Таблица 19.2

Таблица 19. 2

Изменения ЭЭГ, наступающие при введении некоторых лекарственных препаратов и патологических состояниях (Barash P. et al.. 1992)

Характеристика ЭЭГ	Медицинские препараты и состояния гомеостаза
Возрастание частоты	Барбитураты (малые дозы) Бензодиазепины (малые дозы) Этомидат (малые дозы) Закись азота (30—70%) Ингаляционные анестетики (< 1 МАК) Калипсол Артериальная гипоксемия (легкая) Гиперкапния (средняя) Эпилептический припадок
Снижение частоты/ повышение амплитуды	Барбитураты (умеренные дозы) Этомидат (умеренные дозы) Опиаты Ингаляционные анестетики (1 МАК) Артериальная гипоксемия (средняя) Гиперкапния (от умеренной до тяжелой) Гипотермия
Снижение частоты/ снижение амплитуды	Барбитураты (высокие дозы) Артериальная гипоксемия (средняя) Гиперкапния (тяжелая) Гипотермия (< 35° С)
Изоэлектрическая линия (электрическое молчание)	Барбитуратовая кома Этомидат (высокие дозы) Изофлюран (2 МАК) Артериальная гипоксемия (тяжелая) Гипотермия (< 20° С) Смерть мозга

 

Последующие достижения в автоматизированной обработке ЭЭГ позволили дополнить визуальный анализ ЭЭГ частотным и периодиограммным, облегчающими и ускоряющими количе­ственную оценку изменений частотно-амплитудных характери­стик ЭЭГ. Хотя Mori К. (1993) считает, что применение обраба­тывающих устройств не позволяет извлечь дополнительную ин­формацию, заключенную в первичной ЭЭГ, и обученный персонал может получить больше информации из необработанной ЭЭГ, чем из прошедшей обработку.

 

Таблица 19. 3

ЭЭГ-частоты, продуцируемые различными анестетиками в эквипотенциальных концентрациях

Анестетик	ЭЭГ-частота (Гц), соответствующая хирургическому уровню анестезии
Фторотан
Энфлюран	7—12
Изофлюран	4—8
Тиопентал	1—3

 

Принцип работы, использующийся в устройствах для обра­ботки ЭЭГ, — это трансформация осцилляций ЭЭГ на основе анализа Fourier в цифровые, выделяемые по их частотному ком­поненту. К основным, наиболее распространенным, методам ко­личественной оценки ЭЭГ относится частота края спектра (spec­tral edge frequency — SEF). В зависимости от взятого частот­ного диапазона SEF подразделяют на SEF-95, SEF-90, SEF-50.

Например, SEF-95 определяется вычислением отношения мощности взятого частотного диапазона, в который входит не менее 95% мощности данной частоты, к общей мощности. Она выражает степень замедления и ускорения активности ЭЭГ. От­мечено, что применение фторотана изменяет SEF-95 в зависи­мости 8 Гц/МАК, энфлюран 20 Гц/МАК. Тиопентал снижает SEF-95 с 25 Гц при бодрствовании до 13 Гц в хирургической стадии наркоза.

SEF-50 называют среднемедиальной частотой, на которую приходится не менее 50% общей мощности сигнала. SEF-50 считается некоторыми исследователями наиболее точным мето­дом, отражающим глубину анестезии, и менее инертным, чем SEF-95.

Электроэнцефалография была предложена как возможная мера оценки глубины анестезии при использовании эфира, фто­ротана, этомидата, метокситона, тиопентала, изофлюрана, пропофола. Большинство исследований строилось на определении взаимосвязи между изменением ЭЭГ и концентрации препарата в крови, включая и наблюдение за реакцией на сенсорную стимуляцию. Отмечено, что ЦНС на фоне недостаточной анестезии в ответ на поступление ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства отвечает «реакцией активации», выражающейся в десинхронизации ЭЭГ и переходе к более быстрой электрической активности.

Однако в связи с появлением ряда оригинальных, в пер­вую очередь неингаляционных, средств анестезии (дроперидол и фентанил, препараты для атаралгезии, калипсол), расширени­ем применения комбинированной анестезии было отмечено, что столь огромное значение, придаваемое ЭЭГ при мониторинге глубины и адекватности анестезии, может оказаться иллюзорным.

Вызываемые этими препаратами изменения невозможно было уложить в рамки привычных клинических и электроэнцефалографических классификаций наркоза. Спонтанная ЭЭГ в усло­виях комбинированного анестезиологического пособия оказалась близка к ЭЭГ бодрствования, несмотря на наличие общей ане­стезии и арефлексии. Или, наоборот, отмечалось значительное запаздывание в развитии клиники наркотического состояния от ЭЭГ-картины (например, при применении натрия оксибутирата).

Последние исследования показали, что пока не найден «зо­лотой стандарт», который позволил бы соотнести изменения ЭЭГ с глубиной комбинированной анестезии. Это объясняется поли­фармацией анестезирующих веществ и связанными с этим разнонаправленными изменениями ЭЭГ. Более того, даже в усло­виях мононаркоза изофлюраном, по данным Rampil I. J. и Las-ter M. J. (1992), не отмечаются дозазависимые изменения ЭЭГ при использовании различных концентраций изофлюрана при наркозах. Drummond J. C. et al. (1991), анализируя данные ряда энцефалографических показателей во время анестезии с исполь­зованием изофлюрана и закиси азота, пришли к выводу, что ни один из них не может служить достоверным признаком, пред­сказывающим возбуждение ЦНС в ответ на хирургическую сти­муляцию. По мнению Stanski D. R., причина в том, что параме­тры ЭЭГ, применяемые для количественной оценки эффектов фармакологических препаратов и глубины анестезии, бьыи вы­браны эмпирически. Поэтому нет теоретически обоснованной причины тому, чтобы предпочесть одну характеристику другой. В настоящее время нет ясного или статистически мотивирован­ного выбора того или иного критерия как идеального.

До последнего времени процессы возбуждения у пациентов под наркозом принято определять по десинхронизации ЭЭГ и появлению быстрых волн. Однако изменения на ЭЭГ при бо­левой стимуляции, как выяснилось, могут выражаться не только десинхронизацией, но и смещением в сторону медленных волн (1—3 Гц). Подобный феномен, названный «парадоксаль­ным возбуждением», может представлять характеристики ЭЭГ в условиях возросшей ноцицептивной стимуляции, сходные с теми, что наблюдаются при углублении анестезии.

Таким образом, в настоящее время считается, что для рас­шифровки ЭЭГ наиболее удобна ситуация с использованием одного анестетика, однако это бывает весьма редко, и поэтому применение сложной и дорогостоящей ЭЭГ-аппаратуры в пла­не интерпретации шубины наркоза в подавляющем большинст­ве случаев нецелесообразно. Поэтому в настоящее время интраоперационньш мониторинг ЭЭГ в основном применяется для диагностики ишемии головного мозга, во время операций на экстра- и интракраниальных отделах бассейна сонных и верте-бральных артерий, для облегчения диагностики диффузных це­ребральных расстройств при многих заболеваниях, включая метаболические расстройства, лекарственные интоксикации, дегенеративные заболевания и гипоксию мозга, мониторинг рефлекторной инграоперационной гипотензии и гипоксемии как результата хирургических манипуляций. ЭЭГ «шаблоны» при­меняются для титрования дозы барбитуратов и контроля эф­фективности гипотермии для церебральной протекции при не­достаточности кровообращения (circulatiry arrest).

Также мониторинг ЭЭГ может быть использован для опре­деления глубины анестезии во время вводного наркоза с ис­пользованием барбитуратов. При помощи анализа распределе­ния спектральной мощности до ларингоскопии и интубации мо­жно предсказать изменение артериального давления на эти манипуляции. Как хорошо известно, по АДсис до ларингоско­пии нельзя прогнозировать гемодинамические изменения на эту процедуру.

Полагают, что причина неудач в использовании электроэнцефалографического мониторинга глубины и адекватности проводимой анестезии происходит по следующим причинам:

1. По традиции, ЭЭГ-сигнал рассматривается как реализа­ция случайного процесса и для его анализа применяются мето­ды, основанные на преобразовании Fourier. Однако область при­менения этих методов в изучении ЭЭГ ограничена, так как ин­терпретация различных спектров мощности не наглядна и, более того, туманна и затруднительна. Спектральные методы оптималь­ны для регулярных (синусоидальных, симметричных) периоди­ческих сигналов, но применимость этих методов становится весьма ограниченной, когда сигналу присуща внутренняя нерегулярность без острых пиков и хорошо разграниченных частот­ных полос.

2. Электроэнцефалограмма не является мерой концентрации анестетика в веществе мозга, скорее она является мерой эффек­тивности исполнения мозговых функций. Бесспорно, она — результат работы ЦНС. Но общепринятое мнение, что замедле­ние ЭЭГ представляет собой подавление функциональной ак­тивности мозга — всего лишь эмпирическая корреляция, а не отображение механизма протекающего процесса.

 

Вызванные потенциалы

Вызванные потенциалы (ВП) — это ответы ЦНС на специ­фические внешние стимулы. На сегодняшний день существует более двадцати хорошо изученных компонентов ВП. Однако с целью контроля глубины проводимой анестезии в клинике на­шли применение в основном сенсорные ВП, а именно: сомато-сенсорные (ССВП) и слуховые (аудио) вызванные потенциалы (АВП).

Одно из несомненных преимуществ этой методики перед всеми остальными — это возможность изучать реакцию в от­вет на четко дозированный и повторяемый стимул, что обсуж­далось нами выше.

Считается, что амплитуда ВП, как соматосенсорных, так и слуховых, зависит от уровня антиноцептивной защиты. В то же время латенгность ВП отражает уровень общего угнетения ЦНС.

Однако вполне вероятно, что ССВП, благодаря специфичес­ким проводящим путям, отражают аналгетическое, а не гипно­тическое влияние анестезии. Это можно обосновать теми на­блюдениями, в которых при применении эквипотенциальных доз различных анестетиков закись азота подавляет ВП больше, чем другие ингаляционные анестетики, и по сравнению с наркоти­ческими аналгетиками такие гипнотики, как этомидат и пропофол, без использования аналгезии не угнетают ВП. Тем не ме­нее необходимо более детальное исследование возможности применения данной методики мониторинга болевой передачи у пациента под наркозом.

Что касается АВП, то было отмечено, что с углублением анестезии происходит снижение амплитуды и увеличение латентности ответов. Однако подобный метод может быть достовер­ным только при использовании анестетиков, для которых не существует специфических рецепторов (изофлюран).

Кортикальный компонент, мультисинаптический по своей природе, чувствителен и угнетается большинством анестетиков в зависимости от их дозировки. Этот компонент устойчив к препаратам, к которым имеются специфические рецепторы, та­кие, как бензодиазепины, опиоиды и кетамин. Возлагаются на­дежды на его использование в качестве детектора сохранения сознания во время анестезии.

Однако, на наш взгляд, в самом методе применения ВП для анестезиологии имеется один принципиальный недостаток: вся информация, полученная в результате многоминутной записи ЭЭГ, сводится к изучению сигнала, длительность которого со­ставляет лишь долю секунды. Иными словами, используется всего один процент той информации, которая зарегистрирована и может быть проанализирована. К тому же сама техника реги­страции ВП позволяет производить только дискретный контроль за пациентом.

Поэтому мы считаем, что в стратегическом плане более информативными, а, следовательно, и более перспективными являются методы, исследующие ЭЭГ целиком.

 

Информационный метод обработки ЭЭГ

В последнее время появляется все больше данных о том, что степень детерминированности (предсказуемости) ЭЭГ мо­жет отражать функциональное состояние ЦНС. Из теории ин­формации известно, что увеличение предсказуемости системы означает уменьшение ее информативности. Поэтому было бы резонно оценивать деятельность мозга по количеству информа­ции, содержащейся в его биотоках.

В Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН был разработан новый метод определения количества информации, содержащейся в ЭЭГ, используя максимальное сжатие по амп­литуде при линейном прогнозировании сигнала.

Во время предварительных исследований на добровольцах было показано, что внешний информационный поток, независи­мо от его модальности (зрительный либо аудиогенный), но в зависимости от его интенсивности, поддерживает строго опре­деленную активность ЦНС, что можно количественно опреде­лить, измеряя количество информации в ЭЭГ (информационная насыщенность ЭЭГ — ИНЭЭГ).

В ходе клинического изучения оказалось, что динамика из­менения ИНЭЭГ при хирургическом вмешательстве хорошо кор­релирует с глубиной анестезии независимо от метода общей анестезии. Так, во время вводного наркоза уровень ИНЭЭГ снижался, а в ходе пробуждения больного после операции вос­станавливался практически до исходного. Усиление хирургической стимуляции на фоне недостаточной анестезии приводил к резкому подъему информационного параметра на 10—15% (рис. 19. 1). Характерно, что эти изменения опережали измене­ния со стороны гемодинамических показателей. На чувствитель­ность метода не оказывали влияния длительность операции, ве­личина и темп кровопотери, тогда как классические клиничес­кие признаки в основном теряют свою информативность.

Рис. 19. 1. Фрагмент автоматизированной наркозной карты. Этап — начало операции:

1 — введение 0, 1 мг фентанила;

2 — разрез кожи. Отмечается рост ИНЭЭГ, опережающий реакцию со стороны гемодинамических показателей;

3 — повторное введение 0, 1 мг фентанила. Все показатели возвращаются к исходному уровню.

Рис. 19. 2. Фрагмент автоматизированной наркозной карты

 

Таким образом, в ходе исследований нами была подтвер­ждена концепция, что ослабление антиноцицептивной защиты, приводящее к активизации ЦНС, вызывает увеличение количе­ства информации в ЭЭГ, что может быть не только объективно зафиксировано, но и количественно определено по информаци­онным характеристикам ЭЭГ.

Были отмечены и эпизоды роста ИНЭЭГ при стабильном ходе операции. Введение анестетиков в этой ситуации приводи­ло к снижению информационного показателя (рис. 19. 2). Мы не располагаем еще статистически достоверными результатами, чтобы однозначно сказать о возможности мониторинга интраоперационного пробуждения при помощи предложенной нами ме­тодики, но работа в этом направлении представляется весьма перспективной.

На рисунке представлен рост ИНЭЭГ с 40 до 75%, что в условиях стабильного хода операции можно расценить как интраоперационное пробуждение. Реакция со стороны гемодинамических параметров проявляется только снижением ампли­туды ФП.

 

Заключение

Появление новых методов мониторинга, модификация и по­вышение точности уже традиционных, апробированных методов в целом не привели, точнее, не приблизили нас сообразно за­траченным средствам к выработке однозначной оценки адекват­ности анестезии. То есть мы до сих пор порой не в состоянии ответить на вопросы: испытывает ли пациент боль? Достаточна ли анестезия, чтобы предотвратить интраоперационное пробуж­дение больного? Способность анестезиологов эффективно пре­дупреждать развитие подобных ситуаций будет улучшаться по мере дальнейшего развития исследований.

В этой ситуации становится понятна та важность соблюде­ния протоколов, если хотите, традиций или даже ритуала прове­дения анестезии, безукоризненного знания аппаратуры, механизма действия лекарств и их дозы. Жизнь человека слишком ценна, чтобы пренебрегать опытом ошибок и трагедий.

Рекомендуемая литература:

Битнер Р. Л. Сознание во время операции. — В кн: Осложнения при анестезии/Под ред. Ф. К. Оркина., Л. Х. Куперман. —М., 1985. — Т. 1. —С. ЗЗ 1—339.

Бунятян А. А., Флеров Е. В., Толмачев В. А. и др. Компьютерный мониторинг биоэлектрической активности головного мозга в операционной // Анестезиология и реаниматология. —1985. —№. 5. —С. 6. —9.

Викерс М. Д. Проблема сознания во время анестезии // Анестезиология и реаниматология. —1990. —№. 5. —С. 3—7.

Ефуни С. Н. Электроэнцефалография в клинической анестезиологии. —М., 1960.

Жоров И. С. Общее обезболивание в хирургии. —М.: Медгиз, 1959.

Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. —М., 1984.

Клецкин С. 3. Математический анализ ритма сердца (научный обзор). —М., 1979.

Лихванцев В. В., Смирнова В. И., Ситников А. В. и др. Электрофизиология центральной нервной системы при эффективной анесте-зии//Вестн. РАМН. —1995. —№ 6. —С. 22—27.

Осипова Н. А. Оценка эффекта наркотических, аналгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. — Л.: Меди­цина, 1988.

Петров О. В. Информационные методы оценки состояния и за­щиты ЦНС при хирургических операциях //Автореф. дисс. ... док. биол. наук. —М., 1997.

Субботин В. В. Влияния мониторинга вызванных потенциалов на безопасность выполнения оперативных вмешательств различной сте­пени сложности в абдоминальной хирургии//Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. —М., 1994.

Frost EAM. Electroencephalography and evoked potential monitor­ing. —In: Monitoring in Anesthesia—3rd ed. (ed. LJ Saidman, NT Smith). —Boston, Butterworth-Heinemann, 1993. —P. 203—223.

Jones JG. Awareness under anaesthesia//Anaesthesia Rounds, 1988, 21.

Pichelmayer I, Lips 1), Kunkel H, eds. The electroencephalogram in anesthesia. —Berlin: Springer-Verlag, 1984.

Stanski DR. Monitoring depth of anesthesia. —In: Miller RD (ed) Anesthesia, Churchill, Livingstone. —NY., 1990.

Stanski DR. Monitoring for awareness during anesthesia. — In: Saidman LJ, Smith NT, ed. Monitoring in anesthesia, ed3. — Boston: Butterworth-Heinemann, 1993. —P. 225—231.

 

Глава 20

 

⇐ Предыдущая34353637383940414243Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: