 |
4. Спеціалізований етап СЛЦР.
|
|
|
|
4. 1. Види зупинки ефективного кровообігу.
Зупинка кровообігу може бути первинною і вторинною.
Первинна зупинка кровообігу відбувається при безпосередньому ураженні серцевого м’яза або провідної системи серця, а також внаслідок рефлекторних впливів на водій серцевого ритму. Основні її причини: інфаркт міокарда, повна поперечна блокада та інші види аритмій, поранення серця, міокардит, ураження електричним струмом, подразнення різних рефлексогенних зон, гостре порушення мозкового кровообігу з ураженням бульбарних центрів. При первинній зупинці кровообігу через 7-10 с відбувається втрата свідомості, можуть спостерігатися клонічні судоми. Через 40-60 с припиняється самостійне дихання.
Вторинна зупинка кровообігу є наслідком порушень функціонування інших систем організму. Основними її причинами можуть бути: гіпоксія, гіповолемія, порушення електролітного обміну, гострі отруєння, анафілактичний та інші види шоку, травматичні ушкодження, переохолодження, перегрівання та ін.
4. 2. ЕКГ-діагностика типу зупинки кровообігу.
Виділяють три основні механізми зупинки кровообігу: електричну активність без пульсу, яка включає до себе електромеханічну дисоціацію та тяжку брадіаритмію; фібриляцію шлуночків (рис. 9) або шлуночкову тахікардію без пульсу (рис. 10) та асистолію (рис. 11).
Фібриляція шлуночків. Найпоширеніший вид зупинки кровообігу в позалікарняних умовах. Фібриляцію шлуночків поділяють на три типи: дрібно-, середньо- та великохвильову.
Рис. 9. Фібриляція шлуночків.
Причиною являється порушення проведення імпульсів по міокарду передсердь та шлуночків, а також підвищення збудливості міокарда. Причинами виникнення фібриляції шлуночків може бути внутрішньоклітинну гіпокаліемію, загальне охолодження організму та механічні подразнення під час діагностичних та лікувальних маніпуляціях.
|
|
|
Безпульсова шлуночкова тахікардія. Найпоширеніший вид зупинки кровообігу в лікарняних умовах. Можливо, це пов’язано з тим, що в умовах стаціонару з моменту зупинки кровообігу до діагностики безпульсовою шлуночкової тахікардії минає менше часу та є можливість своєчасно зафіксувати дане ускладнення. При безпульсовій шлуночковій тахікардії, незважаючи на часте скорочення шлуночків, скоротливість міокарда значно знижена, що супроводжується неефективним кровообігом.
Рис. 10. Шлуночкова тахікардія без пульсу.
Асистолія. Повна відсутність електричної та механічної діяльності міокарда. На ЕКГ виявляється у вигляді прямої лінії з незначними коливаннями. Найчастішою причиною асистолії являється ішемічна хвороба серця, також вона може розвинутись на тлі фібриляції шлуночків, що є несприятливою прогностичною ознакою для лікування хворого.
Рис. 11. Асистолія.
Електромеханічна дисоціація та брадіаритмії з неефективною механічною діяльністю серця. Це стан пацієнта, коли електрична активність серця збережена, але вона не супроводжується ефективними скороченнями міокарда. На ЕКГ може бути наявність нормальних або майже нормальних комплексів. Причинами такого стану можуть бути: гіповолемія, тампонада, напружений пневмоторакс.
4. 3. Обсяг і обґрунтування медикаментозної терапії під час реанімації, шляхи і методи введення препаратів.
Шляхи для введення лікарських препаратів під час проведення СЛЦР на даний час рекомендуються два основних:
1. Внутрішньовенний, введення до центральних або периферичних вен. Найбільш оптимальними являються центральні вени – підключична та внутрішня яремна, оскільки забезпечується доставка засобів, які вводяться до центрального кровообігу, а для досягнення такого ж ефекту при введенні в периферичні вени потрібно розбавляти ліки 10-20 мл розчину для ін’єкцій.
|
|
|
2. Ендотрахеальний, при цьому способі потрібно подвоювати дозу ліків та розбавляти 10 мл розчину для ін’єкцій. Найбільш ефективною доставка ліків може бити виконана за допомогою катетера, який знаходиться глибше ендотрахеальної трубки. В момент введення ліків необхідно припинити закритий масаж серця, а для покращення всмоктування необхідно декілька раз швидко провести вдування повітря до легень.
Фармакологічне забезпечення реанімації [ERS’2005]:
а) Адреналін — 1 мг кожні 3-5 хвилин внутрішньовенно, або 2-3 мг на 10 мл фізіологічного розчину ендотрахеально. Адреналін являється α - и β -агоністом. Як периферичний стимулятор α 1- и α 2-адренорецепторів, він викликає артеріальну вазоконстрикцію та підвищує середній артеріальний тиск, збільшуючи, таким чином, коронарний та мозковий перфузійний тиск. Активація β -адренорецепторів не тільки не сприяє відновленню спонтанного кровообігу, але й може негативно впливати на нього. За результатами мультицентрових клінічних випробувань вважається доказаним відсутність переваг використання високих та зростаючих доз адреналіну в відношенні частоти відновлення спонтанного кровообігу та результатів СЛЦР у порівнянні зі стандартними дозами. Напроти, високі дози адреналіну можуть бути шкідливими та погіршувати результати СЛЦР за рахунок збільшення використання міокардом кисню і розвитку ішемічного пошкодження, зниження кортикального кровотоку, розвитку шлуночкових аритмій, які ведуть до повторних зупинок кровообігу.
б) Атропін — 3 мг внутрішньовенно одноразово (цього достатньо для усунення вагусного впливу на серце) при асистолії та електричній активності без пульсу, яка асоціюється з брадікардією (ЧСС < 60 уд. /хв).
в) Аміодарон (кордарон) — антиаритмічний препарат першої лінії при фібриляції шлуночків та шлуночковій тахікардії без пульсу, рефрактерній до електроімпульсної терапії після 3-го неефективного розряду в початковій дозі 300 мг (розведеній у 20 мл фізіологічного розчину або 5% глюкози), при необхідності повторно вводити по 150 мг. В подальшому продовжити внутрішньовенне крапельне введення в дозі 900 мг більше 24 годин.
|
|
|
г) Лідокаін — початкова доза 100 мг (1-1, 5 мг/кг), при необхідності додатково болюсно по 50 мг (при цьому загальна доза не повинна перевищувати 3 мг/кг протягом 1 години) — в якості альтернативи за відсутності аміодарона. При цьому він не повинен використовуватись в якості доповнення до аміодарону.
д) Бікарбонат натрію — рутинне використання в процесі СЛЦР або після відновлення самостійного кровообігу не рекомендується (більшість експертів рекомендують вводити при рН < 7, 1). Бікарбонат натрію рекомендується вводити в дозі 50 ммоль (50 мл 8, 4% розчину) у випадку зупинки кровообігу, асоційованій з гіперкаліемією або передозуванням трициклічних антидепресантів.
е) Еуфілін 2, 4% — 250-500 мг (5 мг/кг) внутрішньовенно при асистолії та брадикардії, резистентній до введення атропіну.
ж) Магнію сульфат — при підозрі на гіпомагніемію (8 ммоль = 4 мл 50% розчину).
з) Хлорид кальцію — в дозі 10 мл 10% розчину при гіперкаліемії, гіпокальціемії, передозуванні блокаторів кальцієвих каналів.
4. 4. Визначення показань до дефібриляції та відкритого масажу серця.
Показання для проведення електричної дефібриляції:
1. Шлуночкова тахікардія без пульсу, яка характеризується деполярізацією кардіоміоцитів шлуночків з великою частотою. На ЕКГ відсутні зубці Р та відмічаються широкі QRS-комплекси.
2. Фібриляція шлуночків, яка характеризується хаотичним, асинхронним скороченням кардіоміоцитів з наявністю на ЕКГ нерегулярних дрібно-, середньо- та великохвильових коливань.
Показання до проведення прямого масажу серця при зупинці кровообігу останнім часом значно обмежені. До них відносяться: зупинка серця під час операцій на органах грудної і верхнього поверху черевної порожнини, множинні переломи ребер, переломи груднини і хребта, а також зупинка серця внаслідок тампонади серця, масивних внутрішньогрудних і абдомінальних кровотеч, масивної тромбоемболії легеневої артерії (якщо передбачається емболектомія) і переохолодження (якщо передбачається зігрівання серця теплим фізрозчином). Розкриття перикарда дозволяє ліквідувати тампонаду серця, забезпечити інтракардіальне введення препаратів і накладання електродів для дефібриляції безпосередньо на серце.
|
|
|
Технологія прямого масажу серця передбачає, що хворому вже проведена інтубація трахеї і проводиться ШВЛ. Розріз шкіри робиться в п’ятому міжреберному проміжку ліворуч. З метою профілактики ушкодження міжреберного нерва і судин, що йдуть уздовж ребер, розсічення міжреберних м’язів проводиться по верхньому краю п’ятого ребра. Середина розрізу повинна бути приблизно на рівні середньо-ключичної лінії. Розтин плеври роблять за допомогою скальпеля, потім продовжують за допомогою ножиць. В операційну рану вставляють ранорозширювач. Оператор захоплює серце пацієнта лівою рукою таким чином, щоб великий палець лежав на передній поверхні серця (над лівим шлуночком), а інші пальці – під серцем (над правим шлуночком)
4. 5. Техніка проведення дефібриляції та правила безпеки при виконанні дефібриляції.
Успіх реанімаційних заходів у значній мірі залежить від ранньої ЕКГ діагностики за допомогою електрокардіографа, електрокардіографічного монітору або монітору дефібрилятора та механізму зупинки кровообігу.
В практиці реанімації для оцінки ЕКГ використовують ІІ стандартне відведення, яке дозволяє диференціювати дрібнохвильову фібриляцію від асистолії.
За сучасними рекомендаціями (алгоритм дефібриляції Європейської Ради з реанімації, який прийнято у 2005 р. [ERS’2005], рекомендується проведення 1 початкового розряду взамін стратегії трьох послідовних розрядів які були раніше [ERS’2000]. У випадку коли не відновлено самостійний кровообіг, проводять базовий комплекс СЛЦР протягом 2 хвилин, після чого проводять другий розряд і у випадку неефективності цикл повторюють.
Схематично це виглядає так:
|
|
|
