 |
6. Післяреанімаційна хвороба. Інтрацеребральний вплив. 7. Особливості проведення реанімації у дітей різних вікових груп.
|
|
|
|
6. Післяреанімаційна хвороба.
6. 1. Інтенсивна терапія післяреанімаційної хвороби: відновлення перфузії тканин, лікування синдрому " малого викиду", покращання реології крові; відновлення газообміну; корекція метаболічних порушень. Інтенсивна терапія набряку головного мозку. Поліпшення метаболізму мозку та усунення реперфузійних ускладнень. Відновлення інтегративної функції головного мозку.
Кваліфікована та спеціалізована медична допомога включає лікування післягіпоксичної енцефалопатії, яка найчастіше супроводжує ПРХ, і включає методи інтрацеребрального та екстрацеребрального впливу.
Інтрацеребральний вплив
І. Відновлення мозкового кровообігу (короткочасна помірна артеріальна гіпертензія – САТ 120-140 мм рт. ст. - протягом 5 хв. після відновлення кровообігу; збереження артеріальної нормотензії – САТ 90 мм рт. ст. чи незначної гіпертензії – САТ 100-120 мм рт. ст. – у період коми).
1. Відновлення мікроциркуляції в судинах головного мозку:
а) забезпечення адекватності перфузії мозкової тканини вазоактивними речовинами;
б) покращання реології крові;
в) помірна гіперволемічна гемодилюція кристалоїдними та колоїдними розчинами.
2. Покращання венозного відтоку з порожнини черепа:
а) зменшення тонусу венозних судин;
б) корекція ЦВТ.
3. Боротьба з набряком мозку.
4. Відновлення об’ємної швидкості мозкового кровопостачання.
ІІ. Створення охоронного гальмування мозку, зниження енергетичних потреб мозку та захист від повторної гіпоксії: почергове введення субнаркотичних доз 5%-ного розчину тіопенталу натрію через 3 год. (одноразова доза до 5 мг/кг) та оксибутирату натрію через 2 год. (одноразова доза 20 мг/кг).
|
|
|
ІІІ. Відновлення функцій клітинних та судинних мембран:
1. Зменшення їх проникливості.
2. Зниження активності калікреїн-кінінової системи і трипсинемії, зменшення ферментемії.
3. Зниження інтенсивності ПОЛ.
ІV. Боротьба з амоніємією.
V. Відновлення метаболізму нервових клітин.
VІ. Гіпербарична оксигенація (не раніше, ніж через 3-4 дні після клінічної смерті).
Б . Екстрацеребральний вплив
Заходи екстрацеребрального впливу здійснюються за такими напрямами:
1. Корекція гіповолемії та порушень центральної гемодинаміки (створення помірної гіперволемічної гемодилюції): за потреби застосовувати симпатоміметичну підтримку.
2. Нормалізація функцій дихання. Лікування респіраторного дистрес-синдрому.
3. Корекція порушень водно-електролітного балансу та кислотно-лужного стану (нульовий водний баланс).
4. Корекція порушень системи гемокоагуляції.
5. Профілактика та лікування печінкової та ниркової недостатності.
6. Корекція порушень імунної реактивності.
7. Профілактика та лікування гнійно-септичних ускладнень.
8. Ентеральне та парентеральне харчування.
9. Детоксикаційна терапія.
Серед нових методик, які дозволяють суттєво покращити результати лікування в післяреанімаційному періоді, є методика інфузії перфторану – кровозамінника з функцією транспорту кисню та вуглекислого газу. Препарат має виражений нейропротекторний ефект: зменшується коматозний період, менше спостерігається вогнищева симптоматика після виходу з коми.
7. Особливості проведення реанімації у дітей різних вікових груп.
Первинна реанімація і післяреанімаційна допомога новонародженим відповідно до наказу МОЗ України №312 від 08. 06. 2007 р.:
I. Надання реанімаційної допомоги новонародженому в пологовому залі і операційній
Наявність і адекватність самостійного дихання – основна ознака, що визначає необхідність надавати реанімаційну допомогу новонародженому
|
|
|
нормальна частота дихання новонародженого становить 30-60 за 1 хвилину.
· Крім частоти і глибини потрібно оцінити симетричність дихальних рухів, а також наявність інших дихальних розладів: судорожне дихання, стогін на видиху, значні ретракції:
судорожні дихальні рухи (дихання типу «ґаспінґ»), або брадипное < 30 дихань за 1 хвилину є неефективними і їх наявність у новонародженого є показанням до негайного початку ШВЛ;
поява експіраторного стогону або інших дихальних розладів протягом реанімації свідчать про те, що немовля потребує подальшої післяреанімаційної допомоги.
· Якщо дитині проводять ШВЛ, для оцінки наявності й адекватності самостійного дихання процедуру треба припинити приблизно на 6 секунд.
Оцінка ЧСС
· Нормальна ЧСС щойно народженої дитини ≥ 100 за 1 хвилину.
· Брадикардія < 100 серцевих скорочень за 1 хвилину у новонародженого завжди є показанням для початку ШВЛ.
Методи визначення ЧСС: вислуховування стетоскопом серцебиття над лівою стороною грудної клітки є найбільш надійним методом; пальпація пульсу на основі пуповини, безпосередньо у ділянці її приєднання до передньої черевної стінки дозволяє лише вірогідно заперечити наявність брадикардії; підрахунок ЧСС ведуть протягом 6 секунд і, щоб отримати показник за 1 хвилину, отриманий результат множать на 10; на час підрахунку ЧСС ШВЛ і непрямий масаж серця припиняють.
II. Забезпечення прохідності дихальних шляхів
Забезпечення прохідності дихальних шляхів у випадку чистих навколоплодових вод
· Надати дитині положення на спині або на боці з помірно розігнутою назад головою з підкладеним під плечі валиком (Рис. 13)
 |
Рис. 13. Правильне положення новонародженого, що забезпечує прохідність дихальних шляхів.
· Відсмоктування провести спочатку з рота, потім – з носа: використовувати для видалення секрету і слизу одноразову гумову грушу; у разі відсутності одноразових гумових груш для відсмоктування слід використовувати лише стерильні одноразові катетери; під час відсмоктування не вводити катетер або грушу надто енергійно або глибоко (не глибше 3 см від рівня губ у доношеного новонародженого і 2 см у передчасно народженої дитини); відсмоктувати короткочасно, обережно, поволі видаляючи катетер або грушу назовні; тривалість відсмоктування не повинна перевищувати 5 секунд.
|
|
|
· Під час агресивного відсмоктування можлива стимуляція задньої стінки глотки, що може викликати ваґусну реакцію (важку брадикардію або апное), а також затримку самостійного дихання.
· Якщо під час відсмоктування у новонародженого з’явилась брадикардія, потрібно припинити маніпуляцію і знову оцінити ЧСС.
· У випадку значного накопичення секрету, крові, слизу доцільно під час відсмоктування повернути голову дитини на бік або повторити процедуру.
· У разі використання відсмоктувача негативний тиск не повинен перевищувати 100 мм рт. ст. (13, 3 кПа або 136 см водн. ст. ).
Забезпечення прохідності дихальних шляхів у випадку забруднення навколоплодових вод меконієм у разі, якщо дитина при народженні є „неактивною” (у дитини визначається відсутність самостійного дихання або дихання типу «гаспінг», або брадипное (ЧД< 30 за 1 хвилину), або знижений м’язовий тонус (відсутність активних рухів, звисання кінцівок), або ЧСС < 100 за 1 хвилину):
· Забезпечити правильне положення новонародженого (див. попередній пункт).
· Уникаючи тактильної стимуляції, під контролем прямої ларингоскопії провести відсмоктування вмісту нижньої глотки (анатомічна ділянка над голосовими зв’язками) катетером великого діаметра (14F).
· Уникаючи тактильної стимуляції, інтубувати трахею і провести відсмоктування: відсмоктують безпосередньо через ендотрахеальну трубку або через катетер великого діаметра (14F), поволі витягуючи ендотрахеальну трубку (катетер); якщо відсмоктування здійснюється через ендотрахеальну трубку - приєднати до неї перехідник (аспіратор меконію), що дозволить з’єднати ендотрахеальну трубку і трубку відсмоктувача; у разі відсутності перехідника (аспіратора меконію), можливе використання катетера великого діаметра (14F), який безпосередньо приєднують до трубки відсмоктувача; тривалість одного відсмоктування не повинна перевищувати 5 секунд.
|
|
|
III. Киснева терапія
Наявність центрального ціанозу у дитини, незважаючи на адекватне самостійне дихання і ЧСС > 100 за хвилину, є показанням для призначення вільного потоку кисню.
Метою кисневої терапії повинно бути забезпечення нормального рівня кисню в крові новонародженого. Під час проведення кисневої терапії рівень кисневої сатурації новонародженого не повинен перевищувати 95% (за даними пульсоксиметрії).
Техніка проведення кисневої терапії
· Подають вільний потік кисню, спрямовуючи його до носа дитини (Рис. 14). Швидкість вільного потоку кисню не повинна перевищувати 5 літрів за хвилину, щоб запобігти охолодженню дитини.
Рис. 14. Техніка проведення кисневої терапії під час реанімації.
IV. Непрямий масаж серця
Показання: ЧСС менше 60 скорочень за 1 хвилину після 30 секунд ефективної ШВЛ.
Техніка проведення непрямого масажу серця
· Використовують 2 техніки непрямого масажу серця (Рис. 15-18):
1. метод великих пальців - на грудину натискають подушечками двох великих пальців; водночас решта пальців обох рук підтримують спину дитини (цьому методу надають перевагу);
2. метод двох пальців – на грудину натискають кінчиками двох пальців однієї руки: другого і третього або третього і четвертого; під час цього друга рука підтримує спину дитини. Цей метод застосовують якщо потрібний доступ до судин пуповини.
· Виконують непрямий масаж серця, натискаючи на нижню третину грудини: ця ділянка знаходиться відразу під умовною лінією, що з’єднує соски дитини. Важливо не натискати на мечоподібний відросток, щоб запобігти розриву печінки.
· Натискування здійснюють перпендикулярно до поверхні грудної клітки кінчиками пальців, які розміщують уздовж середньої лінії грудини.
· Після кожного натискування дозволяють грудній клітці відновити свій об’єм, не відриваючи пальці від її поверхні.
· Глибина натискувань становить одну третину передньозаднього діаметра грудної клітки.
| |
| Рис. 15. Положення пальців реаніматора. | |
|
| |
| Рис. 16. Правильне положення рук реаніматора. | |
|
| Рис. 17. Другий варіант компресії грудини. Зліва правильне положення пальців. |
| |
| Рис. 18. Другий варіант компресії грудини. | |
· Частота натискувань на грудну клітку становить 90 за 1 хвилину.
· Важливо координувати непрямий масаж серця зі ШВЛ, уникаючи одночасного виконання обох процедур:
1. після кожних трьох натискувань на грудину роблять паузу для проведення вентиляції, після чого натискування повторюють.
2. за 2 секунди потрібно 3 рази натиснути на грудину (90 за 1 хвилину) і провести 1 вентиляцію (30 за 1 хвилину), - разом – 120 дій за 1 хвилину.
|
|
|
Оцінка ефективності непрямого масажу серця
· Критеріями ефективності непрямого масажу серця будуть зростання частоти серцевих скорочень і можливість пальпаторно визначити пульс на плечовій артерії.
· Припиняють непрямий масаж серця, якщо ЧСС становить ≥ 60 ударів за хвилину.
· Після кожних 30 секунд непрямого масажу повторно оцінюють ЧСС і дихання, щоб вирішити, що робити далі.
V. Застосування лікарських засобів
Лікарські засоби рідко використовують під час первинної реанімації новонароджених. Їх призначення необхідно, якщо, незважаючи на адекватну вентиляцію легень 100 % киснем і проведення непрямого масажу серця протягом 30 секунд, ЧСС залишається менше 60 скорочень за 1 хвилину.
Перелік лікарських засобів, які застосовують у пологовому залі:
· Адреналін.
· Засоби, що нормалізують судинний об’єм - фізіологічний розчин.
· Натрію гідрокарбонат.
· Налоксон.
У разі потреби вводити лікарські засоби внутрішньовенно, слід обов’язково катетеризувати вену пуповини на мінімальну глибину, яка забезпечує вільний зворотний відтік крові (Рис. 19).
Рис. 19. Правильне введення катетера у вену пуповини під час реанімації новонародженого.
1. Адреналін
1. 1. Показання до застосування.
o ЧСС менше 60 скорочень за 1 хвилину після щонайменше 30 секунд проведення непрямого масажу серця і штучної вентиляції легень 100% киснем.
o Відсутність серцевої діяльності новонародженого в будь-який момент реанімації (одночасно показані ШВЛ, непрямий масаж серця і введення адреналіну).
1. 2. Приготування розчину і дозування.
o Готують 0, 01% розчин адреналіну [1: 10000]:
§ До 1 мл 0, 1 % розчину адреналіну гідрохлориду або 0, 18 % розчину адреналіну гідротартрату треба додати 9 мл 0, 9 % розчину натрію хлориду.
o Набирають у шприц 1-5 мл приготовленого розчину [1: 10000].
o Дозування:
§ внутрішньовенна доза – 0, 1-0, 3 мл/кг (0, 01-0, 03 мг/кг);
§ ендотрахеальна доза – 0, 3-1, 0 мл/кг (0, 03-0, 1 мг/кг).
o Не можна застосовувати більші внутрішньовенні дози адреналіну під час реанімації новонароджених, оскільки їх уведення може спричинити ураження мозку і серця дитини. Менші ендотрахеальні дози неефективні.
o За відсутності ефекту і наявності показань введення адреналіну повторюють кожні 3-5 хвилин. Повторні введення адреналіну здійснюють лише внутрішньовенно.
1. 3. Техніка введення.
o Розчин адреналіну вводять швидко.
o Рекомендований шлях введення адреналіну – внутрішньовенний; ендотрахеальне введення можна використати тимчасово поки здійснюється венозний доступ.
o Ендотрахеально адреналін вводять зі шприца безпосередньо до ендотрахеальної трубки або через зонд, уведений у трубку; після введення медикаменту до трахеї важливо відразу провести декілька ефективних вентиляцій під позитивним тиском.
2. Засоби, що нормалізують судинний об’єм крові
2. 1. Показання до застосування.
· Гіповолемія:
- можливість розвитку цього стану слід передбачити у всіх дітей, стан яких не поліпшується після проведених ШВЛ і непрямого масажу серця, особливо, за наявності даних про можливу крововтрату;
- інші симптоми гіповолемії – блідість, слабке наповнення пульсу і відсутність ознак поліпшення периферичного кровообігу, незважаючи на всі реанімаційні зусилля.
2. 2. Лікарські засоби:
· 0, 9% розчин натрію хлориду (фізіологічний розчин);
· для корекції значної крововтрати (наявні клінічні ознаки геморагічного шоку) може бути потрібною невідкладна трансфузія 0 (I) Rh(-) еритромаси;
· розчини, що містять альбумін, не повинні використовуватись під час первинної реанімації, оскільки їх застосування пов’язано з вищим ризиком інфекційної захворюваності і смерті новонароджених.
2. 3. Дозування і введення.
· Готують 40 мл 0, 9% розчину натрію хлориду у шприцах або системі.
· Доза – 10 мл/кг.
· Шлях введення – внутрішньовенно повільно, протягом 5-10 хвилин.
3. Натрію гідрокарбонат
Немає достатніх наукових підстав, щоб рекомендувати рутинне застосування розчину натрію гідрокарбонату для первинної реанімації новонароджених.
3. 1. Показання до застосування.
Ймовірний або доведений важкий метаболічний ацидоз, виключно під час тривалої неефективної реанімації на фоні адекватної ШВЛ.
3. 2. Дозування і введення.
Концентрація розчину – 4, 2% або 0, 5 мекв/мл.
Готують 20 мл у шприці.
Доза – 4 мл/кг або 2 мекв/кг.
Шлях уведення – у вену пуповини за наявності зворотного кровотоку. Швидкість введення повільна, не швидше, ніж 2 мл/кг/хвилину.
3. 3. Розчин натрію гідрокарбонату не можна вводити доти, поки не налагоджені ефективні вентиляція легень і перфузія тканин новонародженого.
4. Налоксону гідрохлорид
Уведення налоксону гідрохлориду не можна вважати засобом першої допомоги дитині з відсутнім самостійним диханням, якій насамперед потрібно розпочати вентиляцію під позитивним тиском.
4. 1. Показання до застосування.
· Значне пригнічення дихання у новонародженого після відновлення нормальних ЧСС і кольору шкіри на фоні ШВЛ за умови уведення наркотичних анальгетиків (опіоїдів) матері з метою знеболення пологів протягом останніх 4 годин до народження дитини.
4. 2. Дозування і введення.
· Рекомендована концентрація розчину – 1, 0 мг/мл.
· Доза – 0, 1 мг/кг.
· Шляхи введення:
- внутрішньовенному надають перевагу;
- внутрішньом’язовий – допустимий, але дія лікарського засобу буде сповільнена;
- ендотрахеальне введення налоксону неефективне.
4. 3. Не можна призначати налоксон дитині від матері з підозрою на наркотичну залежність або від матері, яка знаходиться на тривалому підтримуючому лікуванні наркотичними препаратами. Це може спричинити виникнення важких судом у новонародженого.
4. 4. Налоксону гідрохлориду не є антагоністом інших препаратів, які можуть пригнічувати дихання дитини за умови їх призначення матері (анестетики, магнію сульфат, ненаркотичні анальгетики тощо), а тому не повинен використовуватись в таких випадках.
VI. Дії у разі неефективної реанімації
Якщо стан дитини не поліпшується, незважаючи на проведення своєчасних і ефективних вентиляції 100 % киснем, непрямого масажу серця, а також правильне введення медикаментів, слід ще раз перевірити правильність виконання основних реанімаційних процедур і подумати про інші можливі причини незадовільної реакції немовляти на реанімацію, такі як аномалії дихальних шляхів, пневмоторакс, діафрагмальна грижа або природжена хвороба серця.
VII. Припинення реанімації
· Реанімацію новонародженого можна припинити, якщо, незважаючи на своєчасне, правильне і повне виконання всіх її заходів, у дитини відсутня серцева діяльність протягом щонайменше 10 хвилин (Міжнародні рекомендації з реанімації новонароджених, 2005).
· Наявні дані підтримують висновок про те, що реанімація новонародженого після 10 хвилин повної асистолії, звичайно, закінчується смертю дитини або її виживанням з важкою інвалідністю.
· Відсутність самостійного дихання щойно народженої дитини довше 30 хвилин збільшує ризик її смерті або важкої інвалідності відносно стандартного ризику в загальній популяції новонароджених майже в 7 разів, однак, лише до 9, 3%. Тому цю ознаку не можна вважати надійним критерієм, що вказує на необхідність припинення реанімації.
· Відображення реанімації в карті розвитку новонародженого має включати опис усіх проведених втручань із зазначенням ефективності та часу їхнього виконання.
VIII. Післяреанімаційна допомога
Загальні підходи до надання післяреанімаційної допомоги новонародженому
1. 4. Після проведення початкових кроків реанімації і короткочасної ШВЛ мішком і маскою новонароджених в задовільному стані зі стабільними показниками життєвих функцій (наявні рухова активність і м’язовий тонус, ЧД становить 30-60 за 1 хвилину, відсутність центрального ціанозу та інших дихальних розладів, ЧСС > 100 за 1 хвилину) необхідно повернути на груди матері та забезпечити контакт „шкіра-до-шкіри” для завершення адаптації
1. 5. За вирішенням відповідального лікаря вільний потік кисню з приводу наявного центрального ціанозу таким дітям можна подавати, забезпечивши контакт з матір’ю „шкіра-до-шкіри” і відповідне ретельне спостереження:
o динаміка загального стану новонародженого;
o активність новонародженого;
o колір шкіри і слизових оболонок;
o показники життєвих функцій (ЧД і характер дихання, ЧСС).
1. 6. Дитина, якій надавали будь-яку первинну реанімаційну допомогу, не повинна залишатись в пологовому залі (операційній) без нагляду медичного персоналу.
1. 7. Діти, які потребували більшого обсягу реанімаційної допомоги (ШВЛ довше кількох хвилин, непрямий масаж серця, інтубація трахеї, введення медикаментів), як правило, перенесли важкий стрес і мають високий ризик поліорганного ушкодження та інших ускладнень, які одразу можуть не мати клінічних проявів. Після закінчення первинної реанімації таких новонароджених слід якомога скоріше переводити у відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого інтенсивного спостереження, додаткового обстеження і лікування.
1. 8. Критеріями успішного закінчення первинної реанімації новонародженого є:
o встановлення (відновлення) самостійного дихання і нормалізація ЧСС (≥ 100 ударів за 1 хвилину) або
o досягнення стабільних показників ЧСС (≥ 100 ударів за 1 хвилину протягом мінімум 5 хвилин) незалежно від наявності самостійного дихання і/або центрального ціанозу (у разі відсутності самостійного дихання або за наявності стійкого центрального ціанозу дитину переводять у відділення (палату) інтенсивної терапії на ШВЛ мішком через ендотрахеальну трубку).
|
|
|
