Контрактуальное групповое лечение

Контрактуальное групповое лечение представляет со­бой более простой подход с попыткой как можно полнее освободиться от неписаных или неподтвержденных пред­положений и институциональных целей, отношений, ро­лей и поддержки. Чтобы достичь этого, и терапевт и па­циент должны, насколько это возможно, начать с непре­дубежденного отношения «человека с Марса» и постарать­ся выработать реальные условия контракта, приемлемые для обеих сторон.

Терапевтические отношения. Первый вопрос, который предстоит решить, желательно на предварительном интер­вью, — зачем терапевт и пациент здесь находятся. Это может привести к ситуации, которая институциональному терапевту покажется шокирующей. Например, если за лечением обращается алкоголик и говорит: «Я хочу перестать пить», терапевт может спросить его: «А зачем?» Выслушав пациента, он скажет: «Это не ваши причины. Это причины других. А почему вы хотите прекратить?»
Если пациент способен вынести такое объективное от­ношение, у него хорошее начало. Если не сможет, тогда оба участника с самого начала знают, в каком положе­нии находятся, и могут соответственно принимать решения.

Аналогичная процедура может быть связана с «недо­статками характера» или с другими случаями, когда жа­лоба формулируется неотчетливо или с помощью заим­ствованной терминологии. Если жалоба как-то связана с «отношениями», терапевт может спросить: «А что вы по­нимаете под отношениями?» Он потребует, чтобы паци­ент дал собственное определение слова, и, если институ­циональные концепции можно свести к операционным терминам, он может сказать: «Что ж, теперь я знаю, чего вы от меня хотите. Вы хотите, чтобы я помог вам изба­виться от головной боли, излечить вас, чтобы вы не били жену» и т. д. Если пациент не в состоянии прояснить си­туацию, терапевт может зайти дальше и сказать: «Что ж, вы не можете ясно сказать, чего хотите, но мой опыт под­сказывает, что те, кто обращается к психиатру, нуждает­ся в его помощи, так что попробуем в дальнейшем по­нять, в чем дело и что именно я могу вам предложить».

Следует с самого начала понять, что такой подход тре­бует определенной смелости, поскольку он открыто про­тиворечит институциональному. Резиденту предстоит про­вести неприятные четверть часа, если на больничной кон­ференции он представит следующую историю болезни:

«Алкоголик, направленный ко мне, заявил, что хо­чет перестать пить. Я спросил почему, и он ответил, что не видит для этого никаких причин, и ушел. Таково, джентльмены, мое сегодняшнее представление».

Поскольку контрактуальная терапия не односторонняя, а скорее двусторонняя, следующим шагом терапевта мо­гут быть такие слова: «Что ж, почему бы вам не побывать у меня несколько раз. Вы сможете узнать меня и по­нять, что я могу вам предложить». На протяжении не­скольких следующих посещений он может показать об­разцы своих «товаров». К концу этого периода и у него и у пациента возникает отчетливое понимание друг друга. Пациент может решить, что то, что предлагает терапевт, ему не нужно, и они дружелюбно расстанутся; каждый при этом сэкономил год или два, которые могут прове­сти с гораздо большей пользой. С другой стороны, от­вет пациента может быть положительным; он может ре­шить, что то, что предлагает терапевт, ему интересно и полезно.

Преимущество в данный момент в том, что оба зна­ют, как определить, достигли ли они чего-нибудь. Паци­ент в операционных терминах ясно сформулировал, в чем его затруднения, так что оба в состоянии понять, когда положение улучшается. В некоторых случаях критерии могут быть количественными, такими, например, как сни­жение кровяного давления или увеличение заработка иг­рока или торговца; в других — облегчение физических симптомов или ограничений; в третьих — облегчение пси­хологических симптомов, таких, как импотенция или спе­цифические фобии; или перемены в поведении (пациент перестает бить детей, отказывается от приема алкоголя или наркотиков, сохраняет работу, сдает экзамен или на­ходит респектабельную подругу). Иногда предварительные критерии улучшения устанавливает сам терапевт; он, на­пример, может попросить пациента сделать своей обязан­ностью не хихикать, перестать извиняться или видеть гал­люцинации.

Когда доктор Кью решил открыть свою первую суп­ружескую группу, он спросил у четверых наиболее веро­ятных кандидатов из числа своих пациентов, не будет ли им это интересно. Он объяснил им, что это эксперимент и что он сам не знает, что из этого получится и чего они смогут достичь, но если хотят, они могут приходить со своими супругами. Четверо пациентов поговорили об этом дома, и все четыре пары решили попробовать, несмотря на дополнительные расходы. К концу первой же встречи всем присутствующим стало ясно, что можно достичь многого, и все точно знали, что именно им нужно. Ста­ло ясно также, что у каждой пары существует свой непи­саный брачный контракт, на котором основана структу­ра брака, и что этот контракт связан с определенными отношениями и порождает определенные игры, которые приводят к определенному выигрышу. Групповая ситуа­ция позволяла каждой паре прояснить эти темы. Доктор Кью дал понять, что считает своей работой это проясне­ние ситуации, но не может дать никаких обещаний, что брак «улучшится».Останутся ли они в браке или разве­дутся, целиком зависит от них, но у них, по крайней мере, будет больше информации о том, на чем основано их ре­шение. Как выяснилось, и из этих четырех пар, и из дру­гих супружеских групп, занимавшихся в последующие че­тыре года и заключивших такой же контракт, только одна или две пары, которые регулярно посещали занятия и у которых с самого начала отношения были плохими, ре­шили развестись. Супружеские пары, занимавшиеся в об­щих группах и достигшие взаимопонимания, продолжа­ли благополучно жить вместе.

В данном случае контракт прямо противопоставляет­ся институту групповой терапии. Пары не поощрялись, больше того, им рекомендовалось не «предлагать» другу совместность, понимание, поддержку и тому подобное. После того как достаточное время наблюдалось такое по­ведение, было решено, что это напрасная трата времени, которое с большей выгодой можно потратить на контрак­туальную работу понимания природы их трансакций друг с другом, а также на игры и сценарии, на которых осно­ваны эти трансакции (см. главу 12). Шло время, и они начали «понимать» друг друга в подлинном смысле этого слова, так что вместо «поддержки» и «совместности», они могли делать свободный выбор между изоляцией, когда это необходимо, и сотрудничеством.

Нозологические различия. Более точно контракт может формулироваться с учетом особенностей тех или иных за­болеваний, таких, как истерический паралич, фобии, одержимости, соматические симптомы, усталость и уча­щенное сердцебиение при неврозах; мошенничество, пьянство, наркомания, подростковая преступность и другое игроподобное поведение у психопатов; пессимизм, педантичность, импотенция или фригидность при рас­стройствах психики; галлюцинации, возбудимость или депрессия при психозах. Параноидальное состояние от­носится к числу немногих исключений, когда точный и ясный контракт невозможен, ибо в этом случае у тера­певта может быть очень отчетливое представление о том, что нужно для достижения улучшения, но он не может объяснить это пациенту, пока тот к этому не готов. Пер­вая цель в таком случае не «излечить» пациента, но ос­тановить прогрессирование его болезни, ограничив арха­ическое мышление, которое стоит за его иллюзиями и дистонично по отношению к состоянию Эго Взрослый.

В особых ситуациях, таких, как супружеские или се­мейные группы, контракт может иметь в виду специфи­ческие перемены в реакциях пациентов друг на друга.

Поправки. То, что терапевт и пациент определяют опе­рационные критерии улучшения, совсем не означает, что их конечная цель — облегчение симптомов или достиже­ние контроля над социальными реакциями. Это означает только, что такие перемены будут восприниматься как определенные признаки улучшения и как мера эффектив­ности лечения. Терапевт всегда будет искать решающие факторы, которые лежат в основе симптомов или реак­ций. А это означает, что в контракт время от времени нужно вносить поправки. Например, если терапевт пер­вой целью поставил облегчение симптомов, а второй — исследование архаических отношений к родительским фигурам, он может вторую часть своего плана временно держать в резерве, пока не наступит подходящее время, и тогда предложить внести в контракт поправку. Однако принципы контрактуального лечения требуют, чтобы, если нет начальных противопоказаний, как с параноиками, те­рапевт с самого начала как можно полнее формулировал условия контракта — на соответствующих стадиях лече­ния и на языке, который пациент в состоянии понять на данной стадии своего терапевтического развития.

Поэтому со стороны терапевта первоначальный кон­тракт выглядит следующим образом: «Вы узнали меня и получили некоторое представление о том, что я предлагаю и чего мы постараемся достичь; если это вас удов­летворяет, мы можем начинать». На что пациент может дать несколько вариантов ответа, каждый из которых должен быть обдуман терапевтом. Более подготовленному и способному понять пациенту терапевт может сказать: «Я владелец психиатрического магазина. А вы покупа­тель и видели, что я могу предложить». Эта часть кон­тракта, начальное обязательство, отвечает на вопрос «По­чему мы здесь?» Пациент здесь для достижения опреде­ленной цели, которая теперь четко определена, а терапевт здесь, потому что взялся за работу помогать людям до­стичь цели именно такого типа и знает, как он и пациент наилучшим образом смогут этой цели достичь. Никогда и ни в каком виде не подразумевается и не утверждает­ся, что терапевт будет вести себя так, как он должен себя вести в представлениях авторов книг или телевизионных передач, что он попытается соответствовать популярно­му представлению о деятельности терапевтической груп­пы, что он все время будет серьезным или даже мрач­ным, что он собирается превратить пациента в «хороше­го, приятного парня», у которого «хорошие отношения», и т. д. Однако пациент может предполагать или выска­зывать любое из этих положений, и теперь сцена подго­товлена для того, чтобы рано или поздно, с неплохими надеждами на успех противостоять этим его представле-ниям или, еще вероятнее, противопоставить его ожида­ниям, когда он станет их высказывать, представления те­рапевта.

Хорошим примером спонтанного внесения поправок в терапевтический контракт служит пациентка, обратив­шаяся к терапевту по поводу ожирения, и это послужи­ло основой первоначального контракта. Спустя примерно год она однажды сказала: «Я пришла сюда, потому что я толстая, но теперь понимаю, что я здесь потому, что я обманщица и симулянтка» С этого времени терапия была направлена на выяснение причин ее обманов и си­муляции.

В группе. Согласно контракту, обязанности пациента заключаются только в том, что он время от времени пре­доставляет образцы своего поведения относительно других людей, чтобы терапевт мог их обдумать. Со стороны терапевта в этом аспекте контракт заключается в том, что, если ему покажется, что его слова полезны для пациен­тов, он произнесет их. С его стороны нет никаких пред­положений, писаных или неписаных, относительно того, что групповая терапия — это хорошо в каком-то неопре­деленном эмпирическом смысле. Есть лишь четкое согла­шение о том, чего стоит добиваться и почему стоит. За исключением признанного неравенства, вытекающего из различных ролей, пациент рассматривается как полноправ­ный член человеческой расы; он имеет право разглядывать терапевта и выносить о нем свое суждение — точно так же, как это делает терапевт. У терапевта есть обязанность получать сведения на основании поведения пациента, а от пациента ожидается, что он будет учиться на словах терапевта. С другой стороны, он может быть смущен или даже поставлен в тупик, в особенности если раньше про­ходил психотерапию институционального типа, обнару­жив, что терапевт не собирается сидеть с невозмутимым видом, «собирая материал», и что он искренне рад, ког­да пациент проявляет признаки улучшения. Короче, при контрактуальном лечении к пациенту не предъявляется практически никаких требований; напротив, он получает разрешение говорить, когда ему хочется, и при этом го­ворить все, что хочет, без всяких исключений относитель­но денег, которые сменили прежние сексуальные табу. Терапевт оказывается в гораздо более трудном положе­нии: он обязан шаг за шагом спланировать процедуру в традициях Адольфа Мейера[13], а не просто надеяться на предоставляющиеся возможности.

Расчет времени. Поскольку терапевтический контракт долговременный, нет никакой необходимости спешить с его заключением и можно отвести достаточно времени — и в индивидуальных интервью, и в группе — на исследо­вание всех его возможностей; затем, при благоприятных условиях, достигается согласие относительно его положе­ний. Однако в редких случаях контракт может быть согласован на самом первом интервью и на первом груп­повом занятии, и тогда следует позаботиться, чтобы ос­талось достаточно возможностей для внесения поправок. Психоаналитики, которые придерживаются контрактуаль­ной терапии, но рассматривают ее как одностороннюю, относительно этого «фундаментального правила» делятся на две группы. Некоторые немедленно, на первом же или втором интервью, укладывают пациента на кушетку и тре­буют свободных ассоциаций и полной откровенности, в то время как другие предпочитают отвести достаточно продолжительный период для знакомства, прежде чем воз­ложить на пациента односторонние обязательства. Ана­литик (с точки зрения пациента) не всегда ясно форму­лирует свою сторону контракта, так что пациент не по­нимает ясно его функции. Но аналитическая ситуация предоставляет наилучшие возможности для контрактуаль­ного соглашения, и две такие ситуации будут использо­ваны в качестве примеров того, как это можно сделать. Используя оптимальные случаи в качестве парадигмы, те­рапевт может приспособить свою методику к любым встретившимся случаям.

Иллюстрации. На протяжении нескольких интервью Руфь, умная пятнадцатилетняя девушка, совершившая попытку самоубийства из-за любовной истории, раскры­вала перед терапевтом некоторые из своих семейных труд­ностей. Она сказала, что больше ничего не может приду­мать, и доктор Кью предположил, что ей поможет, если она ляжет на кушетку. Пациентка с готовностью согла­силась; вероятно, она ждала такого приглашения. Она продолжала рассказывать,- и некоторые ее откровения были настолько поразительны, что ставили доктора Кью в сложное положение при встречах с ее родителями. Она откровенно признала, что рассчитывает на его вмешатель­ство, которое помогло бы ей сопротивляться и продол­жать свои проделки. Происходящее было квалифициро­вано как пятисторонняя игра «Полицейские и воры», в которой участвовали члены ее семьи, доктор Кью и она сама. Анализ игры произвел на нее благоприятное впе­чатление, и это привело к новым откровениям. Она спро­сила, делает ли доктор Кью записи, и последующий обмен репликами свидетельствует, что она начала задумы­ваться над его истинными функциями.

Несколько встреч спустя она, посмотрев в окно, ска­зала, что город прекрасен, и она чувствует себя сегодня счастливой. Доктор Кью спросил, действительно ли она так себя чувствует, и она ответила, вероятно, искренне, что правда. Наступившее молчание нарушил доктор Кью, сказав:

— О чем ты сейчас думаешь?

Руфь: Ничего особенного.

Др. Кью: Знаешь, мне кажется, из тебя может выйти аутентичная личность.

Руфь: Какая личность?

Др. Кью: Я сказал — аутентичная. Я хочу сказать — без всякого вздора.

Руфь: Мне это нравится.

Др. Кью: Но это будет нелегко, и мне кажется, впо­следствии ты будешь чувствовать себя одинокой.

Руфь: Я и так одинока.

Др. Кью: Конечно, ты не будешь более одинокой, чем сейчас. Большинство людей подбирает себе друзей из чис­ла тех, кто интересуется тем же, чем и они, так что вы­бор невелик. Если ты избавишься от всякого вздора, тебе придется выбирать друзей из тех, кто тоже избавился от вздора, а они не часто встречаются.

Руфь: Именно такие друзья мне нужны.

Др. Кью: Проблема в твоем возрасте. Родители все еще обладают властью над тобой, и людям в твоем возрасте приходится мириться с некоторым количеством вздора, чтобы ладить с ребятами в школе.

Руфь: Все равно я хотела бы попробовать.

Др. Кью: Тебе придется быть совершенно откровенной и рассказывать мне обо всем. И предоставить мне решать, что важно, а что нет. Торопиться некуда, и тебе не стоит чувствовать себя неловко, но рано или поздно, в разум­ных временных пределах, ты мне все должна будешь рас­сказать. Хочешь попробовать?

Руфь: Очень.

Этот разговор произошел во время одиннадцатой ин­дивидуальной встречи, месяц спустя после начала лечения. Условия этого контракта совершенно ясны: она — в разумных временных пределах, без предрассудков и от­бора — будет рассказывать все, что приходит ей в голо­ву, а он постарается выполнить обещание и поможет ей стать личностью, свободной от вздора. Оставшиеся две не­ясности связаны со словами «разумный» и «вздор». «Ра­зумный» по техническим причинам оставлено неопреде­ленным — чтобы посмотреть, что она сделает с контрак­том (в особенности, чтобы проследить за воздействием ее Взрослого на ее компоненты Родителя и Ребенка); в то же время по ее репликам в ответ на анализ игры «Поли­цейские и воры», проведенной доктором Кью, было ясно, что они одинаково понимают выражение «избавиться от вздора». В данный момент не было необходимости уточ­нять, что «вздор» включает в себя драматичную попытку самоубийства, поскольку для обоих было ясно, что, по­мимо прочего, контракт и ее обязательство следовать ему включают и первоначальную причину, по которой она обратилась к доктору Кью.

Боб, второй пациент, тридцати одного года, писатель, специализировавшийся на таинственных историях, через месяц после начала лечения оказался совсем не таким вос­приимчивым к терапевтической кушетке. Во время две­надцатой встречи он сказал, что избавился от всей ерун­ды, о какой только мог подумать, и не знает, что делать дальше. Доктор Кью предположил, что что-нибудь полу­чится, если он ляжет на кушетку. Боб ответил:

— Я знал, что вы меня об этом попросите, но мне не хочется этого делать.

Поэтому доктор Кью вернулся к предыдущему обсуж­дению о возможном воздействии интенсивного лечения на творчество Боба и на его отношения с женой, забо­тящейся о нем, как мать. Он сказал, что теоретически удачное лечение может сместить творческие интересы Боба и сделать его более продуктивным и лучше орга­низованным, но продукт, получившийся в результате это­го, может оказаться не таким ходким, как его нынеш­ние рассказы, так что если он решит продолжать, суще­ствует определенный риск для его благосостояния и структуры брака. Боб сказал, что готов на некоторый риск, но не больше. Поэтому оформление терапевтиче­ского контракта пришлось отложить, однако, были;зашл-жены важные основания: доктор Кью четко сформули­ровал некоторые риски, которые он предвидел, а Боб со­гласился на это пойти и включить эти риски в контракт. После некоторой подготовки они смогли продолжить об­суждение проблемы, почему Боб не хочет ложиться на кушетку. Это прояснило симптоматологию и сделало воз­можным для доктора Кью сформулировать, какую имен­но помощь он может предложить, и с этого момента те­рапия стала контрактуальной.

Утверждение контракта. Одно дело — обещать и начать выполнять обещание, и совсем другое — довести его до конца. В ходе встреч терапевт и пациент могут пожелать внести поправки, которые должны быть откровенно об­суждены. Однако в редких случаях поправка может быть односторонней со стороны терапевта, что неблагоприят­но и клинически и экзистенционально. Например, тера­певт может отменить часть своих обязательств, если об­наружит, что пациент, ранее диагностировавшийся как невротик, на самом деле оказывается на краю психоза. Он может оказаться не в состоянии обсудить это авто­кратическое изменение с пациентом до самого конца ле­чения, пока состояние пациента настолько стабилизиру­ется, что он сможет объективно, по-Взрослому воспри­нимать происходившее.

ЛИЧНОЕ ГРУППОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Личный интерес к пациенту всегда может быть оправ­дан на эстетическом, экзистенциальном или фрейдист­ском основании. К подростковой преступности, как уже отмечалось, можно относиться неодобрительно не по мо­ральным или этическим причинам, а потому, что она эс­тетически непривлекательна. По таким же причинам мож­но отрицательно относиться к неряхам. С точки зрения эстетики, долг женщины — выглядеть как можно привле­кательней; чтобы выглядеть так, она не должна задирать юбку, должна регулярно принимать ванну и со вкусом одеваться. В личной терапии эти соображения могут об­суждаться в подходящее время и после должной подго­товки — если такое обсуждение показано; подготовка мо­жет заключаться в проведении четкого различия между моральными предрассудками (со стороны пациента) и здо­ровыми потребностями (с точки зрения терапевта) в эс­тетическом совершенстве; или между произвольными цен­ностями среднего класса (которые пациент отвергает) и эстетическим императивом (к которому с восхищением относится терапевт); это различие впервые четко прояви­лось в пещерах Ласко и Альтамиры[14].

Экзистенционально терапевт должен сознавать, что ему нужно быть лично вовлеченным в дела человеческой расы, если он желает сохранить членство в ней, и что он мо­жет это сделать, не устанавливая неосторожно слишком тесную связь с конкретным пациентом. Ибо для психо­терапевта быть слишком безличным — все равно что стать «банкротом» в том смысле, в каком об этом писали Ли­лиан Росс и Витгенштейн; в данном случае слово «банк­рот» почти синонимично слову «смехотворный» или «не­лепый». «Кстати, — замечает пациентка посреди встречи, лежа на кушетке, — вчера вечером я убила мужа и спря­тала его тело в шкаф. — Ага! — восклицает терапевт. — Вот здесь мы столкнулись с чем-то очень важным. Како­вы ваши свободные ассоциации со шкафом?» Пациенту не разрешается отказываться от ответственности, возла­гая ее на обстоятельства, если они не являются совершен­но исключительными, как, например, война, и отрекать­ся от принятых им обязательств.

Фрейдистское основание аналогично экзистенциальному и основано на рассказе Фрейда о человеке с уставшей ло­шадью: «Поскольку она взяла на себя обязательство быть лошадью, она должна везти тяжелый груз». Человек, при­нявший на себя обязанности отца, должен содержать де­тей; с другой стороны, ему не разрешается ради этого уби­вать, даже если он психиатрический пациент.

Предосторожности. Такой личный интерес, эстетичес­кий и экзистенциональный, к пациенту как к члену че­ловеческой расы (который терапевт испытывает или дол­жен испытывать, будучи сам членом человеческой расы), должен четко отграничиваться от родительских запретов, навязывать которые терапевт будет испытывать искуше­ние. Трудность проведения такого различия делает лич­ную терапию наиболее сложной для эффективного осу­ществления, но если терапевт достаточно уверен в себе и опытен, чтобы рискнуть, она приносит очевидные и благотворные результаты.

Аутентичность против подложности. Вопрос об аутентич­ности, подлинности уже поднимался. Поскольку это един­ственное достояние человека, которое, за исключением крайних ситуаций, у него нельзя отобрать без его согла­сия, и поскольку это единственное наследие, которое те­рапевт может оставить пациентам, его стоит обсудить под­робней. Если вначале позаботиться о самых трудных слу­чаях, остальные не представят больших проблем. Актер, который использует различные приемы, необходимые для создания впечатления, что он Марк Антоний, аутентичен. Актер, который использует те же приемы, чтобы создать впечатление, что он хороший актер, — фальшив. Анало­гично терапевт, который желает использовать необходи­мую методику для лечения пациента, аутентичен; тот же, который использует эту методику для демонстрации того, что он хороший терапевт, — фальшив. На практике это отличает терапевтов, которые действуют исключительно ради самих себя и своих пациентов, от тех, которые ори­ентируются на коллег, организации, публикации и кон­ференции.

Поскольку Фрейд слишком сложен, превосходен и, воз­можно, чересчур безупречно аутентичен, чтобы быть образ­цом для подражания, более практичным образцом будет Карл Абрахам. В его «Избранных работах» видны все каче­ства, к которым должен стремиться хороший терапевт. Он проницательный наблюдатель, внимательный слушатель, неутомимый собиратель данных, любознательный исследо­ватель, дисциплинированный клиницист, аккуратный ме­тодист, добросовестный врач и независимый мыслитель.

Со стороны пациента аутентичность означает «избав­ление от вздора», как в приводившемся выше случае с Руфью. В терапевтической ситуации «вздор» проявляется как попытка воспользоваться скрытыми преимуществами того, что должно быть недвусмысленным Взрослым ра­бочим контрактом. Задача группового терапевта, как и психоаналитика, отразить эти попытки, в то же время со­храняя полное уважение к аутентичной личности. Эти фальшивые манеры составляют «игры» пациента, которые терапевт ради блага пациента рассматривает с объектив­ностью и пониманием, граничащим с иронией. Только если пациент способен достичь такой же объективности, он сможет освободить свою аутентичную личность от ме­шающего ей «вздора». Отношение терапевта к той реаль­ной личности, которая возникает в ходе успешного лече­ния, полностью отличается от его отношения к играм па­циента.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Теперь, всесторонне подготовившись, терапевт, начи­нающий вести новую группу, может обратить свое вни­мание на чисто клинические размышления. Он решил все вопросы, которые должны быть решены до начала пер­вого занятия. Он максимально, насколько позволили об­стоятельства, подготовил помещение и обстановку. Он провел три первые минуты встречи, собираясь с мысля­ми и готовясь наиболее эффективно осуществлять свои терапевтические планы. А теперь представим себе, что пациенты тоже молчали все это время и что молчание было нарушено одним из четырех наиболее распростра­ненных «первых ходов». Это такие ходы.

Пациент I говорит: «Я читал статью о групповой те­рапии, и в ней утверждается, что мы должны все время говорить».

Или пациент II говорит: «Что мы должны здесь делать?»

Или пациент III говорит: «Мне не хочется нарушать тишину: она кажется почти священной».

Или пациент IV говорит: «Простите, я опоздал».

Теперь для терапевта настало время выбрать метод ле­чения. Во время обучения и практической подготовки он познакомился с наиболее распространенными подходами, и здесь будет представлено лишь краткое резюме, чтобы освежить его память, прежде чем рассмотреть возможно­сти, предлагаемые каждым методом.

РЕЗЮМЕ МЕТОДОВ

Как уже отмечалось вначале, в этой книге речь идет только об одном типе терапевтических групп, который наиболее часто встречается в клинической практике, — о группе взрослых, которые размещаются сидя. Это ис­ключает некоторые специальные типы лечения без вся­кого обсуждения их достоинств. Те, кто хочет применять психодраму, в которой пациенты не сидят на стульях, должны обратиться к работам Морено и его учеников. То же самое относится к терапевтическим группам действия, в которых пациенты структурируют свое время не толь­ко путем разговоров. Эта специальная техника была раз­вита Слевсоном и его учениками. Групповая терапия у детей в большинстве случаев принимает форму групп дей­ствия и проводится специалистами.

Классификация. Методика лечения взрослых примени­тельно к сидячим группам была впервые исчерпывающе классифицирована Джайлсом Томасом вслед за Меррилл Мур в 1943 году, и его классификация все еще остается одной из наиболее полезных. Он размещает методы пси­хотерапии на шкале с полюсами «аналитический» и «реп­рессивно-вдохновляющий», от фрейдистского психоана­лиза на одном конце до «Христианской науки»[15] на другом. Методы групповой терапии он классифицирует ана­логично, с Шилдером в качестве одного «аналитическо­го» полюса и «Анонимными алкоголиками» — другого. Современная литература по большей части посвящена «психоаналитическим» типам групповой психотерапии под такими названиями, как «групповой анализ», «пси­хоаналитическая групповая психотерапия» и «психоана­лиз в группах».

Однако существует возможность классифицировать формы группового лечения более точно и систематичес­ки: во-первых, психологически или структурно, в соот­ветствии с отношением или состоянием Эго терапевта; во-вторых, динамически или технически, в соответствии с тем, что находится в фокусе его внимания.

Психологическая или структурная классификация. Тера­певтические группы можно классифицировать в соответ­ствии с тем состоянием Эго, в котором терапевт преиму­щественно проводит работу: Родительским, Взрослым или Детским. Группы, в которых терапевт преимущественно использует состояние Эго Родитель, разместятся в райо­не «репрессивно-вдохновляющего» полюса спектра Тома­са. В этом случае терапия сосредоточена на увещевани­ях, наставлениях, призывах — на всем том, что обычно именуется «поддержкой». Если состояние Эго терапевта Взрослый, его вмешательство состоит преимущественно в интерпретации, конфронтации и объяснениях, без Ро­дительских деклараций, и терапия размещается вблизи «аналитического» полюса спектра. Состояние Эго Ребе­нок терапевта находит проявление в терапевтических груп­пах действия, особенно с детьми; эти группы не включа­ются в настоящее обсуждение.

Динамическая или техническая классификация. С другой точки зрения, аналитическое групповое лечение можно классифицировать в соответствии с тем, на чем сосредо­точено внимание группового аналитика, психоаналитика или трансакционного аналитика. Групповая аналитичес­кая терапия подходит к «группе» как к некоему существу, которое в каком-то, еще не вполне ясном смысле пре­восходит психическую составляющую своих членов, и те­рапия сосредоточена вокруг феномена, который связан с квазинезависимой жизнью группы как целого. Такой под­ход отражается в словаре, в котором присутствуют такие, например, термины, как «базовое предположение груп­пы», «коллективный опыт», «заражение», «катализатор» и «общая тема». Психоаналитическая групповая терапия пы­тается разобраться в подсознательных мотивациях, защи­тах, фантазиях и сопротивлении индивидуальных членов, так что у групповой аналитической и психоаналитичес­кой техники существует некая общая область. Трансакционный анализ имеет дело непосредственно с трансак­циями и наборами трансакций в том виде, в каком они происходят во время группового занятия. Всякая холис­тическая[16] концепция группы как чего-то большего, чем сумма индивидуальных членов, рассматривается как нечто не имеющее отношения к максимальному терапевтичес­кому прогрессу, так что понятие «группы» не учитывает­ся в терапевтической программе, хотя знания наиболее прагматичных особенностей групповой динамики суще­ственны для эффективного трансакционного анализа. По­скольку подробный анализ трансакций и наборов транс­акций требует прояснения генетических факторов, эта форма терапии имеет тенденцию перекрещиваться с пси­хоаналитической групповой терапией. Четвертый тип групповой техники, который только начинает обретать форму, — экзистенциальный и в чем-то перекрещивает­ся с анализом текущих трансакций.

В целом каждая из этих форм лечения склоняется к тому или другому из терапевтических отношений, опи­санных в предыдущей главе. Институционализация наи­более вероятна в поддерживающей, группоаналитической или психоаналитической терапии, в частности потому, что именно эти виды предпочитают наименее подготовлен­ные терапевты, которые многое принимают на веру и при­держиваются многих неписаных и писаных положений, еще тщательно не проанализированных и не обладающих строго определенной системой терминов. Трансакционный анализ и правильно проводимая психоаналитическая терапия — формы контрактуального лечения; экзистен­циальная терапия является более личной.

Существует еще один тип классификации, который обладает большим личным значением и строится на ка­чествах терапии (или терапевта). На практике, независи­мо от используемого метода, существуют «мягкие» тера­пии и «твердые» терапии. В мягких терапиях цель рас­плывчата и ограничена, а техника оппортунистическая, то есть строится на предоставившихся возможностях. В твердых терапиях цель четко определена и фундаментальна, а техника тщательно планируется, с тем, чтобы достичь цели наиболее прямым возможным путем. Хорошей ана­логией может послужить разница между танцем, как объяснением, и балетом. Качество, которое воспринима­ет наблюдатель в «твердой» терапевтической группе, мо­жет быть названо бодростью. Эта книга ориентирована на твердую терапию и бодрость.

В обычных условиях в лечебных центрах нашей стра­ны терапевту, когда он собирается работать в группе, приходится делать выбор между поддерживающей (Ро­дительской) терапией и одной из трех распространенных аналитических (Взрослых) терапий: групповой аналити­ческой, психоаналитической и трансакционной. Если он предпочитает не делать четкого выбора и уподобляется бегуну по пересеченной местности, рассматривая груп­повую терапию скорее как импровизацию, чем как на­уку, последующее обсуждение, тем не менее, будет для него полезно. Но если мы хотим, чтобы групповое ле­чение имело надежное основание, когда-нибудь необхо­димо будет продемонстрировать, что один из этих ме­тодов обладает большими преимуществами перед другими и что это преимущество связано с прочным теоретичес­ким фундаментом.

Теперь возьмем четверых пациентов, упомянутых в начале этой главы и рассмотрим их с четырех главных терапевтических точек зрения, не забывая о нашей спе­цифической задаче: принести пациенту облегчение как можно быстрее и сделать это облегчение как можно более постоянным. Последующее обсуждение начинающе­му может местами показаться непонятным, но по мере того, как он начнет воспринимать описания и предска­зания с увеличивающимся клиническим опытом, обсуж­дение станет более узнаваемым и разумным.

ГРУППА ТИПА I

«Я читал статью о групповой терапии, и в ней утвер­ждается, что мы все время должны говорить».

Поддерживающая терапия. Вначале рассмотрим отно­шение терапевта. Поддерживающий терапевт в общении с пациентами выступает в Родительском состоянии Эго (или если пациенты ему не нравятся, он может высту­пать в состоянии Эго Ребенок, играя роль родителя, как маленький мальчик играет роль врача). Поддерживающий терапевт-мужчина может признаться в своем отцовском отношении; но в большинстве случаев он будет ошибать­ся, и его собственная история или данные независимого наблюдателя покажут, что он скорее проявляет материн­ские свойства. Если он верит в определенную отчужден-1юсть, даже в так называемых поддерживающих ситуациях, он может удовлетвориться отношением не отца, а дяди; хотя опять-таки такие дядюшки постороннему наблюда­телю кажутся скорее тетушками.

Рассматривая простейшую из этих альтернатив, мож­но сказать, что поддерживающий ответ Пациенту I мо­жет быть связан с его выраженным вслух интересом к групповой терапии либо с тем, что он взял на себя ини­циативу заговорить. Пациенты сразу поймут, что если они будут вести себя правильно, то получат одобрение со сто­роны терапевта, и, возможно, придут к выводу, что пра­вильное поведение — это постоянные разговоры. С груп­пой молчаливых кататоников или

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: