 |
Особенности оказания скорой медицинской помощи на стационарном этапе при менингококковой инфекции, чуме и дифтерии
|
|
|
|
Лечение
Режим и диета — в соответствии с нозологической формой и тяжестью состояния больного.
- Этиотропная терапия:
ü антибактериальную терапию назначают исходя из предполагаемой этиологии заболевания;
ü при невозможности предположить этиологию заболевания — антибиотики широкого спектра действия в случаях тяжелой интоксикации и развитии или риске развития ИТШ;
ü при необходимости этиотропную терапию корригируют после получения результатов бактериологического исследования, анализа чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам и состояния больного.
· при тяжелых формах гриппа противовирусные средства (A, 1+):
- римантадин: первые сутки 300 мг в три приема, на 2-е и 3-и сутки – 200 мг в два приема; на 4-е сутки 100 мг один раз (при инфекции, вызванной вирусом гриппа А);
- осельтамивир по 150 мг в два приема 5 - 7 дней (при гриппе А и В).
· при малярии этиотропную терапию начинают с момента выявления больного (A, 1++)
ü При трехдневной, ovale- и четырехдневной малярии в хлорохин чувствительном регионе:
- хлорохин (делагил) 10 мг/кг основания внутрь; делагил 4 табл. на один прием в течение 1-го и 2-го дня лечения, 2 табл. на прием в 3-й день;
- при тяжелом течении в первые сутки лечения препарат вводят внутривенно капельно в 5% растворе декстрозы или 0, 9% растворе натрия хлорида; или внутримышечно по 10 мг/кг с интервалом 8 часов.
ü В хлорохин-резистентном регионе для P. vivax:
- хинин (хинина сульфат) 10 мг/кг каждые 8 часов 3 дня и доксициллин 100 мг 1 раз в день 7 дней
Для малярии, вызванной P. vivax или P. ovale добавить:
- примахин 0, 25 мг/кг (основания) в сутки 14 дней
ü При тропической малярии применяют:
|
|
|
- мефлохин – внутрь 15 мг/кг основания в 2 приема: (1-й прием - 0, 75 г, через 6 часов еще 0, 25 – 0, 5г);
ü При тяжелых и осложненных формах тропической малярии:
- хинин – первая доза 20 мг/кг в 250 мл 5% раствора декстрозы или 0, 9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 1, 5 – 3 часов; повторные введения в дозе 10 мг/кг с интервалом 8 – 10 часов.
- хинидин (хинидина глюконат) 10 мг/кг (максимум 600 мг) в 250 мл 0, 9% раствора натрия хлорида внутривенно в течение 1 - 2 часов, далее продолжить со скоростью 0, 02мг/кг/мин.
Специфическая терапия:
ü Антитоксин дифтерийный (сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная) при дифтерии вводят в максимально ранние сроки от начала заболевания, после постановки внутрикожной пробы, дробно (десенсибилизация по методу Безредки) (A, 1++);
ü при клещевом энцефалите — иммуноглобулин против клещевого энцефалита (6 – 9 мл в сутки внутримышечно в течение 3 дней) (A, 2+).
3. Дезинтоксикационная терапия:
ü управляемая гемодилюция (A, 1++);
ü энтеросорбция (D, 3)
4. Интенсивная терапия (A, 1++):
при развитии ИТШ, отека-набухания головного мозга — терапия в соответствии с протоколом в условиях ОРИТ.
5. Симптоматическая терапия:
ü жаропонижающие средства (A, 1+);
ü физические методы охлаждения (D, 3).
Особенности оказания скорой медицинской помощи на стационарном этапе при менингококковой инфекции, чуме и дифтерии
Ø При неосложненной генерализованной форме менингококковой инфекции (кроме менингококкемии):
- бензилпенициллин 200-500 тыс. ЕД/кг (3 млн ЕД 8 раз в сутки внутримышечно;
или цефтриаксон 1 – 2 г в сутки внутривенно, внутримышечно) (B, 2++);
- профилактика развития отека-набухания головного мозга (A, 1++):
- преднизолон 5-20 мг/кг в сутки внутримышечно;
- фуросемид 40-80 мг внутримышечно.
Ø При менигококкемии (менингококковом сепсисе):
|
|
|
хлорамфеникол 50 - 100 мг/кг в сутки внутривенноили внутримышечно 4 раза в день (для предотвращения реакции Яриша-Герксгеймера);
затем бензилпенициллин 500 тыс. ЕД/кг сутки (внутримышечно 8 раз в сутки) (B, 1++);
При позднем поступлении (более 1 суток), гнойном менингоэнцефалите, эпендиматите:
- бензилпенициллин калиевая соль 800-1200 тыс. ЕД/кг в сутки внутривенно или внутримышечно 8 раз в сутки (B, 1++);
- при ИТШ — противошоковая терапия в необходимом объеме в условиях ОРИТ (A, 1++);
Ø При острой недостаточности надпочечников противошоковые мероприятия дополняют введением гормонов с заместительной целью (A, 1++):
- гидрокортизона гемисукцинат 100 – 150 мг внутривенно струйно;
- гидрокортизона гемисукцинат 100 – 150 мг в 500 мл в равных количествах натрия хлорида 0, 9% раствора и 5% раствора декстрозы внутривенно капельно в течение 3 – 4 часов со скоростью 40 – 100 капель в мин;
- гидрокортизона ацетат (суспензия) 50 – 75 мг внутримышечно 4 – 6 раз в сутки, постепенно уменьшая дозу и увеличивая интервал введения в течение 5 – 7 дней;
- дезоксикортон (5 мг) 1 мл внутримышечно 2 – 3 раза в первые сутки, 1 – 2 раза на второй день, постепенно снижая дозу в последующие дни.
Гидрокортизон вводят внутривенно до купирования коллапса и повышения артериального давления выше 100 мм рт. ст., затем продолжают внутримышечное его введение. В дальнейшем больного переводят на пероральное лечение преднизолоном и кортизоном.
Ø При дифтерии:
· антитоксин дифтерийный (противодифтерийная сыворотка) (A, 1++)
- при локализованной форме вводят только при отрицательных результатах кожной пробы;
- при среднетяжелой и тяжелой формах дифтерии ротоглотки, при дифтерии дыхательных путей вводят обязательно:
при положительной кожной пробе сыворотку вводят в условиях ОРИТ после предварительного введения глюкокортикостероидов и антигистаминных средств.
Доза сыворотки и способ введения (внутримышечно или внутривенно) зависит от клинической формы и тяжести течения заболевания.
· антибиотики широкого спектра действия:
- бензилпенициллин – 100 тыс. ЕД/кг в сутки (1–2 млн. ЕД 6 раз в
сутки внутримышечно) (A, 1+);
- амоксициллин/клавунат 50 мг/кг в сутки за 3 приема внутрь;
|
|
|
или внутривенно 1 г (по амоксициллину) 3 – 4 раза в сутки (A, 1+).
· при ИТШ — противошоковая терапия в необходимом объеме в условиях ОРИТ (A, 1++);
· при острой дыхательной недостаточности (B, 2+):
- лечение в условиях ОРИТ;
- ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры;
- при стенозе гортани и признаках ОДН II–III степени — интубация трахеи, трахеостомия (предпочтительна при нисходящем крупе), по показаниям — перевод на ИВЛ.
- при тяжелых полирадикулоневритах — ИВЛ.
Ø При чуме:
Лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза (антибактериальная терапия после забора материала для бактериологического исследования):
· бубонная форма (B, 2+)
- стрептомицин 30 мг/кг в сутки, (2 раза в день внутримышечно);
или
- гентамицин 5 мг/кг в сутки (3 раза в день внутримышечно);
- цефтриаксон 2 г 1 раз внутримышечно;
- доксициклин 0, 2 г 2 раза в 1-й день, затем 0, 1 г 2 раза в день внутрь или внутривенно
· генерализованная форма (легочная и септическая) (B, 2+)
- цефтриаксон 1 г и гентамицин 0, 08 г 2 раза в день внутримышечно или
внутривенно;
или ципрофлоксацин 0, 2 г и цефтриаксон 1г 2 раза в день внутривенно.
При ИТШ – противошоковая терапия (A, 1++).
При острой дыхательной недостаточности (B, 2+):
- ингаляция кислородно-воздушной смеси;
- при ОДН II–III степени — назо- или оротрахеальная интубация, трахеостомия, по показаниям – ИВЛ.
Что нельзя делать
– Вводить бактерицидные средства при менингококковом сепсисе (опасность развития/прогрессирования инфекционно-токсического шока).
– Транспортировать больного брюшным тифом пешком, расширять двигательный режим (опасность прободения кишечной стенки).
– Проводить глубокую пальпацию живота больному брюшным тифом (опасность прободения кишечной стенки).
– Применять анальгин и аспирин при тяжелом течении гриппа (усугубление геморрагического синдрома).
– Назначать подросткам аспирин при подозрении на ОРВИ (риск развития синдрома Рейе).
– Требует осторожности назначение жаропонижающих средств при гриппе (риск развития коллапса при высокой фебрильной лихорадке и гиперпирексии).
– Применять при дифтерии сердечные гликозиды.
– Назначать глюкокортикостероиды больному чумой без признаков ИТШ (угнетение фагоцитоза и замедление санации организма).
|
|
|
