Как оценивать практиканта. Действие. Как оценивать практиканта. Оценка пациента – первичный осмотр. Оценка ситуации

КАК ОЦЕНИВАТЬ ПРАКТИКАНТА

Имя практиканта:   Дата:					Сценарий №	[ ] Базовые   [ ] Расширенные		[ ] Практика [ ] Тест [ ] Время
Начальное время	Конечное время первичной оценки:				Время транспортировки:		Конечное время первичной оценки
ДЕЙСТВИЕ		ü		КОММЕНТАРИЙ	ДЕЙСТВИЕ			ü	КОММЕНТАРИЙ
ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА – ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР					Основные жизненные показатели: ЧСС, ЧДД, кровяное давление
Оценка ситуации Стандартные меры безопасности					История: ОБРАЗЕЦ
Опасность окружения					ЕСЛИ ИЗМЕНИЛОСЬ ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Количество раненых					Размер зрачков? Реакция? Одинаковые?
Потребность в дополнительной помощи или оборудовании					Шкала глубины комы Глазго
Механика травмы					Ориентация в пространстве, эмоциональное состояние
Общее впечатление Возраст, пол, вес					Признаки мозговой грыжи
Общее состояние					Медицинские устройства распознавания
Расположение тела					Глюкоза крови
Расположение предметов вокруг					Вывод, требуется ли срочная транспортировка
Активность пациента					ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА – ВТОРИЧНЫЙ ОСМОТР
Явные повреждения или кровотечения					Повторить первичную оценку
Потеря сознания Оценка уровня сознания по шкале AVPU (в ясном сознании / подает голос / реагирует на боль / без сознания)					Повторно проверить основные жизненные показатели
Воздуховоды Хрипы, бульканье, свист, тишина					Наблюдать за кардиомонитором, SpO2, EtCO2
Дыхание Присутствует? Частота, глубина, усилие					Потеря сознания Оценка уровня сознания по шкале AVPU (в ясном сознании / подает голос / реагирует на боль / без сознания)
Пульс на лучевой / сонной артерии Присутствует? Частота, ритм, качество					Если в сознании, ориентация в пространстве, эмоциональное состояние
Цвет кожи, температура, пот, капиллярное наполнение (температура конечностей)					Если изменилось психическое состояние, Глазго-шкала глубины комы
Неконтролируемое внешнее кровотечение?					Если изменилось психическое состояние, глюкоза крови
Голова и шея Обычные травмы лица					Если изменилось психическое состояние, SpO2
Синяки, опухлость, проникновение					Если изменилось психическое состояние, возможно введение налоксона
Подкожная эмфизема?					Зрачки Размер, одинаковость, реакция на свет
Вздутие шейной вены?					Моторика Может ли двигать пальцами конечностей?
Смещение трахеи?					Чувствительность Чувствует ли пальцы конечностей?
Грудь Вид, асимметричность, ушиб, проникновение, парадоксальные движе­ния, поднятие грудной клетки					Если без сознания, реагирует ли на щипание?
При пальпации болезненность, подвижность, хруст					Голова ДУСПОБРО[2], парадоксальные движения
Дыхание Присутствует? Равномерное?					Синдром очков
Если дыхание ослабленное, перкуссия					Гематомы за ушами
Тон сердца					Выделения из ушей или носа
Живот Вид: синяки, ранения / эвисцерация					Рот
Ограниченная паль­па­ция: болезненность, твердость, вздутие					Повторная оценка дыхания
Таз Деформация, прони­ка­ющие раны, болез­нен­ность / деформация,					Шея ДУСПОБРО
Нижние конечности Верхняя часть: отек, деформация / патологи­ческая подвижность кости					Вздутие шейной вены?
Нижняя часть: осмотр ран, отеки, деформация					Смещение трахеи?
Проверьте подвижность, чувствительность, прежде чем класть на носилки					Грудная клетка? ДУСПОБРО, парадоксальные движения
Верхние конечности Осмотр ран, отеки, деформация					Подвижность, хруст
Проверить подвижность, чувствительность, прежде чем класть на носилки					Дыхание Присутствует? Равномерное? Качество?
Ягодицы Проникновение, деформация, отек					Если дыхание ослаблено, перкуссия
ЕСЛИ СОСТОЯНИЕ КРИТИЧЕСКОЕ, ПЕРЕНЕСТИ В СКОРУЮ					Тон сердца
ШКАЛА ОЦЕНКИ: ü выполнено, в правильном порядке D выполнено с задержкой, в неправильном порядке X не выполнено, с большой задержкой или неправильно					Повторная проверка изоляции ран, повреждений
					Живот Признаки тупых или проникающих травм
					Пальпация квадрантов на предмет болезненности, твердости
					Таз и конечности ДУСПОБРО
					Дистальный путь / моторная функция / чувствительность периферийно к ранам конечностей
					ЕСЛИ СОСТОЯНИЕ КРИТИЧЕСКОЕ, НЕМЕДЛЕННАЯ ТРАНСПОРТИРОВКА

После завершения этого модуля практиканты будут уметь устанавливать
и поддерживать функционирование воздухопроводов, поддерживать оксигенацию и обес­печивать искусственное дыхание при полученных во время боя ранениях пострадавших
и отправке их в медицинское учреждение.

Примечание: этот модуль нужно изучать вместе с модулем о дыхательных путях
и вентиляции из курса бойца-спасателя (Combat Life Saver) или его эквивалентом
из курса помощи раненым на поле боя (Tactical Combat Casualty Care).

Основы восстановления проходимости дыхательных путей

К расширенному восстановлению проходимости дыхательных путей приступают лишь после выполнения основных действий. К ним относят технику отклонения головы
и поднятие подбородка, а также видоизмененное выдвижение нижней челюсти, если есть вероятность травмы шейного отдела позвоночника.

1. Пациент лежит на спине. Расположитесь возле его головы.

2. Положите одну руку на лоб пациента и надавите ладонью так, чтобы его голова отклонилась назад.

3. Положите кончики пальцев другой руки под нижнюю челюсть на костную часть подбородка.

4. Поднимите подбородок вверх, а вместе с ним и всю нижнюю челюсть, так, чтобы голова отклонилась назад.

5. Поднимайте до тех пор, пока зубы почти не сомкнутся, однако полностью рот
не закрывайте.

6. Продолжайте держать руку на лбу, чтобы голова оставалась отклоненной назад.

 

Видоизменение выдвижение нижней челюсти

Однако при травме шейного отдела позвоночника описанные выше действия могут нанести еще больший вред и вызвать паралич пациента. Видоизмененное выдвижение нижней челюсти – это эффективный метод разблокирования дыхательных путей, особенно если есть подозрение на травмы шейного отдела позвоночника.

Видоизмененное выдвижение нижней челюсти применяется у пациентов
с подозрением на травму позвоночника, и которые находятся в положении лежа на спине. Практикант указательным и средним пальцем тянет заднюю часть нижней челюсти вверх, а большие пальцы в это время давят на подборок, чтобы открыть рот. Когда нижняя челюсть смещается вперед, она тянет за собой язык, который больше
не блокирует трахею, тем самым обеспечивая свободное поступление воздуха в легкие.

Если пациент после выполнения этих действий не дышит самостоятельно, необходимо применить вспомогательные средства. Для войскового врача очень важным является умение оценить частоту, глубину и качество дыхания. Средняя частота дыхания в целом здорового белого человека 18–35 лет составляет от 14 до 16 дыхательных движений в минуту. Однако на поле боя не всегда есть время посчитать количество вдохов и выдохов пациента. Поэтому дыхание оценивают как «быстрое» (больше 20 вдохов в минуту) и «медленное» (меньше 12 вдохов в минуту).

Глубину и качество дыхания оценивают по использованию вспомогательных мышц, недостаточному количеству дыхательных циклов и качеству звуков. Когда человек находится в состоянии покоя, его дыхания, как правило, не слышно. Когда же возникает респираторный дистресс-синдром, то войсковой врач может наблюдать хрипение, свист, стридор (обструкция верхних дыхательных путей или болезнь), кашель и другие аномальные звуки, которые будут указывать на существенное нарушение дыхания. Данный курс предусматривает, что военный медик должен уметь оценить частоту
и качество дыхания и наличие или отсутствие респираторных расстройств. Приведенная нижа таблица с основной информацией поможет лучше оценивать частоту и качество дыхания.

1 КРАСНЫЙ Реанимация (0 мин)	2 ОРАНЖЕВЫЙ Срочный (15 мин)	3 ЖЕЛТЫЙ Менее срочный (60 мин)	4 ЗЕЛЕНЫЙ Несрочный (180 мин)
Обструкция дыхательных путей, стридор	Угроза дыханию, возможно возник­новение обструкции
SpO2: < 80 ЧДД:  > 35 или < 8	SpO2: 80 - 89 ЧДД: 31 - 35	SpO2: 90 - 94 ЧДД: 26 - 30	SpO2: ≥ 95 ЧДД: 8 - 25
ЧСС: > 130   Систолическое давление: < 80	ЧСС: 121 - 130 ЧСС: < 40 Время артериаль­ного кровотечения: 80 – 89	ЧСС: 111 - 120 ЧСС: 40 - 49	ЧСС: 50 - 110
Глубина комы по шкале Глазго: ≤ 8	Глубина комы по шкале Глазго: 9 - 13	Глубина комы по шкале Глазго: 14	Глубина комы по шкале Глазго: 15
	Температура: > 40   Температура: < 32	Температура: 38, 1 - 40, 0 Температура: 32 - 34	Температура: 34, 1 - 38, 0

Орофарингеальные и назофарингеальные воздуховоды

Оро- и назофарингеальные воздухо­воды являются важными и эффектив­ными средствами для восстановления проходимости дыхательных путей. Наиболее распространенной причиной обструкции
у паци­ентов с расстройствами сознания или не реаги­рующих на раздражители является западение языка: корень языка западает к задней стенке глотки, целиком или частично перекрывая путь для поступ­ления воздуха. Орофарингеальный воздуховод,
как показано ниже, вводится изгибом кверху, между зубами пострадавшего к твердому нёбу.
Потом воздуховод необходимо повернуть на 180º, протолкнув вперед и следя за тем чтобы спинка языка разместилась под выгнутой частью воздуховода, который, поддерживая язык, обеспечит свободное прохождение воздуха.

Существуют разные размеры оро­фарингеальных воздуховодов (от 0 до 5,
где 0 – размер для младенцев и 5 – боль­шой размер для взрослых). Эти воздухо­воды предупреждают перекрытие дыха­тельных путей сдвинутым назад языком, однако они являются лишь вспомо­гатель­ными прис­пособле­ниями, которые не обес­печивают качественного возобнов­ления прохож­дения дыхательных путей, поэтому, возможно, придется провести более сложные манипуляции.

Техника введения орофарингеального воздуховода.

Выберите правильный размер. Размер орофарингеального воздуховода измеряется от уголка рта до угла нижней челюсти, или от уголка рта до мочки уха.

1. Примите необходимые меры, чтобы защитить себя от биологического материала пациента.

2. Откройте рот.

3. Введите воздуховод, убедившись, что вы не заталкиваете язык дальше к задней стенке глотки. Воздуховод вводится изгибом кверху таким образом, чтобы его кончик был повернут к нёбу пациента.

4. После введения воздуховод необходимо повернуть на 180º, протолкнув вперед, пока фланцевый конец не прижмется к губам или зубам пациента.

5. Оральный воздуховод также можно вводить изгибом к языку без вращения,
при этом корень языка осторожно отжимают шпателем.

На данной фотографии показано введение назо­фа­рин­ге­аль­ного возду­ховода. Преимущество этого воз­духовода в том, что он не стимулирует рвотный рефлекс у пациентов с сохраненным соз­нанием. Назальные воздухо­воды вводят, протолкнув их через нос вогнутой стороной к твер­дому нёбу, не допуская внутри­черепного введения в случае перелома решетчатой кости, которая образует крышу носовой полости. Подробная процедура введения описана ниже.

Техника введения назофарингеального воздуховода

1. Оборудование

- назофарингеальный воздуховод соответствующего размера,

- лубрикант на водной основе.

2. Показания:

- проблемы с дыханием;

- западание языка;

- рвотный рефлекс, который не позволяет использовать орофарингеальный воздуховод.

3. Противопоказания:

- травма, искривление перегородки носа,

- возможный перелом основания черепа,

- окклюзия носовой полости.

4. Выберите правильный размер. Длина назофарингеального воздуховода изме­ряется от кончика носа до мочки уха. Отверстие воздуховода должно быть уже,
чем ноздря; его размер будет приблизительно равняться размеру мизинца пациента.

5. Техника введения:

- Увлажните кончик воздуховода лубрикантом на водной основе;

- Начните с правой ноздри;

- Вставьте воздуховод в ноздрю срезанным углом к носовой перегородке, введите дальше в нос вогнутой стороной к твердому нёбу;

- Осторожно проведите воздуховод под нижнюю носовую раковину, параллельно нёбу по заднему зеву легкими вращательными движениями, пока конец
не прижмется к ноздре пациента.

6. Убедитесь, что воздуховод введен правильно, почувствовав воздух, который выдыхается через внешнее отверстие воздуховода, а также проверьте, что вы видите дистальный конец воздуховода за язычком пациента.

7. Зафиксируйте воздуховод пластырем.

8. Наблюдайте за состоянием пациента.

9. Замечание. Если вы чувствуете сопротивление при введении воздуховода, не про­талкивайте его силой – попробуйте ввести воздуховод в другую ноздрю.

Аппарат маска-мешок / дыхательный мешок Амбу

Использование реанимационных дыхательных мешков для искусственной вен­ти­ляции легких является важным навыком, однако неправильное их использование
может причинить вред пациенту. Ниже вы найдете рекомендации, как это делать верно (McGee and Venter, 1996).

Введите оро- или назо­фарин­ге­альный воздуховод, чтобы обеспечить поступление кислорода и предотвратить западание языка. Большим и указательным пальцами держите маску вокруг ее воротника (C – захват), плотно прижмите маску к лицу пациента, одновременно поднимая нижнюю челюсть мизинцем, безымянным и средним пальцами вверх к маске. Тело маски поместите в другую ладонь. У некоторых пациентов тяжело добиться герметичного прилегания маски к лицу. Если есть помощник, то он может держать воротник маски двумя руками, чтобы обеспечить ее плотное прилегание.

Помните об адекватном объеме воздуха, который должен поступать во время нормального вдоха. Для взрослого человека весом 70 кг этот объем составляет приблизительно 700 – 1050 мл. Наблюдайте за движениями грудной клетки как показа­телем правильной вентиляции легких. Реаниматор должен ждать, пока грудная клетка полностью опустится, перед тем, как сделать новый вдох. При чрезмерном объеме воздуха раздувается желудок, повышается внутрижелудочное давление, что увеличивает риск регургитации желудочного содержимого и его аспирации. Чтобы попробовать избежать попадания содержимого желудка в ротовую полость и трахею, можно прибегнуть к приему Селлика (надавливание на перстнеобразный хрящ). Не забывайте, что каждый дыхательный цикл занимает около 4 – 6 секунд, так что маску сжимайте в том же темпе.

Очень полезно чувствовать степень резистентности во время вентиляции
легких. Снижение эластичности легких является важным компонентом патогенеза астмы
и уши­бов легких. При таких обстоятельствах может возникнуть необходимость применять непривычно большое давление.

Положительного давления в конце дыхания (PEEP) можно добиться при помощи мешка Амбу, удерживая сжимание мешка приблизительно на одну секунду в конце дыхательного цикла. Этот процесс иногда называют «открытием объема легких», поскольку он позволяет замедлить открытие альвеол, обеспечивая более эффективную вентиляцию в условиях ателектаза (спадения легких). При помощи этого маневра иногда может быть улучшено насыщение крови кислородом.

Захват воздуха

Рисунок иллюстрирует воздушную ловушку в случае, если вентиляция легких пострадавшего делается слишком быстро и с чрезмерно большой силой.

ИВЛ ПДКВ – искусственная вентиляция легких
с положительным давлением в конце выдоха

Рисунок иллюстрирует роль положительного давления в конце выдоха (ПДКВ)
и авто‑ ПДКВ во время механического проведения вентиляции легких.

Если искусственную вентиляцию легких выполняют два человека, то один из них удерживает маску двумя руками, в то время как помощник сжимает мешок.

Альтернативный метод – плотно прижмите маску к лицу пациента, одновременно поднимая нижнюю челюсть другими четырьмя пальцами вверх к маске.

На данных рисунках показано, как правильно держать маску руками, чтобы достичь герметичного прилегания маски к лицу пациента (обратите внимание, что мешок отсоединен для того, чтобы было лучше видно положение рук реаниматора). Подробная процедура описана ниже.

Процедура вентиляции легких аппаратом маска-мешок

Показания

Обеспечить адекватную спонтанную вентиляцию легких, выполняя контрольную, вспомогательную вентиляцию, или вентиляцию с положительным давлением у пациентов с расстройствами дыхания, апноэ или у пациентов без сознания.

Противопоказания

- рвота или проникновение инородного тела в дыхательные пути,

- повышенное желудочное давление из-за чрезмерной вентиляции.

Оборудование

- Индивидуальное защитное снаряжение;

- Оро- и назофарингеальные воздуховоды, а также оборудование для сложной работы с дыхательными путями в случае невозможности искусственной венти­ляции легких вследствие непроходимости дыхательных путей;

- Отсос;

- Аппарат маска-мешок;

- Стетоскоп;

- Кислород.

Техника выполнения:

1. Примите необходимые меры, чтобы защитить себя от биологического материала пациента.

2. Встаньте возле головы пациента и, выполняя прием «забрасывание головы, поднятие подбородка», откройте дыхательные пути.

3. При необходимости введите воздуховод.

4. Выберите маску соответствующего размера. Маска должна быть прозрачной, с воздушной подушкой, которая будет прилегать к лицу пациента.

5. Разместите узкую часть маски на спинке носа, а широкую ее часть на складке между нижней губой и подбородком.

6. Большим и указательным пальцами держите маску вокруг ее воротника
(C – захват), плотно прижимая маску к лицу пациента, одновременно прижимая нижнюю челюсть мизинцем, безымянным и средним пальцами вверх к маске. Другой рукой сжимайте мешок, предварительно присоединив его к коннектору маски.

7. Проводите искусственную вентиляцию, медленно сжимая мешок в течение 1 секунды; увидев, что грудная клетка пациента поднялась, отпускаем мешок. Выполняем один вдох каждые 6 секунд.

8. Убедитесь, что грудная клетка опускается и поднимается соответствующим образом. Наблюдайте за дыхательными движениями пациента как показателем правильной вентиляции легких. Продолжайте искусственную вентиляцию в течение 30 секунд до того, как отключить кислород.

9. Подготовьте резервуар с кислородом и регулятор подачи кислорода. Подсоедините кислородную трубку к регулятору и маске-мешку. Начните подачу кислорода и настройте регулятор подачи кислорода на 10 литров в минуту.

10. Дайте мешку наполниться кислородом перед тем, как делать первый вдох.

Обратите внимание: предпочтение отдается методике искусственной вентиляции легких, которая выполняется двумя лицами: одна удерживает обеими руками маску на лице пациента и, поднимая подбородок, обеспечивает открытие дыхательных путей, а ассистент сжимает мешок.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: