Предупреждение и лечение гипотермии

Предупреждение и лечение гипотермии

— поддержание температуры комфорта в операционной (не ниже 21°С);

— лекарственные растворы и кровь необходимо переливать только после предварительного согревания;

— согревание больного (водяной или электрический мат­рац, обкладывание грелками и т. д. );

— использование увлажнителей, лучше — сухих увлажни­телей, совмещенных с абактериальным фильтром;

— использование полузакрытого контура и низкопоточной техники.

 

Гипертермия

Состояние, при котором температура увеличивается более чем на 2°С в час. Как исключение может быть следствием слишком усердных попыток согреть больного в операционной. Гипертермия и сопровождающее ее увеличение уровня метаболизма, в свою очередь, приводят к увеличению потребления кислорода, работы миокарда, метаболическому ацидозу и компенсаторной гипервентиляции. Наблюдаемая вазоплегия приводит к относительной гиповолемии и снижению венозного возврата крови. При темпера­туре более 42°С может наступить повреждение ЦНС.

Причины:

— злокачественная Гипертермия;

— повышенный уровень метаболизма — характерен для сеп­сиса, инфекционного заболевания, тиреотоксикоза, феохромоцитомы и может быть следствием реакции на растворы для инфузии;

— повреждение центра терморегуляции, находящегося в гипоталамусе, при отеке, травме, опухоли, абсцессе мозга;

— гипертермический синдром вследствие блокады центра терморегуляции нейролепгиками (дроперидол) встречается крайне редко;

— терапия симпатомиметиками.

 

Терапия

Выраженную гипертермию можно лечить обкладыванием больного грелками со льдом, укутыванием во влажные про­стыни, растиранием спиртом. Повысить теплопотери можно ис­пользованием вазодилататоров: нитропруссида и нитроглицерина. При подозрении на злокачественную гипертермию следу­ет немедленно ввести дантролен.

 

Злокачественная гипертермия

Гиперметаболический синдром, возникающий из-за наруше­ния повторного захвата саркоплазматическим ретикулумом ионов кальция, необходимого для окончания мышечного сокращения. Патогенез до конца не выяснен. Предполагается, что провоциру­ющим фактором может быть использование препаратов сукцинилхолинового ряда и галогенсодержащих анестетиков.

В отечественной литературе не содержится описания ни од­ного клинического наблюдения.

Клиника

— лихорадка;

— необъяснимая тахикардия;

— гиперкапния;

— ацидоз;

— ригидность мышц, несмотря на применение мышечных релаксантов (считается, что если на введение сукцинилхолина возникла мышечная регидность, то следует ждать развития зло­качественной гипертермии);

— гипоксемия;

— миогемоглобинурия;

— гиперкалиемия;

— большая разница в концентрации СО₂ в смешанной ве­нозной и артериальной крови подтверждает диагноз злокачест­венной гипертермии.

Лечение

1. Немедленное прекращение подачи анестетиков, операция должна быть закончена в максимально короткий срок. Необхо­дима смена наркозного аппарата.

2. Введение дантролена в начальной дозе 2, 5 мг/кг в/в и до 10 мг/кг всего. Дантролен — единственный известный препа­рат, замедляющий высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума. Каждая ампула дантролена содержит 20 мг дантролена и 3 г маннитола, которые должны быть разведены в 50 мл воды для инъекций.

3. Симптоматическая терапия, борьба с гипертермией, аци­дозом, аритмией, олигурией и т. д.

 

Анафилактические и анафилактоидные реакции

Анафилаксия инициируется взаимодействием антигена с иммуноглобулином Е (IgE) на наружной мембране моноци­тов и базофилов, что приводит к освобождению фармакологи­чески активных субстанций: гистамина, простагландинов, кининов и т. д.

Анафилактоидные реакции клинически очень похожи на анафилаксию, однако не требуют IgE как медиатора и не связа­ны с предыдущей сенсибилизацией.

Клиника

— появление кожных высыпаний;

— бронхоспазм или отек верхних дыхательных путей;

— гипотония и шок, связанный с периферическим коллап­сом и резким увеличением крови, депонированной в капилляр­ном русле;

— отек легких.

Лечение

— при коллапсе — прекращение подачи анестетика;

— переход на инсуфляцию 100% кислорода;

— терапия гипотонии солевыми или коллоидными раство­рами;

— введение адреналина;

— введение стероидных гормонов;

— введение антигистаминных препаратов.

 

Глава 18

 

ИНТРАОПЕРАЦНОННАЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ

ТЕРАПИЯ

А. В. Ситников

 

Задачи интраоперационной инфузионно-трансфузионной те­рапии:

— поддержание адекватного объема циркулирующей крови;

— поддержание эффективного уровня транспорта кислорода;

— поддержание оптимального коллоидно-осмотического дав­ления крови;

— коррекция кислотно-основного состояния крови (КОС). При оперативных вмешательствах, не связанных со значимыми потерями крови, основная задача инфузионной терапии — возме­щение интраоперационных потерь жидкости и коррекция КОС. Средний темп инфузии при операциях подобного типа должен сос­тавлять 5—8 мл/(кг/ч). В начале операции и не реже одного раза каждые четыре часа проводится исследование газового состава и КОС крови.

 

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Трансфузия компонентов крови показана, если снижено образование, ускорено разрушение, нарушена функция или име­ется потеря специфических компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов) или факторов свертывания крови.

Анемия

Гематокрит. Основным показанием для трансфузии эритро­цитов является стремление поддержать эффективный уровень тран­спорта кислорода тканям. Здоровые люди или пациенты с хрони­ческой анемией, как правило, легко переносят снижение Ht (гематокрит) до 20%—25% при нормальном объеме циркулирующей жидкости. Считается обязательным поддерживать более высокий уровень Ht у пациентов с коронарной недостаточностью или окк-люзирующими заболеваниями периферических сосудов, хотя эф­фективность данного положения никем не доказана.

При возникновении анемии в интраоперационном периоде необходимо выяснить ее этиологию; она может быть следствием недостаточного образования (железодефицитная анемия), кровопотери или ускореного разрушения (гемолиз).

Единственным показанием к гемотрансфузии является анемия.

Как правило, учет кровопотери производят по количеству использованных салфеток, количеству крови в банке для отсо­са и т. д.

Можно оценить объем кровопотери (ОК) и используя сле­дующую формулу:

OK = (Ht_{исходный} — Ht_{тикущий}) • ОЦК / Ht_{исходный}

 

где Ht_{исходный} — значение Ht при поступлении больного в операционную;

Нt_{текущий} — значение Ht на момент исследования;

ОЦК— объем циркулирующей крови (примерно 7% мас­сы тела).

Количество крови, которое необходимо перелить для дос­тижения желаемого уровня Ht ( Ht_Ж ), можно рассчитать по формуле:

объем трансфузии =

= (Htж — Ht_{исходный} ) • ОЦК / Ht _{крови для трансфузии}

 

Тромбоцитопения

Спонтанного кровотечения можно ожидать при снижении количества тромбоцитов менее 20 000, однако для интраоперационного периода желательно иметь не менее 50 000 тромбо­цитов.

Тромбоцитопения также может быть следствием уменьше­ния образования (химиотерапия, опухоль, алкоголизм) или по­вышенного разрушения (тромбоцитопеническая пурпура, гиперспленизм, терапия специфическими препаратами (гепарин, Н₂-блокаторы) тромбоцитов. Может возникать вторично вслед­ствие развития синдрома массивных гемотрансфузий.

 

Коагулопатия

Диагноз коагулопатического кровотечения должен быть ос­нован на результатах исследования свертывающей системы крови.

Время кровотечения — время до начала образования сгустка крови. Технически это выглядит следующим образом: несколько капель крови пациента помещают на стекло и по­стоянно перемешивают стеклянной палочкой. Фиксируют вре­мя появления первого сгустка. Более точным является иссле­дование in vivo: при раздутой манжетке производят стандартный разрез (5 мм длиной и 2 мм глубиной) на тыльной поверхности кисти руки. Фиксируют время начала образования сгустка.

Увеличение времени кровотечения — интегративный пока­затель состояния свертывающей системы крови. В норме со­ставляет 5—7 мин.

Активированное время свертывания (АВС) является модификацией предыдущего метода. В норме АВС составляет 90—130 сек. Наиболее удобный тест для проведения в опера­ционной гепаринотерапии (искусственное кровообращение, на­пример, необходимо проводить при АВС не менее 500 сек).

При подозрении на болезнь свертывающей системы крови необходимо проведение развернутого коагулогического иссле­дования.

 

ТЕРАПИЯ КОМПОНЕНТАМИ КРОВИ

Общие показания к терапии теми или иными компонентами крови суммированы в табл. 18. 1.

Трансфузия 250 мл эритроцитарной массы (с Ht около 70%) повышает Ht взрослого пациента на 2—3%.

 

Некоторые замечания по поводу гемотрансфузии

Нельзя переливать кровь одновременно с глюкозой (гемо­лиз) или растворором Рингера-лактата (содержит ионы кальция, возможно образование микросгустков).

При гемотрансфузии целесообразно использовать фильтры с диаметром 40 мк (например, Pall, США) для предупреждения попадания микроагрегатов в кровеносное русло.

 

⇐ Предыдущая30313233343536373839Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: