 |
Лихорадка Западного Нила. Желтая лихорадка. Лечение
|
|
|
|
Лихорадка Западного Нила
Лихорадка Западного Нила (возбудитель - вирус Западного Нила, рода Flavivirus семейства Flaviviridae, группа В) - острое трансмиссивное заболевание, характеризующееся лихорадкой, серозным менингитом (энцефалитом), системным поражением слизистых оболочек и полилимфаденитом.
Опорные клинические признаки:
- быстрое повышение температуры тела до 38-40°С, озноб;
- продолжительность лихорадки в среднем 5-7 дней;
- ремитирующий характер температурной кривой с периодическими ознобами и повышенной потливостью;
- выраженная интоксикация:
· мучительная головная боль, боли в глазных яблоках;
· распространенные мышечные боли (сильные в мышцах шеи и пояснице);
· артралгии (без воспаления суставов);
· многократная рвота (на высоте интоксикации);
· резкая общая слабость, сохраняющаяся после снижения температуры тела;
- яркая гиперемия конъюнктив век (конъюнктивит) и инъекция сосудов склер (склерит);
- гиперемия кожи, редко – сыпь;
- гиперемия слизистых оболочек мягкого и твердого неба;
- увеличение периферических лимфатических узлов;
- умеренное увеличение печени и селезенки (в половине случаев);
- менингеальный синдром (серозный менингит в 50% случаев);
- рассеянная очаговая симптоматика (горизонтальный нистагм, асимметрия глазных щелей, снижение сухожильных рефлексов и др. ).
Осложнения: отек мозга, острая дыхательная недостаточность (энцефалит), острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Эпидемиологический анамнез: указание на пребывание в тропических и субтропических регионах (Северная и Восточная Африка, Азия, часто – страны Средиземноморья, южные регионы России); сведения об укусах комаров или нападении клещей в пределах инкубационного периода – 2 - 3 недели (чаще 3-6 дней). Учитывается сезонность (сезон активности комаров). Источники и резервуары инфекции – птицы и грызуны.
|
|
|
На вызове: больные госпитализируются в инфекционный стационар по клиническим показаниям: лихорадка 39°С и выше; выраженная интоксикация, признаки менингита и/или энцефалита. Транспортировка на носилках, контроль за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной системы (оксигенотерапия, по показаниям – ИВЛ).
Желтая лихорадка
Желтая лихорадка (возбудитель – арбовирус – Flavivirus febricis) — острое природно-очаговое трансмиссивное заболевание, передающееся через укусы комаров, характеризующееся острым началом, фебрильной лихорадкой, геморрагическим синдромом, желтухой, острой печеночно-почечной недостаточностью, шоком.
Относится к инфекциям, подпадающим под действие Международных медико-санитарных правил и подлежащим международному санитарно-эпидемиологическому надзору.
Решающее значение в диагностике имеет эпидемиологический анамнез: пребывание в природных очагах желтой лихорадки в тропических регионах Африки и Южной Америки в сроки инкубации — до 10 дней. Источники инфекции — животные; больной человек в период вирусемии. Механизм заражения — трансмиссивный; переносчик и основной резервуар — комары.
Опорные клинические признаки:
- внезапное начало заболевания;
- двухволновая высокая фебрильная лихорадка, озноб;
- выраженная интоксикация: головная боль, разлитые миалгии, сильные боли в пояснице;
- возможны прострация, бред, психомоторное возбуждение;
- гиперемия и одутловатость лица, шеи, верхних отделов груди, «кроличьи глаза»; в разгар заболевания – бледность, цианоз;
- с 3–4 дня болезни появляется желтуха, усиливающаяся в разгар заболевания;
- увеличенная болезненная печень;
- геморрагический синдром – распространенные кровоизлияния в кожу, кровоточивость десен, носовые, желудочно-кишечные и другие кровотечения;
|
|
|
- тахикардия/брадикардия, артериальная гипотензия;
- олигурия или анурия.
Осложнения: инфекционно-токсический шок, острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, отек головного мозга.
На вызове: в случае подозрения на желтую лихорадку больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Тактика оказания помощи больным строится согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям. При развитии осложнений неотложные лечебные мероприятия начинают на догоспитальном этапе (см. Лечение на догоспитальном этапе) и продолжают в отделении реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка больного на носилках.
Лечение
Больному с фебрильной лихорадкой
· жаропонижающие средства (A, 1+): парацетамол 500 мг или метамизол натрия 500 мг показаны:
ü при высокой температуре тела (≥ 39◦ С);
ü при температуре тела ≥ 38◦ С - пациентам пожилого возраста,
больным с сопутствующими заболеваниями, при
индивидуальной плохой переносимости лихорадки;
· пузырь со льдом к голове и крупным сосудам (D, 3);
· при тяжелой интоксикации - инфузионная дезинтоксикационная терапия (раствор декстрозы 5%, раствор натрия хлорида 0, 9%, натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид+кальция хлорид+натрия хлорид], другие кристаллоидные растворы в объеме 400 – 500 мл) (A, 1+).
При признаках ИТШ (А, 1++):
внутривенное введение кристаллоидных растворов (лактосол 500 мл и др. )
или раствор натрия хлорида 0, 9% 400 мл;
при ИТШ II – III стадии — коллоидные растворы (декстран 400 мл);
фуросемид 40 мг внутривенно струйно;
преднизолон 120 мг внутривенно;
по показаниям допамин 200 мг в 250 мл 0, 9% раствора натрия хлорида (10-20 мкг/кг/мин) внутривенно медленно 5–8 капель в минуту;
антибактериальная терапия соответственно предполагаемой нозологической форме; при невозможности предположить этиологию заболевания — антибиотики широкого спектра действия.
При отеке-набухании головного мозга (А, 1++):
преднизолон 60 – 120 мг внутримышечно;
фуросемид 80 мг внутривенно;
|
|
|
При судорогах, психомоторном возбуждении (А, 1++):
- магния сульфат– 25% раствора 4-8 мл (1-2 г) внутривенно;
раствор магния сульфата в ампулах разбавляют инъекционными растворами: 0, 9% натрия хлорида или 5% декстрозы;
- диазепам – 10 - 20 мг (0, 5% раствор 2–4 мл внутримышечно);
- метамизол натрия 2 мл 50% раствора внутримышечно.
При острой печеночной недостаточности:
· немедленная госпитализация, в случае нарушения сознания транспортировка больного проводится в положении на боку со слегка запрокинутой головой;
· дезинтоксикационная терапия (A, 1+):
- внутривенное капельное введение 5% раствора декстрозы 800 мл с добавлением 10 ЕД инсулина и 10–20 мл раствора калия и магния аспарагината;
- фуросемид 40 мг, внутривенно струйно, медленно;
- аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл внутривенно;
- глюкокортикостероиды: преднизолон 60–120 мг внутривенно капельно.
Особенности оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при менингококковой инфекции, дифтерии, чуме, лихорадке Западного Нила
При генерализованной форме менингококковой инфекции (кроме менингококкемии):
Ø бензилпенициллин 3 млн ЕД внутримышечно, при позднем поступлении (более 1 суток) - 4 млн ЕД внутримышечно или внутривенно или цефтриаксон 2 г в 10 мл 0, 9% раствора натрия хлорида внутривенно (B, 2++);
Ø профилактика развития отека-набухания головного мозга (A, 1++):
ü преднизолон 60 мг внутримышечно;
ü фуросемид 40 мг внутримышечно.
При менигококкемии (менингококковом сепсисе):
Ø хлорамфеникол 2 г внутримышечно, внутривенно (B, 1++);
Ø при ИТШ — противошоковая терапия (A, 1++);
Ø при острой недостаточности надпочечников (синдром Уотерхауса-Фридериксена) противошоковые мероприятия дополняют введением глюкокортикостероидных гормонов с заместительной целью (B, 2++):
ü гидрокортизона гемисукцинат 100 – 150 мг внутривенно струйно;
ü гидрокортизона гемисукцинат 100 – 150 мг в 500 мл в равных количествах 0, 9% раствора натрия хлорида и 5% раствора декстрозы внутривенно капельно в течение 3 – 4 часов со скоростью 40 – 100 капель в мин;
|
|
|
ü гидрокортизона ацетат (суспензия) 50 – 75 мг внутримышечно;
ü дезоксикортон (5 мг) 1 мл внутримышечно.
Гидрокортизон вводят внутривенно до купирования коллапса и повышения артериального давления выше 100 мм рт. ст.
При дифтерии:
Ø при ИТШ — противошоковая терапия (A, 1++);
Ø при острой дыхательной недостаточности (B, 2+):
ü ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры;
ü при стенозе гортани и признаках ОДН II–III степени — интубация трахеи, трахеостомия (предпочтительна при нисходящем крупе).
При чуме:
лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза (антибактериальная терапия после забора материала для бактериологического исследования);
· бубонная форма (B, 2+)
- стрептомицин 500 мг внутримышечно;
- или гентамицин 160 мг внутримышечно;
- или цефтриаксон 2 г внутримышечно;
- или цефотаксим 2 г внутримышечно
· генерализованная форма (легочная и септическая) (B, 2+)
- цефтриаксон 1 г и гентамицин 0, 08 г внутримышечно или внутривенно;
или ципрофлоксацин 0, 2 г и цефтриаксон 1г внутривенно
При ИТШ – противошоковая терапия (A, 1++).
При острой дыхательной недостаточности (B, 2+):
ü ингаляция кислородно-воздушной смеси;
ü при ОДН II–III степени — интубация трахеи, трахеостомия, по показаниям – ИВЛ.
При лихорадке Западного Нила (C, 2-):
- при тяжелой менингоэнцефалитической форме – ингаляция кислородно-воздушной смеси;
- по показаниям – перевод на ИВЛ;
- помощь при отеке-набухании головного мозга.
Что нельзя делать
– Вводить бактерицидные средства при менингококковом сепсисе (опасность развития/прогрессирования инфекционно-токсического шока).
– Транспортировать больного брюшным тифом пешком, расширять двигательный режим (опасность прободения кишечной стенки).
– Проводить глубокую пальпацию живота больному брюшным тифом (опасность прободения кишечной стенки).
– Применять анальгин и аспирин при тяжелом течении гриппа (усугубление геморрагического синдрома).
– Назначать подросткам аспирин при подозрении на ОРВИ (риск развития синдрома Рейе).
– Требует осторожности назначение жаропонижающих средств при гриппе (риск развития коллапса при высокой фебрильной лихорадке и гиперпирексии).
– Применять при дифтерии сердечные гликозиды.
– Назначать глюкокортикостероиды больному чумой без признаков ИТШ (угнетение фагоцитоза и замедление санации организма).
|
|
|
