Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Тактическая полевая помощь à à Помощь при эвакуации (помощь при боевых ранениях)

Если вы принимаете участие в бою, наложите жгут CAT, продолжайте вести бой
и попытайтесь переместиться в надежное укрытие, пока вас не эвакуируют на пункт сбора раненых, как уже было указано ранее. Используйте перевязки, гемостатические бинты или тампонирование ран и снова осмотрите место кровотечения. Если оно остановилось, переместитесь в безопасное место для дальнейшего лечения. Проверьте, нужен ли жгут, осмотрев рану и проверив, откроется ли кровотечение, если ослабить жгут – если кровотечение продолжается, затяните жгут. Осмотрите пациента и проведите сортировку, определите, нужно ли продолжать использование жгута. Если это еще не сделано, попробуйте затампонировать рану и перевязать с прямым давлением на рану.

Снова осмотрите пациента и медленно распустите жгут и осмотрите, продолжается ли кровотечение. Если кровотечение остановилось, оставьте распущенный жгут на месте. Если кровотечение снова откроется, затяните жгут, чтобы остановить его. Снимите только ту одежду, которая мешает осмотреть и лечить ранение, после того как первичный осмотр позволил исключить дальнейшие повреждения или ранения. Наложите второй жгут на 8‑ 10 см над повреждением. Если затянуть жгут, то понадобится не больше трех поворотов на 180 градусов.

Ослабьте первый жгут, спешно наложенный в боевых условиях, однако
не снимайте его. Проверьте наличие дистального пульса. Если кровотечение остановилось, однако вы все еще не чувствуете пульс, не затягивайте жгут, но наложите еще один над первым, чтобы избежать повреждения мышц и нервов.

1. Запишите время наложения жгута.

2. Введите внутривенно или внутримышечно обезболивающие.

3. Следите за пациентом: жгуты причиняют боль и иногда солдаты пытаются распустить свои жгуты.

4. Часто осматривайте пациента.

5. Если возможно, через 30 минут осмотрите жгут и определите, нужно ли его распустить и использовать другие техники остановки кровотечения, например, тампонирование ран кровоостанавливающими бинтами и прямое сдавливание.

6. До того, как распустить жгут, введите транексамовую кислоту в течение первых трех часов после повреждения.

- 1 г / 100 мл физраствора в течение 10 минут до ослаблении жгута
и повторите 1 г / 100 мл физраствора при ослаблении жгута.

Вводите жидкость для замещения потерянной крови, рассмотрите возможность ослабления жгута на 30 секунд и затягивания его до трех раз для профилактики синдрома сдавления тканей (см. следующие разделы и раздел по циркуляции). В это время большой объем CO₂, а значит, и кислоты попадает в кровоток. Для профилактики осложнений следует вводить бикарбонат натрия, хлорид кальция, альбутерол
и титровать насыщение кислородом до SpO₂ > 94%.

Повреждение нервов

Повреждение нервов является самым частым осложнением использования жгутов при операциях на верхних конечностях, также случается при использовании жгута
на бедрах и голенях. Степень повреждения нервов может различаться от легкой временной потери функциональности до постоянного необратимого повреждения. Симптомы повреждения нервов включат неспособность чувствовать боль, тепло, холод или давление на кожу вдоль хода нерва, слабость и неспособность шевелить большими или малыми мышцами по команде. Также проверяйте пульс, моторную и сенсорную чувствительность дистально от жгута и запишите любые изменения.

Паралич конечностей называют параличом нервов или синдромом паралича после использования жгута. Когда он случается, поражаются все моторные нервы дистальнее от жгута, вследствие чего временно или навсегда утрачивается способность двигать конечностью. Чаще всего поражается лучевой нерв. Симптомы паралича после использования жгута: моторный паралич, потеря ощущения прикосновения, давления
и проприоцептивных реакций.

В общем, степень повреждения вследствие наложения жгута возрастает
в зависимости от длительности затягивания жгута. Однако, хотя жгут был наложен
на протяжении 16 часов, конечность все равно спасли и достигли значительного восстановления функциональности благодаря правильной оценке и повторных оценках кровотечения и необходимости продолжения наложения жгута (Kragh, 2007). Постоянно оценивайте состояние пациента!

Причины повреждения нервов при использовании жгута

Две наиболее распространенных причины повреждения нервов: механическое давление на нервы под жгутом или по его краям и кислородная недостаточность или ишемия нервов под жгутом или дистально от жгута, что приводит к замедлению или прекращению сенсорной или моторной проводимости нервов. Исследования показали, что механическое давление непосредственно под жгутом приводит к необратимым изменениям намного быстрее, чем ишемия или кислородная недостаточность. Паралич после использования жгута может быть следствием как слишком сильного, так и недостаточного давления,
однако последнее считается более опасным, поскольку приводит к пассивному застою
с возможными необратимыми утратами функциональности.

Меры предосторожности

Поскольку повреждение нервов, связанное со жгутами, связано чаще с механическими, а не с ишемическими факторами, для предотвращения повреждения нервов необходимо сосредотачиваться собственно на механическом давлении. Рекомендуется не затягивать жгут сильнее, чем необходимо для стабильной остановки кровотечения.

Меры безопасности для предотвращения повреждения нервов и возможные осложнения можно обобщить так:

Пост-турникетный (пост-жгутовый) синдром

Пост-турникетный синдром выражается иногда в длительном отеке конечности после того, как жгут сняли.

Около половины всех случаев развития отека после использования жгута вызвано тем, что кровь возвращается к конечности после ослабления жгута (гиперемия). Случившееся является следствием пост-ишемической реактивной гиперемии, увеличения объема крови для возобновления нормального кислотно-щелочного баланса в тканях. Пост-ишемическая гиперемия отображает попытки организма очистить конечность
от метаболических продуктов кислородной недостаточности.

Позднее может произойти дополнительное увеличение объема тканей как следствие отека или постоперационной гематомы. Продолжительное кровотечение
из раны также может значительно повлиять на величину отека. Пост-турникетный синдром характеризуется отеком, затвердеванием, бледностью кожных покровов, слабостью мышц без паралича, субъективным онемением без объективной анестезии (McEwn и другие, 2004, McEwn и Casey 2009).

Фотография иллюстрирует использование жгута CAT

Причины

Считается, что в отличие от паралича нервов, пост-турникетный синдром возникает в первую очередь вследствие продолжительной ишемии, а не прямого механического воздействия жгута на мышцу. Жгут приводит к нервно-мышечным повреждениям, вызывая ишемию (малокровие) в тканях, дистальных относительно жгута, а также сдавливая и вызывая ишемию в тканях под жгутом. Недавние экспериментальные исследования указывают на то, что масштаб повреждения скелетных мышц под жгутом зависит от сложного взаимодействия жгута и продолжительности его использования (McEwn и другие, 2004; McEwn и Casey, 2009).

Осложнения возникают у пациентов, которым жгут наложили на продолжительное время, и у пациентов, у которых жгут был недостаточно сильно затянут и не остановил приток артериальной крови, однако остановил отток венозной крови.

Компартмент-синдром (см. также раздел «Циркуляция»)

Компартмент-синдром (синдром длительного сдавления тканей) – это состояние, при котором внешнее или внутреннее давление в ограниченном пространстве приводят
к отеку конечности. Это относительно редкое осложнение после использования жгута. Компартмент – место между двумя слоями фасции в группе мышц. Малое количество жидкости в этом пространстве обычно позволяет группе мышц сокращаться
и расслабляться внутри фасции. Там нет места для дополнительной жидкости.

Обычно первым симптомом компартмент-синдрома является боль, которая усиливается и не облегчается наркотиками. Другие симптомы включают мышечную слабость, парестезию (ощущение онемения, покалывания кожи), ослабленный или отсутствующий пульс, напряженную кожу конечности тела, необратимый паралич.

Причины

Сочетание внешнего давления и увеличения количества жидкости между фасциями из-за травмы или хирургического вмешательства может причинить компартмент-синдром. Как и пост-турникетный синдром, это осложнение возникает вследствие длительной ишемии из-за наложения жгута. Длительное использование жгута приводит к увеличению кислотности тканей, возрастает проницаемость капилляров, увеличивается время свертывания крови, что вместе приводит к развитию компартмент-синдрома.

Боль при использовании жгута

Боль при использовании жгута является наиболее частым осложнением
в клинической практике. Во время и после использования жгута, несмотря
на адекватную анестезию, могут развиться повышенное давление и тупая боль
(от использования жгута) в конечности. Начальное ощущение давления на месте наложения жгута изменяется на прогрессирующее онемение и паралич, который прогрессирует до полного паралича. Развивается острое болезненное ощущение
на месте наложения жгута или в дистальной части конечности. После ослабления жгута отмечается другое болезненное ощущение, связанное с реперфузией конечности.
Это ощущение описывается как равноценное или более сильное, чем дискомфорт, причиненной жгутом перед ослаблением[1]. Обычно время толерантности к боли после наложения жгута – около 30 минут у неседатированных пациентов.

Выводы

Наличие профузного кровотечения означает, что пациент может погибнуть
в течение 60 секунд, если его немедленно не остановить. Оно может быть вызвано баллистической или иной травмой, типовые места повреждений: конечности, шея и пах. Помощь требует наложения жгута в показанных местах, использования давления для остановки кровотечения и тампонирования раны, если это возможно. В этом разделе описано использование жгута CAT, его наложение, осмотр и контроль. Во-первых, устраните угрозу при помощи огневого превосходства, а после окажите сами себе помощь, наложив жгут для остановки профузного кровотечения, или помогите своему боевому товарищу. Проводите обезболивание, оценивайте и повторно оценивайте состояние пациента, контролируйте жгут и кровотечение, как описано выше.

Наложение повязок и шин

Без сомнений, процесс наложения повязок и шин требует довольно детального рассмотрения. Однако этот сокращенный курс и настоящий конфликт не позволяют расширить данный тематический модуль. Большинство информации, представленной тут, касается профилактики лечения ран, а также помощи раненому до и после хирургического вмешательства. Для краткости бо́ льшая часть этого курса дается
без справочной информации. Войсковой медик обязан знать основы анатомии
и физиологии для успешного усвоения данного тренинга.

Главными целями тренинга по этому курсу являются основные понятия роли бойца-спасателя во время превосходящего огневого контакта и устранения угрозы, само- и взаимопомощи при остановке интенсивного кровотечения. Обзор гемостаза важен,
поскольку это – основа основ физиологии. Также тут будут рассматриваться наложение шин
при помощи более сложных техник, поражения кожи, мягких тканей, сосудов и потеря крови,
а также патологии и наложение разнообразных швов на кожу. Этот тематический модуль также освещает темы, на изучение которых требовалось бы три учебных года в университете.
Этот раздел поможет вам справиться с ними, грубо говоря, за каких-то 6‑ 8 часов практики.

Базовый осмотр кровотечения и кровопотери.

Гомеостаз в сосудистой и кровеносной системе – это постоянный процесс создания и растворения тромбов. Если на коже есть небольшой порез, организм применяет многочисленные химические «сообщения» для того, чтобы химическое вещество
и продукты крови поступили на место пореза, сформировали тромб и остановили кровотечение. Другая система крови постоянно старается разбить эти тромбы, чтобы мы не погибли от того, что тромбы заблокировали сосуды в нашем организме. В сосудах
и в организме могут быть микротромбы и порезы, так что эта система должна работать, чтобы наши органы могли функционировать и получать полный доступ к крови, питательным веществам и могли избавиться от побочных продуктов метаболизма.
Эта система позволяет нам быть здоровыми и активными и позволяет крови быть достаточно жидкой, чтобы легко течь, однако достаточно густой, чтобы образовать тромб на случай пореза или разреза в любой момент.

Геморрагия - это внутренняя или внешняя потеря крови. Сильная геморрагия может быстро привести к шоку или смерти. Малые проникающие травмы могут причинить серьезные внутренние повреждения, а переломы костей таза или бедренной кости могут причинить серьезную – даже фатальную – внутреннюю потерю крови.

Признаки и симптомы

- Гипотензия,

- Быстрый, слабый пульс,

- Возбуждение, тревога,

- Гипервентиляция,

- Диафорез (увеличение потовыделения).

Базовая реанимация

Всегда помните, что сперва следует проверить наличие профузного кровотечения, проходимость дыхательных путей, а также дыхание и циркуляцию. Вот как это проводится:

1. Обеспечьте и поддерживайте проходимость дыхательных путей и расположите пострадавшего в безопасной позиции.

а) поднимите пострадавшему подбородок или выдвиньте челюсть,

б) введите назофарингеальную или орофарингеальную трубку.

2. По потребности используйте дополнительный кислород. Если необходимо, проводите вентиляцию при помощи мешка Амбу.

3. Прямое давление и поднятие конечности – это первые методы контроля геморрагии, которые должны сопровождаться следующими шагами:

а) наложение повязки,

б) тампонирование раны,

в) применение гемостатических препаратов.

4. Если прямого сдавливания недостаточно для контроля обескровливающей геморрагии, наложите жгут.

5. Ограничьте подвижность пострадавшего, чтобы предотвратить смещение тромба или усиление внутреннего кровотечения.

6. Необходимо зафиксировать тазовые кости, используя шину (если в этом есть потребность).
Можно сделать импровизированную шину, используя покрывало, куртку или ткань, обернуть вокруг таза и завязать на простой узел. Можно положить альпеншток от палатки/доску/палку на узел и сверху завязать еще один простой узел. Крутите альпеншток/доску/палку, пока повязка не будет достаточно сдавливать.

7. Все ранения конечностей должны быть зафиксированы шинами для улучшения свертывания крови.

8. Оцените риски и предотвратите гипотермию.

9. Если эвакуация занимает много времени, введите жидкость перорально, если пострадавший в сознании и может глотать.

10. Примените обезболивающие препараты.
Если есть подозрение на нарушения со стороны центральной нервной системы (ЦНС) или подозрение на черепно-мозговую травму (ЧМТ), проведите полный неврологический осмотр перед использованием обезболивающих препаратов.

Специализированная реанимация

1. При остановке дыхания, проведите реанимацию дыхательных путей высшей сложности.

а) используйте надгортанный воздуховод (I-Gel) или

б) проведите эндотрахиальную интубацию или

в) проведите хирургическую коникотомию

2. Введите стройно болюсно 0, 9% физраствора, лактат-рингерового раствора или Hextend^® 250 мл внутривенно или внутрикостно максимально до 2000 мл физраствора, лактат-ригерового раствора или до 1000 мл Hextend^®. Титруйте
для поддержания систолического давления > 90 мм рт. ст. Свяжитесь с медицинским руководством для решения о дополнительном вливании жидкости.

3. Дайте антибиотики, Цефтриаксон 1-2 гр. в 500 мл физраствора при любой открытой ране.

Эвакуация

1. Осуществите экстренную эвакуацию при большой потере крови, шоке, ампутации, артериальном кровотечении, внутреннем кровотечении, переломе таза или бедренной кости.

2. Проведите приоритетную эвакуацию при любых тяжелых травмах, когда кровотечение под контролем, поскольку кровотечение может возобновиться.

Текущий уход

1. Ограничьте подвижность при любой травме для того, чтобы избежать повторного кровотечения.

2. Постоянно проверяйте дистальный пульс на любой конечности, где наложен жгут. Если дистальный пульс чувствуется, затяните наложенный жгут сильнее или наложите другой жгут возле первого.

3. Обеспечьте хорошую видимость жгутов и четко обозначьте время наложения.

4. Иммобилизация позвоночника не нужна для пациентов с проникающими травмами, если нет других показаний.

Другие/особые случаи

1. Гемостатические препараты (можно применять при базовой и специальной реанимациях).

2. Показания для использования:

а) в случае, когда прямое давление и поднятие конечности не останавливают сильное кровотечение в течение 90 секунд;

б) при ранениях брюшной полости, когда невозможно создать давление на рану;

в) при глубоких проникающих травмах и артериальных кровотечениях;

г) как помощь при снятии жгута;

д) аллергия на моллюсков не является противопоказанием для применения гемостатиков на основе хитозана.

3. Используйте ТОЛЬКО рекомендованные гемостатические препараты. Придерживайтесь инструкций, указанных на препарате.

Бандажи и повязки

1. Убедитесь, что повязка наложена достаточно туго, чтобы обеспечить нужное давление на рану.

2. Оставьте пальцы на руках и ногах открытыми.

3. Контролируйте дистальное кровообращение, постоянно проверяя пульс, моторику и чувствительность.

4. Если геморрагия продолжается, НЕ снимайте первую повязку. Наложите дополнительные повязки поверх первой – постоянно тампонируйте рану новым материалом, оставляя старый перевязочный материал на ране с обычными перевязками.

Тампонирование ран

1. Затампонируйте рану свернутой марлей или бинтом, пока не будет возможности поместить дополнительную марлю внутрь раны.

2. После полного тампонирования нужно зажать рану.

3. Наложите давящую повязку, эластичный бинт и обмотайте вокруг для того, чтобы зафиксировать.

Наложение шин

Открытый перелом – сопровождается повреждением тканей и открытой раной.

Закрытый перелом – отсутствие открытой раны.

Шина SAM