 |
3. Инфекционные осложнения. Программа трансфузионной терапии в зависимости от кровопотери
|
|
|
|
3. Инфекционные осложнения
Следует помнить, что при проведении гемотрансфузии возможно заражение реципиента различными инфекционными заболеваниями (гепатит В, С; СПИД и т. д. ). Для предупреждения необходим тщательный отбор доноров.
ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
При решении проблемы коррекции интраоперационной кровопотери накоплен достаточно большой опыт и выработаны обоснованные рекомендации по действиям анестезиолога в условиях внезапной кровопотери (Риккер К., 1987; Рябов Г. А. с соавт., 1983):
— инфузия крови и (или) эритроцитарной массы до нормализации уровня Ht;
— инфузия растворов коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1: 3 до нормализации ЦВД или ДЗ (давления заклинивания легочных капилляров);
— коррекция КОС.
Stephenson et al. (1988) считает, что риск летального исхода увеличивается на 5 % с каждой единицей (250 мл) перелитой крови. И хотя с этим трудно согласиться, отрицательное влияние массивных трансфузий донорской крови не вызывает сомнений.
В этой связи понятно стремление исследователей к возможному снижению кровопотери и инфузии крови для ее коррекции. Многие авторы предлагают воздерживаться от переливания донорской крови (А. У. Лекманов с соавт., 1995; Мухин В. Х. с соавт., 1981; Ryan et al., 1989) или же проводить умеренную гемодилюцию (Кузнецов Н. А. с соавт., 1990; Меерсон Ф. 3., 1981; Полуэктов с соавт., 1995; Сухоруков В. П., с соавт., 1995; Sejoume et al., 1989).
Разработан и применяется ряд программ ИТТ. Они включают использование солевых и коллоидных кровезаменителей, обеспечивающих нормализацию центральной гемодинамики и ликвидацию циркуляторной гипоксии, а также переливание крови с целью восстановления кислородтранспортной функции крови и компенсации гемической гипоксии.
|
|
|
В. Хартиг (1982) острую кровопотерю у взрослых (до 1, 5 л) предлагает возмещать не содержащими эритроциты коллоидными растворами, при этом гематокрит (Ht) не должен быть ниже 25—27%, кровопотерю в 1, 5—3 л — коллоидньми растворами и кровью в соотношении 1: 2, при потере более 3 л — коллоидными растворами и кровью в соотношении 1: 1. То есть при острой кровопотере количество переливаемых коллоидных растворов, не содержащих эритроциты, должно составлять около 1/3 объема кровопотери (но не более 1, 5 л) с учетом гематокрита; при потребностях более этого количества применяется кровь.
Самостоятельное применение электролитных растворов для восполнения объема принципиально возможно, но их количество должно быть в 2—4 раза больше потерянного объема. Однако они остаются в кровеносном русле очень недолго. Хартиг отмечает положительное влияние гемодилюции на микроциркуляцию (уменьшение вязкости).
Подобная тактика, по-видимому, оправданна в экстренной анестезиологии, у больных с неясным объемом предстоящей кровопотери. В то же время заведомо известный высокий объем предстоящей кровопотери заставляет искать иные пути поддержания оптимального ОЦК.
Общие принципы:
— инфузионная терапия проводится под контролем ЛАДдиа (8—12 мм Hg) или ЦВД (10—12 мм Hg);
— темп, объем и качественный состав инфузионной терапии меняется в зависимости от этапа операции;
— кровь или эритроцитарная масса (отмытые эритроциты) переливаются в зависимости от уровня НЬ (Ht), а не величины кровопотери. На заключительном этапе операции НЬ не должен быть ниже 90—100 г/л;
— соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов поддерживают на уровне 1: 3; 1: 4;
— при кровопотере свыше 1000 мл показано использование аппаратов быстрого возврата крови.
Таблица 18. 2
Программа трансфузионной терапии в зависимости от кровопотери
|
|
|
| Величина кровопо-тери | Объем кровопотери | Объем гемотрансфузии | Общин объем инфуэии | ||||
| л | % ОЦК | л | % кровопотери | колл., л | крист., л | всего. л | |
| Умеренная | До 1, 0 | До 20 | — | — | До 0, 6 | До 1. 0 | 1, 6 |
| Тяжелая | 1, 5—3 | 25—40 | 0, 8—1, 2 | 30—50 | 1, 0—1, 5 | 1, 5—2, 0 | 3, 3—4, 7 |
| Массивная | Более 3 | Более 40 | Не менее 1. 2 | 30—60 | 1, 5—2, 0 | Не менее 2, 5 | Не менее 5, 2 |
Темп инфузии
В начале операции темп инфузии высокий, необходимо добиться гиперволемической гемодилюции в объеме 160—170% должного ОЦК. Это позволяет поддерживать основные показатели гемодинамики на стабильных цифрах без существенного влияния на кислородтранспортную функцию крови.
При выполнении основного этапа операции темп инфузии определяется величиной кровопотери и уровнем ЦВД (ЛАДдиа).
Качественный состав инфузионных сред
После выполнения основного этапа изменяется качественный состав инфузионных сред за счет увеличения удельного веса плазмы и плазмозамещающих растворов. Соотношение коллоидов и кристаллоидов на данном этапе 1: 2. Из плазмозамещающих растворов предпочтение отдается семейству HAES, Fresenius, Германия.
Более перспективным представляется использование гемаклеточной системы «cellsaver» — аппаратов быстрого возврата крови. В подобных аппаратах используется мембранный фильтр для удаления большей части белковых и плазменных загрязнений. Они позволяют осуществлять высокоэффективное разделение жидких и клеточных элементов при малом давлении. Однако и данный метод имеет ряд ограничений: не всегда возможно собрать хотя бы большую часть изливающейся крови, необходим определенный промежуток времени для процесса сбора и отмывания эритроцитов и т. д.
Рекомендуемая литература:
Кузнецов Н. А., Аксенова Т. Н., Тихомиров А. Н., Рогуленко Р. В. Механизмы гемодинамических сдвигов при нормоволемической гемодилюции//Анестезиология и реаниматология. —1990. —№ 5. —С. 20—22.
Лекманов А. У, Бецис О. М., Мухидинов Ш. М. Влияние инфузионной гемодилюции на состояние гемодинамики и кислородного транспорта при урологических операциях у детей //Анестезиология и реаниматология. —1995. —№ 1. —С. 45—48.
Меерсон Ф. 3. Адаптация, стресс и профилактика. —М., 1981.
|
|
|
Мухин В. Х., Вишневская М. А., Асланян Р. Л. и др. Материалы II Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. — Красноярск, 1981—Т 2—С. 194—196.
Полуэктов Л. В., Рудаков В. А., Салюков Ю. Л. с соавт. Анестезиологическое и реанимационное обеспечение многоэтапных операций и обширных резекций печени // Материалы 3-й конференции хирургов-гепатологов. —СПб., 1995. —С. 130—132.
Рябов Г. А. с соавт. Экстренная анестезиология. —М., 1983.
Сухоруков В. П. с соавт. Анализ летальности и пути ее снижения при резекциях печени большого объема // Материалы 3-й конференции хирургов-гепатологов. —СПб., 1995. —С. 142—143.
Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание. —М.: Медицина, 1982.
Ryan J. A. et al. Liver resection without blood transfusion. // Am-J-Suig—1989—V. 157 (5). —P. 472-75.
Sejonrne P. et al. Effect of haemodilution on transfusion requirement in liver resection. //Lancet. —1989. —Dec. 9, 2 (8676). —Р. 380—382.
Stephenson K. R. et al. Perioperative blood transfusions, associated with decreased time to reccurrence and decreased survival after resection of colorectal liver metastases. //Ann-Surg. —1988. —V. 208 (6). — P. 679—687.
Глава 19
|
|
|
