения. Правильное исполнение роли в этом случае берет верх над эффектив­ностью, принятые положение не подвергаются критичес­кому анализу, и общепринятость используется как ору­жие против оправданных сомнений.

Институционализация может возникнуть на базе про­цедур, которые устарели, но поддерживаются по личным причинам: из страха, гордости, предрассудков, невежества, суеверия, ностальгии, удобства, дилетантизма, необходи­мости заполнить время или каких-либо внешних преиму­ществ. Иногда институционализация доставляет удоволь­ствие и повышает самооценку всех заинтересованных сто­рон. Существует целый ряд простых предосторожностей, которые рекомендуются женщине во время беременнос­ти. Однако общество санкционирует эксплуатацию этой роли, выходящую за пределы требований акушера, так что беременность становится «социальной ролью», которую можно играть шутливо, галантно или мрачно, и женщи­на получает право предъявлять требования, которые удов­летворяются нежно, вежливо или неохотно. Многие эле­менты этой роли сейчас просто «старомодны», но в дни, когда предродовое развитие понималось по-другому, мог­ли восприниматься совсем иначе.

Есть много антропологических примеров, которые еще более убедительно иллюстрируют силу институциональ­ных тенденций. В некоторых примитивных местностях, где ритуалы считаются важнее процедур, медикам реко­мендуется делать инъекции при филариазисе или фрамбезии[11], так, чтобы они выглядели ритуалами, соответству­ющими местным общепринятым обычаям. Медик вынуж­ден идти на такой компромисс ради целесообразности и эффективности лечения. Но в данном случае важно то, что сам медик не руководствуется общепринятыми нор­мами и все спорные клинические вопросы решаются на научной, а не на институциональной основе.

Случай-иллюстрация. Ради наглядности факты в при­водимом ниже случае слегка изменены.

Патрульный офицер в отдаленном районе Новой Гви­неи попросил доктора Кью осмотреть местного вождя, который как будто страдал психотической формой депрессии. Доктор Кью отправился в хижину вождя, и после обмена соответствующими приветствиями произошел та­кой разговор.

Др. Кью: Я слышал, ты плохо себя чувствуешь.

Вождь: Ты сам выглядишь не очень хорошо.

Др. Кью: Я хочу сказать, что слышал, будто ты пе­чален.

Вождь: А как ты себя в наше время чувствуешь? Каж­дый ли день ты опорожняешь желудок?

Др. Кью: Ну, ты просто выглядишь печальным.

Вождь: Ты тоже выглядишь тощим.

Др. Кью: Ты боишься, что случится что-нибудь плохое?

Вождь: Не очень. Тебе следует больше есть.

Др. Кью: Я хочу сказать, что я лекарь и мог бы тебе помочь, если ты плохо себя чувствуешь.

Вождь: А, лекарь. Подожди немного.

 

Вождь вышел из хижины и спустя несколько минут вернулся в сопровождении человека, который нес горсть крупных плодов ямса. Эти плоды он положил перед док­тором Кью.

 

Др. Кью: Зачем эти огромные плоды?

Вождь: Если ты лекарь и поможешь мне, я хочу тебе заплатить.

Др. Кью: Ты можешь заплатить мне потом.

Вождь: Нет, если я не заплачу сейчас, то, может, не захочу платить потом. Лучше возьми сейчас. Ты готов на­чать?

Др. Кью. Да, мы можем начать.

 

Вождь лег на пол и спросил: «Где твоя маска?»

Др. Кью: У меня нет маски.

Вождь: У тебя нет маски! Если ты говоришь, что ты лекарь, но у тебя нет маски, значит, ты обманщик.

С этими словами он встал, приказал слуге собрать ямс, и они вместе вышли из хижины.

 

Патрульный офицер (улыбаясь): Ну, и каков ваш ди­агноз, доктор?

Др. Кью: Мой диагноз таков: если я хочу быть здесь врачом и не хочу прослыть обманщиком, мне стоит на­деть маску.

 

Роли. В цивилизованных странах лекарские маски не используются, но в институциональной терапии их за­меняют психологические маски и персоны. В институ­циональной терапевтической группе есть две роли: те­рапевта и пациента. Терапевт разными способами учит­ся играть свою роль, например читает психиатрические, психоаналитические журналы и издания, посвященные групповой терапии. Пациент учится играть свою роль, тоже получая сведения из различных источников, на­пример своих медицинских журналов. Поэтому тера­певт знает, чего ждать от пациента, а пациент — от терапевта.

Цели. Цели институциональной терапии формулиру­ются правдоподобно, но двусмысленно, и интерпретация терминов зависит от предпочтений терапевта. Вместо точ­ного определения таких терминов, как «поддержка», «спо­собность делиться», «принятие», «принадлежность» и «кол­лективный опыт», дается их интерпретация, поскольку в таком случае можно сослаться на общепринятое у тера­певтов — тех, кто оказывается в таком же сомнительном положении, — мнение. В сущности, эти термины явля­ются ключевыми словами заповедей, на которых основа­ны роли. Поэтому объективные вопросы относительно этих концепций согласно правилам групповой динамики рассматриваются как покушения на весь институт. С за­дающим вопросы обращаются, как с нежелательным чу­жаком, который должен быть удален до того, как инсти­туциональная деятельность продолжится. Один из люби­мых терминов такого класса — «психоаналитический», но мало кто из терапевтов использует его в строго опреде­ленном значении.

Отношение. Институциональное отношение — отноше­ние серьезное или даже мрачное. Вариантом служит «бро­сание зефира», при котором терапевт получает определен­ные выгоды. Как будто терапевт и пациент договарива­ются, что выздоровление осуществится быстрее, если будет сохраняться серьезное отношение, а веселье спо­собно испортить результаты терапии. Это стало совершен­но ясно, когда в хорошо подготовленной терапевтичес­кой группе доктор Кью пошутил. Одна из пациенток за­метила: «Не понимаю, почему мы должны платить вам и собираться здесь, чтобы смеяться. Ваша работа — быть серьезным, и наша тоже». А потом добавила: «Понимае­те, так чувствует только мой Ребенок. Мой Взрослый не видит причин, почему бы не лечиться весело». Идея о том, что терапия может быть приятной или даже веселой, угрожает «волшебству», которое обещано при соблюдении серьезного вида. «Все» знают, что нельзя легкомысленно относиться к общепризнанному, институциональному и что, если вы так к этому относитесь, институт не сможет выполнить свои обещания. Беззаботный смех в терапев­тической группе может вызвать такое же неодобрение, как в церкви или в банке. После занятия в группе пациенты доктора Кью часто задерживались на тротуаре у выхода и разговаривали друг с другом. Однажды друг сказал ему: «Ты называешь себя психиатром, но вчера я проходил мимо твоего кабинета, и твои пациенты все стояли там и смеялись». Среди них была пациентка (меланхолик), которая говорила, что до того, как поступила в группу, два года не смеялась.

Неписаные положения. Основное неписаное положение институциональной группы таково: «Групповая терапия — это хорошо», однако почему это хорошо, обычно не ука­зывается. В научном отношении никогда не было ус­тановлено, что групповая терапия хороша в том абсолют­ном смысле, в каком хорош, например, пенициллин; или даже в относительном смысле — что она лучше других форм терапии; или же что она лучше отсутствия всякого лечения. Другое широко распространенное положение заключается в том, что отбор пациентов — это хорошо; и опять никаких убедительных данных, что в этом хорошего, для кого из участников это хорошо и вообще по­чему это хорошо, не имеется. Данный вопрос обсуждал­ся выше.

Еще одно неписаное положение таково: терапевт и па­циент, которые лишь временно приняли эти роли и яв­ляются равноправными членами человеческой расы, на самом деле принадлежат к двум совершенно различным породам людей. Это приводит к крайней односторонно­сти. Они могут даже обращаться друг к другу на разных диалектах, как бывает в некоторых в высшей степени фор­мализованных судах: терапевт обращается к пациенту на одном диалекте, а тот отвечает на другом. Терапевт, ко­торый провел четыре года в клинике, предположительно хорошо знает психиатрию; однако предполагается, что пациент, который тоже провел четыре года в той же кли­нике, ничего не знает о психиатрии, а если и проявляет какие-то познания в ней, то к этому относятся неодоб­рительно, как к претензии, в определенной степени па­губной для лечения. Вместо того чтобы получить похва­лу за свою любознательность, он может натолкнуться на отповедь, как не по летам развитый ученик начальной школы, посмевший прочесть предназначенное для учи­теля послесловие в своем учебнике по арифметике. Па­циенты, подобно участникам психологического экспери­мента, часто подозреваются в тупоумии, слепоте и иных интеллектуальных дефектах. Психолог или терапевт не мо­жет провести много часов в помещении и не понять, что его слушают и за ним внимательно наблюдают; однако обычно предполагается, что пациенты на догадки не спо­собны, а догадаться можно лишь благодаря одному нео­сторожному взгляду. Пациенты по личным причинам со­гласны мириться с таким предположением и часто дела­ют вид, что не понимают происходящего.

Табу. Пациент институциональной терапии должен пе­ред входом в кабинет терапевта «запрятать» свой интел­лект. Терапевт может анализировать ситуацию на закон­ном основании, но если то же самое попытается сделать пациент, это может вызвать отповедь и быть названо «ин­теллектуализацией». А терапевт, который не подавляет такое неподобающее поведение со стороны пациента, может на следующей клинической конференции столкнуться с серьезной критикой со стороны коллег.

Другое табу — быть «критичным». Считается непра­вильным говорить пациенту, что он неаккуратен, или что у него дурные манеры, или проявлять уважение к его умениям, если только это не покровительственный «под­держивающий» маневр. Отсутствие пристрастности со стороны терапевта приравнивается к отзывчивости и ми­лосердию. Инициативы с его стороны — тоже табу. Ин­ституциональная терапия считает, что, несмотря на боль­шие знания и опыт терапевта, пациенты достигают улуч­шения быстрее, когда разговаривают друг с другом, чем когда слушают его. Иногда подразумевается, что они во­обще прежде всего или даже исключительно должны раз­говаривать друг с другом и что это главная или даже един­ственная функция группы. На этом основании терапевт, который на занятии прилагает максимум усилий, чаще подвергается критике, чем тот, кто прилагает минимум.

Писаные положения. Одно из наиболее часто форму­лируемых, но непроверенных положений заключается в том, что говорить — это хорошо. Отсюда большое ко­личество статей о «проблеме» молчания и частые во­просы начинающих, как заставить пациентов говорить больше. Это положение игнорирует тот факт, что мно­гие получают большую пользу от собраний, где молча­ние является правилом, как на встречах квакеров или во время периодов медитации; в этих случаях существует противоположное правило: разговоры — это плохо. Еще одно часто упоминаемое общепринятое положение в ин­ституциональной групповой терапии: проявлять враждеб­ность — хорошо. Наивный студент может отсюда сде­лать вывод, что каннибалы обязательно обладают пре­восходным душевным здоровьем, чего на самом деле нет; или что японки, которым не разрешается проявлять враждебность, находятся в плохой форме сравнительно с американками, у которых много возможностей это де­лать. Обычно вызывает неловкость положение о том, что выражать сексуальные чувства — это хорошо, потому что это, как правило, означает проявление прошлых сексу­альных чувств или сексуальных чувств, относящихся к тем, кто не присутствует в группе, а в случае враждеб­ности — и по отношению к тем, кто присутствует в груп­пе на занятии. Это положение также подвергается кри­тике, потому что на Таити, где сексуальная свобода во­шла в пословицу, уровень психиатрических заболеваний не ниже, чем в других местах. Выражение сексуальных чувств или враждебности считается хорошим для паци­ентов, а вот терапевту не позволено отвечать взаимнос­тью, поскольку это не входит в его роль.

Пациентка, перешедшая из группы с институциональ­ной терапией в контрактуальную группу в другом горо­де, в середине первой же встречи произнесла длительную и горячую речь, рассказывая о своих враждебных и сек­суальных чувствах по отношению к младшему брату в дет­стве. Эта ее вспышка была встречена с заметным равно­душием, и она в еще большей ярости закричала:

— Как вы можете так спокойно об этом говорить? Разве это не фрейдистская группа? Разве вы не выражаете свои истинные чувства?

— Ну что ж, — спокойно и доброжелательно ответил один из наиболее подготовленных членов, — мы это пробовали, но наш способ нам нравится больше.

Институциональная поддержка. Институциональная групповая терапия получает поддержку и одобрение пре­имущественно на конференциях сотрудников больницы со стороны коллег, разделяющих эту точку зрения. Цель таких конференций — представить «интересный матери­ал», а результаты лечения считаются не имеющими зна­чения или сводятся к статусу подстрочных примечаний. Оправданием таких конференций служит то, что они по­могают учиться, но всякий, кто хоть какое-то время хо­дил на такие конференции, скоро начинает понимать, что по своей сути они являются ритуалами. Например, на них запрещается спрашивать, стало ли пациентам луч­ше; терапевт не имеет права говорить, что пациенты до­стигли улучшения, если не делает это с предшествую­щими извинениями или оговорками. Положение тера­певта в сообществе коллег подвергается опасности, если он вздумает быстрее, чем позволяет профессиональная вежливость, утверждать, что одному или нескольким его пациентам стало лучше. (Однако рассказывать о некоем «прогрессе» разрешается.) В широком смысле такое институциональное отношение поддерживается сенти­ментальной и коммерческой прессой и частью обще­ства. А в самой группе оно подкрепляется правом тера­певта выглядеть непостижимым и его возможностью не рассказывать пациентам о том, что происходит и что он собирается делать.

К счастью, есть многочисленные противоположные мнения, скептические по отношению к групповой тера­пии, и это мешает институциональной терапии укрепить­ся, стать господствующей формой лечения, увековечить­ся в профессиональном сообществе, хотя в то же время консолидирует терапевтов, придерживающихся этого ин­ститута.

Точка зрения марсианина. Допустим, человек с Марса, свободный от любых земных предрассудков и предвзято­сти, в качестве наблюдателя побывал в нескольких ин­ституциональных терапевтических группах. Составляя свой отчет, он может сказать, что побывал в нескольких помещениях; в каждом из них находилось по девять че­ловек, причем никто из этих людей точно не знал, зачем он здесь. Каждый из них вел себя в соответствии с опре­деленными правилами, которые можно найти в научной или популярной литературе. Марсианин сможет понять, что по большей части используются приемы, заимство­ванные из индивидуальной терапии, но используются в качестве паллиатива, временной замены. Он отметит ча­сто повторяющиеся утверждения о том, что терапия личностно ориентирована, но от себя добавит, что на самом деле она институционально ориентирована. Он может за­метить также, что какими бы ни были индивидуальные подходы и изменения, вносимые терапевтом, результа­ты институциональной терапии будут примерно одина­ковыми. Он может отметить, что то, что он наблюдал, отличается от увиденного на других встречах, таких, на­пример, как собрания бойскаутов; однако, заметив сча­стливые лица бойскаутов и сравнив их с серьезным вы­ражением лиц пациентов групповой терапии, он может вообще задуматься над тем, почему терапевтические группы считаются терапевтическими. От себя лично он мо­жет добавить, что если бы люди, сидящие в помещении, яснее понимали, почему они здесь и чего стараются до­биться, а лидер давал бы каждому ясно понять, что со­бирается делать, в ситуации могли бы появиться интерес­ные возможности.

Обаяние ярлыков. Большая часть институализации, о которой шла речь выше, исходит от термина «групповая терапия». Терапевт-немедик больше всего старается быть «ортодоксом», потому что если он не будет таковым, он не сможет защититься от своих более консервативных медицинских коллег. Поэтому он всегда сознает наличие «группы» и старается спрятаться от обсуждения опреде­ленных проблем за словом «терапия», в котором нет той подразумеваемой ответственности, какая есть в слове «ле­чение». Во многих общинах формулировка законов за­ставляет его прибегать к такому убежищу. И его утешит открытие, что большинство его коллег медиков прячется в тени такой же ограды.

Если бы по какой-нибудь исторической случайнос­ти предмет, который мы обсуждаем, назывался бы не «групповой терапией», а, предположим, «совместным лечением», не возникло бы очень много споров, неяс­ностей, уклонений и озабоченности периферийными проблемами (такими, например, как толкование терми­на «группа»). «Терапия группы», например, это инте­ресная научная концепция и законная тема исследова­ний, но кажется далекой от ответственности практику­ющего клинициста, которая заключается в том, чтобы лечить каждого обратившегося к нему пациента и де­лать это с максимальным учетом индивидуальности па­циента, симптомов и вида болезни. Он должен также делать это наиболее экономичным и прямым способом. Поскольку в настоящее время не представляется воз­можным отменить термин «групповая терапия», его следует использовать за пределами медицинского каби­нета, чтобы клиницист мог сосредоточиться на своих основных функциях без отвлечений и не прибегать к этимологическим разысканиям. А тем временем иссле­дователи могли бы заняться такими фундаментальными и все еще открытыми вопросами, как разница меж­ду «группой» и «не-группой».

С другой стороны, слово «лечение» некоторым паци­ентам, включая тех из них, кто согласился бы участво­вать в «групповой терапии», может показаться тревожным и угрожающим[12]. Это свидетельствует об отсутствии обя­зательств со стороны пациента, и терапевт не должен по­такать такому отношению. Очевидно, что он либо должен добиться изменения отношения со стороны пациента, либо отказаться от своих обязательств. Правильная тактика — не использовать в клинической работе никаких ярлыков. Хирургу совсем не обязательно говорить пациенту, что тот нуждается в «операции» (по существу это всего лишь ярлык); он может просто рассказать, что пред­полагает сделать: «Нужно удалить ваш аппендикс» или «Придется его устранить». Групповой терапевт аналогич­но может использовать не существительные, а глаголы: «Мне кажется, вам следует позаниматься в группе» вмес­то: «Я думаю, вам следует подвергнуться групповой те­рапии (или групповому лечению)».

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: