Таблица 19.1

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) для различных газовых анестетиков (Barash P. et al. , 1992)

Анестетик	МАК (об %)	МАК (об %) при 60—70 % N2O
Закись азота		—
Галотан	0, 77	0, 29
Энфлюран	1, 70	0, 60
Изофлюран	1, 15	0, 50
Севофлюран	1, 71	0, 66
Десфлюран	6, 0	2, 83

 

Дополнительные методы

В качестве возможных дополнительных способов оценки глубины анестезии рядом исследователей изучались и изучают­ся методы, позволяющие на основании анализа косвенных по­казателей оценить эффективность проводимого обезболивания. К числу последних относятся:

— электромиография лобных мышц;

— мониторинг спонтанной и спровоцированной сократитель­ной активности нижнего отдела пищевода;

— анализ фотоплетизмограммы;

— метод «изолированного предплечья»;

— анализ респираторной синусовой аритмии;

— поглощение O₂ и продукция СО₂;

— математический анализ ритма сердца;

— периферическая и центральная термометрия и др. Эти показатели также изменяются в зависимости от глуби­ны анестезии, но они не нашли широкого применения в анестезиологии или при дальнейшем изучении выявилась их недоста­точная информативность. Однако мы позволим себе рассмот­реть некоторые из них, отмечая оригинальность подхода в по­пытке решения обсуждаемой проблемы.

 

Метод «изолированного предплечья»

Техника метода заключается в наложении турникета на плечо больного еще до введения миорелаксантов. Таким образом, сохраняется нейромышечная передача ниже уровня наложения турникета. Наблюдая за появлением движения в «изолирован­ном предплечье» в ответ на речевые команды или хирургичес­кую стимуляцию, можно судить об уровне проводимой анесте­зии. Методика не получила широкого применения из-за опас­ности развития ишемии в конечности.

 

Электромиография лобной мышцы

Мониторинг глубины анестезии при помощи электромиографии лобной мышцы возможен из-за особенностей иннервации ее за счет висцеральных волокон лицевого нерва и веточек трой­ничного нерва, оставляющих «окно» для изучения вегетативной нервной системы. Таким образом, даже в условиях тотальной миоплегии лобные мышцы сохраняют возможность реагировать сокращением на хирургическую агрессию. Этот феномен, по­лучивший название «симптом нахмуривания бровей», лег в основу ряда анестезиологических мониторов, например АВМ, DATEX, Финляндия. Paloheimo M. (1989), один из энтузиастов этого метода, сообщает, что неадекватная анестезия или пробу­ждение в конце операции всегда сопровождается изменением в амплитуде фронтальной ЭМГ, хотя это часто очевидно и по данным других методов мониторинга. Виккерс M. (1991) также высказывает сомнение в абсолютной достоверности этого ме­тода, так как по характеру кривой ЭМГ нельзя ничего сказать относительно сознания больного.

 

Мониторинг спонтанной и спровоцированной сократительной активности нижнего отдела пищевода

Нижний отдел пищевода включает в себя гладкую мускула­туру, на которую мышечные релаксанты не оказывают влияния. Он получает основную иннервацию из блуждающего нерва с наличием механизмов центрального контроля в стволе мозга.

Частота и амплитуда сокращений регистрируются с помощью введенного зонда с баллончиком. Исследования показали, что при отсутствии побочных факторов, таких, как применение ганглиоблокаторов, атропина или проведения эпидуральной анестезии на уровне грудного отдела, с уменьшением дозировки анестетика увеличиваются частота спонтанных и амплитуда спро­воцированных сокращений. Складывается впечатление, что по­добный мониторинг имеет перспективы для первичной оценки глубины анестезии, когда применяются ингаляционные анестетики. Его эффективность при использовании различных внут­ривенных анестетиков находится в стадии изучения.

 

Вариационная пульсометрия

В настоящее время известно несколько десятков методов анализа сердечного ритма.

Отправной точкой является числовая последовательность зна­чения R—R-интервалов. В этой последовательности содержится информация о процессах, протекающих не в самом сердце, а различных звеньях системы управления вегетативным гомеостазом, поэтому изучение вариабельности ритма сердца позво­ляет вьмснить степень выраженности адаптационных процессов в организме в ответ на то или иное стрессовое воздействие.

Ряд исследователей отмечают, что между изменениями функ­ции сердечно-сосудистой и симпатоадреналовой систем, насту­пающих в ходе операции и анестезии, наблюдается высокая кор­реляционная зависимость.

Однако наряду с сообщениями об успешном применении вариационной пульсометрии для оценки выраженности операци­онного стресса в литературе имеются работы, в которых ис­пользование этого метода привело к получению неинтерпретируемых данных. Это обусловлено наличием «аномальных R—R-интервалов, соответствующих нарушениям проводимости сердца, так как даже сравнительно небольшое их число приво­дит при расчетах к весьма значительным отклонениям от реаль­ных величин. Поэтому этот вид мониторинга неприменим у боль­ных с постоянными формами нарушения ритма.

Снижает ценность и оперативность метода необходимость набора определенного числа кардиоинтервалов, уменьшение которого ведет к возрастанию степени ошибки при вычисле­нии, а увеличение нерационально из соображений оперативно­сти получения данных.

 

Нейрофизиологические методы контроля

ЦНС — главная мишень для анестетиков. Поэтому следует признать, что наиболее точным и информативным бьш бы пря­мой контроль деятельности ЦНС как интегративной системы реагирования на неэффективность анестезиологической защиты. Современные методы мониторинга неврологических функций пытаются уйти от недостатков, связанных с применением кли­нических признаков. При этом используют оценку спонтанной и вызванной ЭЭГ-активности.

 

Электроэнцефалография

Частотный спектр ЭЭГ простирается от 0, 5 до 100 Гц, хотя большая часть его мощности (99%) сконцентрирована в диапа­зоне от 1 до 30 Гц. При визуальном анализе ЭЭГ выглядит как сложный апериодический волновой процесс. Появление сигналов флуктуирует в течение дня и циклически меняется в ходе сна. Существует 4—5 основных классов ЭЭГ-частот. Они были установлены на основе применения первых инструментальных методов и находятся в следующих пределах: d(0, 5—3 Гц), t (4—7 Гц), a (8—13 Гц), β ₁ (14—17 Гц) и β ₂ (свыше 18 Гц).

Переход от состояния бодрствования ко сну, применение лекарств, некоторые патологические состояния сопровождают­ся изменениями ЭЭГ (табл. 19. 2).

Впервые изменение картины ЭЭГ во время индукции в ане­стезию описал Gibbs F. A. в 1937 г. В дальнейшем исследова­ния по определению стадий общей анестезии на основе ЭЭГ бьши проведены для: эфира, циклопропана, метоксифлурана и барбигуратов.

Внутривенные и ингаляционные анестетики неодинаково влияют на ЭЭГ, и их эквипотенциальные концентрации продуци­руют сильно различающиеся ЭЭГ-частоты (табл. 19. 3). Тем не менее всеобщее правило изменения картины ЭЭГ под их дей­ствием, предложенное Faulconer A. J. и Bickford R. G. (1990), которое проявляется как «замедление частоты и первоначаль­ный подъем, за которым следует снижение амплитуды ЭЭГ в зависимости от клинического диапазона глубины анестезии», может быть применено для большинства используемых сегод­ня анестетиков.

 

⇐ Предыдущая34353637383940414243Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: