 |
Суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия.
|
|
|
|
Лечение
— а. -в. блокада I степени, как правило, не требует медикаментозной терапии, если не сопровождается выраженной брадикардией или гипотонией;
— а. -в. блокада П степени;
— мебиц 1 — также не требует специфической терапии, если не сопровождается брадикардией, сердечной недостаточностью или блокадой ножек пучка Гиса. При возникновении гемодинамически значимых расстройств может потребоваться трансвенозная электрокардиостимуляция (ЭКС);
— мебиц 2 может потребоваться трансвенозная ЭКС;
— а. -в. блокада III степени — необходима трансвенозная ЭКС;
— временной процедурой может стать транскутанная ЭКС;
— при внезапно развившейся блокаде может быть эффективно назначение атропина.
Суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия.
Наблюдается при нарушении проведения на уровне или выше пучка Гиса. Комплексы QRS не изменены (см. рис. 3. 5).
Рис. 3. 5.
Предсердная экстрасистолия. Регистрируется в том случае, если эктопический очаг возбуждения расположен в предсердии и его возбуждение возникает раньше следующего импульса из синусового узла. Зубец Р отличается от зубца нормального сокращения, в то время как Р—R интервал может быть не изменен. Ранняя предсердная экстрасистола может привести к появлению абберантного комплекса QRS, и, наконец, если эктопичекое возбуждение приходится на рефракторный период, сокращение желудочков может отсутствовать. Как правило, не требует специальной терапии (см. рис. 3. 6).
Рис. 3. 6
Узловой ритм. Характеризуется наличием инвертированного зубца Р или вообще отсутствием. Комплекс QRS не изменен. Появление узлового ритма может бьггь следствием ишемии миокарда, наблюдается иногда и в норме при ингаляционной анестезии. У пациентов, сердечный выброс у которых во многом зависит от предсердной надбавки, может наблюдаться снижение ударного объема и гипотония.
|
|
|
Лечение
— уменьшение глубины анестезии;
— увеличение внутрисосудистого объема;
— введение атропина;
— дробное в/в введение пропранолола (по 0, 25 мг);
— применение вазопрессоров (эфедрин, адреналин, допамин);
— предсердная ЭКС (при необходимости).
Фибрилляция предсердий. Это неправильньш ритм с сокращениями предсердий с частотой 350—600 в уд. /мин (см. рис. 3. 7).
Рис. 3. 7
При этом может наблюдаться как тахи-, так и брадикардия. Данный ритм может наблюдаться вследствие ишемии миокарда, митрального стеноза, тиреотоксикоза, симпатической стимуляции, передозировки сердечных гликозидов. Терапия зависит от гемодинамических сдвигов.
1. При тахикардии и стабильной гемодинамике целесообразно введение пропранолола (дробно, по 0, 5 мг в/в), эсмоло-ла (дробно, по 0, 5 мг в/в) или верапамила (дробно, по 5— 10 мг в/в).
2. При тахикардии на фоне нестабильной гемодинамики — кардиоверсия.
Трепетание предсердий. Это неправильньш ритм с частотой сокращения предсердий 250—350 уд. /мин и характерной «зубчатой» кривой вместо зубца Р на ЭКГ. В сочетании с блокадой проведения 2: 1 или 1: 1 наблюдается желуд очковая тахикардия с ЧСС — 150 уд. /мин (см. рис. 3. 8).
Рис. 3. 8
Терапия. Дигоксин (если данное нарушение ритма не является следствием передозировки сердечных гликозидов), пропранолол, эсмолол, верапамил или кардиоверсия.
Желудочковая аритмия
Желудочковая экстрасистолия. Это состояние, при котором на ЭКГ регистрируются значительно измененные желудоч-ковые комплексы (см. рис. 3. 9).
Рис. 3. 9
Если происходит регулярное чередование нормального и измененного комплекса QRS, говорят о желудочковой бигемении, если же измененным оказывается каждый третий комплекс, — о тригемении. Редкие желудочковые экстрасистолы иногда наблюдаются и у лиц со здоровым миокардом. Во время анестезии появление желудочковых экстрасистол может быть следствием недостаточной глубины анестезии, гипоксии или гиперкапнии. Они также могут быть следствием ишемии миокарда или ИМ, гипокалиемии, передозировки сердечных гликозидов. Особенно опасны залповые, политопные экстрасистолы, увеличивающиеся в частоте, или так называемые «R на Т» (т. е. когда зубец R появляется сразу за зубцом Т или даже на самом зубце). Подобные изменения являются предшественниками перехода в желудочковый ритм, фибрилляцию или остановку сердца.
|
|
|
Лечение. Заключается в коррекции параметров ИВЛ, КОС или углублении анестезии. При неэффективности указанных мероприятий и у лиц со скомпрометированным миокардом целесообразно введение лидо-каина (1 мг/кг в/в с последующей капельной инфузией со скоростью 1—2 мг/мин).
Желудочковая тахикардия. Весьма грозная форма тахиаритмии, при которой происходит сокращение желудочков в темпе 150—250 уд. /мин (см. рис. 3. 10).
Первая помощь — лидокаин и кардиоверсия.
Рис. 3. 10
Фибрилляция желудочков. Некоординированные и гемо-динамически неэффективные сокращения желудочков вследствие хаотичного чередования очагов возбуждения в желудочках — вариант остановки сердца. Требует немедленного проведения кардиоверсии и сердечно-легочной реанимации (см. рис. 3. 11).
Рис. 3. 11
Синдром Вольф—Паркинсон—Уайта. Характеризуется наличием дополнительного патологического пути проведения между предсердиями и желудочками сердца. Как правило, наблюдается обычное проведение по нормальному пути и ретроградное (от желудочков к предсердиям) — по патологическому. На ЭКГ регистрируются резко укороченный интервал P—R и патологический зубец дельта. Относится к тахиаритмиям (см. рис. 3. 12).
Лечение. Состоит из терапии верапамилом и кардиоверсии. Велик риск развития фибрилляции.
Рис. 3. 12
Принято считать, что экстрасистолия с частотой менее 6 атипичных сокращений в мин не требует специального лечения. Более частые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой экстрасистолии резко ухудшают прогноз операции.
|
|
|
Предыдущие операции на сердце. Повторные операции протезирования клапанов сердца или аортокоронарного шунтирования (АКШ) существенно утяжеляют прогноз операции, тогда как при некардиальной хирургии ранее выполненное АКШ является положительным моментом и не сказывается на общей частоте осложнений и летальности.
|
|
|
