 |
Клиника. Лечение. Этиология. — внезапное и необъяснимое иными причинами увеличение давления заклинивания легочных капилляров;
|
|
|
|
Клиника
Пациенты, находящиеся в состоянии бодрствования, могут предъявлять жалобы на характерные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в плечо или руки. Как уже говорилось, следует помнить, что до 30% ИМ протекает под маской иных заболеваний или в безболевой форме. Особенно часто бессимптомные формы ишемии миокарда встречаются у пациентов с сахарным диабетом. У пациентов, находящихся под наркозом, ишемия может проявляться в виде нестабильной гемодинамики и изменения ЭКГ.
Изменения ЭКГ при ишемии миокарда. При субэндокардиальной ишемии наблюдается смешение сегмента ST более чем на 1 мм ниже изолинии, или инверсия зубца Т. Смещение сегмента ST вверх от изолинии характерно для трансмурального ИМ. При диагностике необходимо исключить электролитные расстройства, так как гипо- и гиперкалиемия могут вызывать сходные изменения ЭКГ.
Другие признаки ишемии миокарда:
— гипотония;
— внезапное и необъяснимое иными причинами увеличение давления заклинивания легочных капилляров;
— нарушение подвижности стенки желудочка при проведении эхокардиографии.
Лечение
— коррекция гипоксемии и анемии любыми доступными средствами;
— инфузия нитроглицерина с начальной скоростью 0, 5 мкг/(кг/мин); нитроглицерин уменьшает, конечно, диастолическое давление и объем в желудочках и таким образом уменьшает потребление кислорода миокардом; некоторое снижение сопротивления в коронарных артериях под влиянием нитроглицерина увеличивает транспорт кислорода к миокарду;
— дробное введение В-антагонистов — эсмолол (5—10 мг), обзидан (0, 5—1, 0 мг); препараты указанной группы снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения ЧСС и сократимости;
|
|
|
— если ишемия сопровождается гипотонией и снижением сердечного выброса (кардиогенный шок), показано применение инотропных препаратов: допамин (12—30 мкг/мин) или адреналин (1—5 мкг/мин); уменьшают глубину анестезии и тщательно контролируют преднагрузку миокарда;
— в критической ситуации может понадобиться контрпульсация.
ИМ в анамнезе. Необходимо знать локализацию инфаркта и время, прошедшее после острого периода болезни. Знание локализации инфаркта поможет выявить «свежие» изменения, если они возникнут. Как правило, риск повторного ИМ значительно ниже у лиц, перенесших его более 4—6 месяцев назад; в связи с этим плановую операцию целесообразно отложить до указанного срока.
Гипертония. Вопреки распространенному мнению, сама по себе гипертония не влияет на частоту и характер осложнений, однако как фактор риска развития ИБС учитывается в предоперационной подготовке больных.
Аритмии. Аритмии и ритм, исходящий не из синусового узла, существенно увеличивают риск развития интраоперационных осложнений.
Синусовая брадикардия. Диагностируется при ЧСС менее 60 уд. /мин. Если данное состояние не является следствием сердечного заболевания, то гемодинамических сдвигов, как правило, не наблюдается. Вместе с тем редкий ритм может служить фактором, провоцирующим появление экстрасистол или желудочковой тахикардии.
Этиология
— Гипоксия.
— Сопутствующее заболевание сердца: слабость синусового узла, полная поперечная блокада сердца (атрио-вентрикулярная блокада III степени), острый инфаркт миокарда (ИМ).
— Неправильная терапия. К развитию брадикардии может привести передозировка препаратов сукцинилхолинового ряда, B-антагонистов, блокаторов кальциевых каналов, сердечных гликозидов и наркотиков.
— Ваго-кардиальные рефлексы (тракция за брыжейку кишки, прямое сдавление блуждающего нерва при операциях на шее или органах грудной полости, центральных ответов, связанных с болью, манипуляциях с синусом Вальсальвы).
|
|
|
— Повышенное внутричерепное давление.
Лечение
— Коррекция параметров ИВЛ.
— При брадикардии, развившейся вследствие ваго-кардиальных рефлексов, целесообразно назначение атропина (0, 4—0, 8 мг в/в).
— У пациентов с сопутствующим заболеванием сердца терапию начинают с введения атропина, эфедрина и изопротеренола, при необходимости проводят электрокар-диостимуляцию.
Синусовая тахикардия. Состояние, при котором ЧСС превышает 100 уд. /мин. Ритм правильный и редко превышает 160 уд. /мин.
Этиология
Синусовая тахикардия возникает при гиперадреналинемии, гиперкапнии, гипоксии, гипотонии, гиповолемии, передозировке ряда лекарственных препаратов (например, панкурониума, атропина, эфедрина), гипертермии (лихорадка), ИМ, эмболии легочной артерии, злокачественной гипертермии, феохромоцитоме и тиреотоксикозе.
Лечение
Направлено на устранение причины, приведшей к развитию тахикардии, и заключается в:
— коррекции параметров ИВЛ;
— углублении анестезии;
— оптимизации сосудистого объема;
— медикаментозной терапии (например, наркотические препараты или В-антагонисты). Пациентам с высоким риском развития нарушений коронарного кровообращения В-антагонисты назначают профилактически, так как очевидна возможная причина развития тахикардии.
Блокада сердца. Различают:
— атриовентрикулярную (а. -в. ) блокаду I степени, которая заключается в увеличении времени атриовентрикулярного проведения до 0, 2 мсек и более. При этом каждому предсердному сокращению соответствует сокращение желудочков (см. рис. 3. 1).
а. -в. блокада II степени может быть подразделена на:
— мебиц 1 — чаще всего является следствием нарушений на уровне а. -в. узла. Наблюдается прогрессивное удлинение интервала Р—R с выпадением одного сокращения желудочков, затем цикл вновь повторяется (см. рис 3. 2);
Рис. 3. 2
— мебиц 2 — возникает при нарушениях проведения ниже а. -в. узла. Характеризуется выпадением каждого 3-го, 4-го и т. д. сокращения желудочков. Р—R интервал постоянен. Часто является грозным предшественником полной поперечной блокады сердца (см. рис. 3. 3);
|
|
|
Рис. 3. 3
— а. -в. блокада Ш степени — чаще всего является следствием нарушения проведения на уровне пучка Гиса. Характеризуется полным отсутствием проведения между а. -в. узлом и желудочками. Предсердия и желудочки сокращаются независимо, с собственной частотой. При этом наблюдается выраженная брадикардия (< 45 уд. /мин) (см. рис. 3. 4).
Рис. 3. 4
|
|
|
