Причины, условия и механизмы развития МДМ

Минимальные дисфункции головного мозга у детей

 

Новый взгляд на этиологию и патогенез, диагностику, лечение, профилактику

- постнатальной энцефалопатии,

- вегетативно-сосудистых дистоний,

- аллергодерматозов,

- энуреза,

- нарушений осанки,

- дисграфий и алалий.

 

С каждым годом у все большего числа детей диагностируются задержки развития устной и письменной речи (дизартрии, дисграфии), нарушения осанки (сколиозы, плоскостопие), вегетативно-сосудистые дистонии, аллерго-дерматозы и энурез.

Все больше детей и подростков испы­тывают трудности в обучении. У них ока­зываются нарушены такие важные функции головного мозга, как внимание, память и мышление. В результате дети оказываются неспособными овладевать обычными обра­зовательными программами.

У педагогов такое явление получило название "синдром дошкольно-школьной дезадаптации". Врачи-невропатологи назы­вают этот синдром особым термином "мини­мальные дисфункции головного мозга".

В чем причина этих расстройств? Как их диагностировать и лечить? Как взрослым строить общение с такими детьми?

Ответы на эти вопросы авторы стараются дать в этой книге. Она адресована детским неврологам, врачам всех специальностей, студентам медицинских и педагогических институтов, а также воспитателям и препода­вателям дошкольно-школьных образова­тельных учреждений.

 

УДК 616,8-009-053.2-02:616.8-005 ББК 57.33 Я72

Б. Р. Яременко — д-р мед. наук, профессор кафедры анатомии, фи­зиологии и школьной гигиены Ленинградского государственного областного университета, дет­ский невролог.

А. Б. Яременко — заочный аспирант кафедры педиатрии ФУВ с курсами перинатологии и эндокринологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, педиатр-детс1а1Й невролог.

Т. Б. Горяннова— преподаватель медицинского колледжа при Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, педиатр, специалист по лечебной физкультуре.

Яременко Б. Р., Яременко А. Б., Горяинова Т. Б.

Я72 Минимальные дисфункции головного мозга у де­тей.— СПб.: Салит-Медкнига, 2002.- 128 с.

в книге подробно обосновывается оригинальная точка зрения на причины и механизмы нарушений формирования у детей высших кор­ковых функций (речь, письмо, внимание, память), а также сопровож­дающих их соматических и вегетативных нарушений: энуреза, аллерго-дерматозов, нарушений осанки и др. Не обойдена вниманием проблема дезадаптации таких детей к обучению в дошкольных образовательных учреждениях, школе и к факторам социальной среды. Предлагаются схемы реабилитации детей, страдающих минимальными дисфунк­циями головного мозга, и обосновываются рациональные пути профи­лактики указанных нарушений.

Для детских неврологов и психиатров, педиатров, логопедов, дет­ских врачей различных специальностей, студентов медицинских-и пе­дагогических институтов и факультетов, воспитателей, преподавателей, а также для родителей.

УДК 616.8-009-053.2-02:616.8-005 ББК 57.33

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений........................................................... 4

Предисловие...................................................................... 5

Краткая история................................................................. 8

Причины, условия и механизмы развития МДМ .............. 14

Клинические проявления соматических и вегетативных нару­шений, наиболее часто наблюдающиеся у детей с МДМ........ 26

Задержки развития речи......................,......................... 28

Нарушения роста и развития

опорно-двигательного аппарата............................. 31

Нарушение формирования

физиологических изгибов позвоночника............... 33

Нарушения развития сводов стоп.....,.................. 37

Разворот таза и «разновысокость» ног................... 38

Вегетативные нарушения у детей с МДМ............. 40

Энурез..................................................................... 55

Системные аллергические реакции у детей с МДМ... 68

Диагностика МДМ......................................................... 82

Реабилитация детей с МДМ............................................. 92

Пути реабилитации детей с МДМ........................... 97

Медикаментозное лечение..................................... 102

Немедикаментозная терапия.................................. 112

Массаж.,.................................................................. ИЗ

Дифференцированная кинезотерапия..................... 116

Мануальная терапия.............,................................ 118

Библиографический список основных источников............ 123

© ООО «Салит-Медкнига», 2001

© Коллектив авторов, 1999

© Коллектив авторов, 2001,

18ВН 5-901306-04-Х с изменениями

Не беремся судить, что здесь играет главную роль: забо­левания будущих матерей во время беременности и их вред­ные привычки (курение, употре.бление наркотиков, алко­гольных напитков и др.), приводящие к осложнениям в интранатальном периоде; низкая медицинская грамотность людей, неправильные образ жизни и поведение женщин во время беременности и родов, биологическая незрелость рож­дающихся детей и их слабая резистентность к нагрузкам при прохождении родовых путей, травматичность многих родо­вспомогательных процедур (кесарево сечение, наложение щипцов, медикаментозная стимуляция процесса родов, меха­нические процедуры, связанные с искусственным расшире­нием шейки матки, и др.). Но в «недрах» этого скрытого патологического состояния, особенно если его своевременно не диагностируют и не лечат, зреют болезни и расстройства регуляции функций организма, в том числе и МДМ, которые затем проявляются в более зрелом возрасте.

По материалам наиболее содержательных публикаций по МДМ и наших собственных исследований, в интегративном виде сущность дисфункций в первую очередь заключается в задержке процессов биологического созревания структур центральной нервной системы и, следовательно, нарушений регулируемых ею функций. Фенотипические проявления могут быть различными, но именно указанным выше факто­рам (интранатальным повреждениям центральной нервной системы) принадлежит наиболее весомая роль в задержке созревания высших функций головного мозга у детей (речь, память, внимание и др.). В дошкольном возрасте это прояв­ляется в виде задержки психомоторного развития, в том числе речи; в школе — низкими функциональными резервами орга­низма, что неизбежно сказывается на успешности обучения, поведении и социальной адаптации детей.

В настоящее время стало очевидным противоречие между все возрастающими требованиями учебного процесса и фун­кциональными возможностями обучаемых. С нашей точки зрения, увеличение периода обучения в начальной школе с трех до четырех лет (как и было раньше) — объективный показатель неэффективности интенсифицированного обуче­ния. Незрелый организм школьника не располагает в доста­точной мере теми функциями, на которые опирается весь учебный процесс. В первую очередь это касается памяти (кратковременной и долговременной) и внимания, а точнее способности быстро его концентрировать и переключать. Тем не менее обобщенного и систематизированного изложения

-6-
сути физиологических процессов, связанных с биологиче­ской незрелостью нервной системы, которое открывало бы научно обоснованные и надежные пути реабилитации детей с МДМ и формирования их здоровья, в доступных публика­циях мы не нашли. В то же время научная и научно-популяр­ная литература, а также периодические издания («Медицин­ская газета», «АиФ-Здоровье» и др.) полны сообщений об ухудшающемся здоровье подрастающего поколения, о росте частоты возникновения энуреза, нарушений речи, аллерго-дерматозов, астматических бронхитов и даже «синдрома хронической мозговой усталости у детей». Однако при объек­тивном и правильном отражении клинических признаков указанных нарушений, все же механизм их развития и про­дуктивные пути реабилитации детей с МДМ остаются, как говорят, за кадром.

В данном учебно-методическом пособии мы попытались изложить сущность МДМ, их основных клинических прояв­лений и основной стратегии реабилитации детей и подрост­ков, страдающих этими расстройствами.

В процессе написания книги мы стремились препод­нести материал языком, понятным читателю, не имею­щему специального медицинского образования. В то же время мы не упрощали сложного характера анатомо-фи-зиологических нарушений, лежащих в основе МДМ, и избегали примитивизации.

В процессе реабилитации детей с МДМ, у которых в по­давляющем большинстве случаев интеллект не нарушен, осо­бенно велика (и стоит едва ли не на первом месте) роль ро­дителей и семьи, главным образом в вопросах формирования их физического здоровья. Мы полагаем, что успешность ре­абилитации детей в значительной мере зависит от мотиваци-онной готовности родителей и их элементарной медицин­ской грамотности в вопросах МДМ.

Мы выражаем надежду, что изложенный в книге материал будет понятен родителям таких детей и в определенной мере поможет им в их многотрудной, но исключительно благодар­ной деятельности в этом направлении.

Данная книга не претендует на исчерпывающую полноту и неоспоримую правильность изложения всех вопросов, связанных с МДМ, и мы с удовольствием примем конструк­тивные критические замечания и пожелания наших читате­лей, которые, безусловно, учтем в следующих публикациях.

 

Авторы

-7-

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ

Упоминания, а также отдельные яркие описания рас­стройств высшей нервной деятельности, висцеральных и соматических нарушений у людей «с детства» встречаются с незапамятных времен, в том числе в папирусах Эберса (1550 лет до н. э.), папирусе Херста (1550 лет до н. э.), трудах Гиппократа (Ш—ГУ в. до н. э.), Клавдия Галена (II в. н. э.) и всех последуюших выдающихся представителей медицины.

Учитывая большую частоту и распространенность этих нарушений, их не обошла вниманием и художественная, и культовая литература. Описания психоэмоциональных пере­живаний, например, при эпилепсии, можно встретить у Тита Лукреция Кара (99—55 гг. до н. э.), в произведениях Ф. М. Достоевского и даже в Евангелии. Не можем не при­вести одну из цитат из этой Божественной книги, поскольку многовековой эмпирический опыт народов сконцентрирован в ней в сжатой, но яркой форме:

Один из народа сказал в ответ: Учитель! я привел к Тебе сына моего, одержимого духом немым:

где ни схватывает его, повергает его на землю, и он испускает пену, и скрежещет зубами своими, и цепене­ет; говорил я ученикам Твоим, чтобы изгнали его, и они не могли.

Отвечая ему, Иисус сказал: о, род неверный! доколе буду с вами? доколе буду терпеть вас? приведите его ко Мне.

И привели его к Нему. Как скоро бесноватый увидел Его, дух сотряс его; он упал на землю и валялся, испуская пену.

И спросил Иисус отца его: как давно это сделалось с ним? Он сказал: — С детства.'

Вьщающийся мастер остросюжетного жанра Сидни Шел-дон приводит яркое описание приступа вегетативно-сосуди­стой дистопии и вертебрально-базилярной недостаточности у уже взрослой главной героини романа Жозефины Чински, родившейся в ягодичном предлежании с помощью наложе­ния щипцов Пайпера с явлениями выраженной гипоксии.

Джил застыла, ничего не замечая, оцепенев от горя. Она не сразу поняла, что опять болит голова. Она сначала

Евангелие от Марка. Гл. 9, ст. 17—21.

не замечала этого из-за другой боли, той мучительной боли, которая вгрызалась глубоко в ее внутренности. Но теперь она почувствовала, что обруч у нее на лбу затягива­ется все туже. Она подтянула колени еще ближе к груди, приняла положение плода в утробе матери, стараясь от­ключиться от всего окружающего. Ей хотелось сидеть вот так вечно, и чтоб не надо было думать. Тогда, может быть, эта боль прекратится, хотя бы ненадолго.'

Приведенные примеры свидетельствуют о том, что внут­ренние эмоциональные переживания и внешние проявления расстройств соматических и вегетативных функций, являющих­ся следствием недиагностированных родовых повреждений, проявляются по-разному в каждом отдельно взятом случае. О недостаточности своевременной неврологической диагностики пишет в этом же романе, только несколько ранее, С. Шелдон.

По непонятным для миссис Чински причинам доктор Уил-сон настоял на том, чтобы каждые шесть недель Жозефи­ну приносили в больницу на осмотр. Заключение каждый раз было одним и тем же: с ней, по-видимому, все было нормально. Только время покажет.

Будучи опытным акушером и педиатром, доктор Уилсон не имел подготовки по детской неврологии и, естественно, не видел у маленькой Жозефины скрытых неврологических на­рушений вследствие родовой травмы. Но внутренняя интуи­ция и опыт педиатра заставляли его проводить повторные осмотры ребенка, хотя продуктивная реабилитация послед­него из-за дефицита знаний и отсутствия тонких инструмен­тальных исследований не проводилась.

Таким образом, различные нарушения высшей нервной деятельности, психики, вегетативных и соматических функ­ций у людей «с детства», как временных, так и постоянно проявляющихся, сопровождают человечество, по-видимому, с момента его становления.

Однако научный анализ и соответствующие обобщения стали юзмржными лишь во второй половине XIX в. и особенно в первой половине и середине XX в. В это время появились фундаментальные труды по физиологии высшей нервной деятельности (И. М. Сеченов, Н. Е. Введенский, И. П. Пав­лов, В. Кеннон), осмыслены принципы работы центральной и периферической нервной системы и сформулированы

I Незнакомец в зеркале.- М.: АСТ-НОВОСТИ, 1966.- С. 257. 'Акушер (прим. наше). ' Там же, с. 30.

концептуальные основы их взаимодействия (А. А. Ухтомс­кий, П. К. Анохин, Л. А. Орбели). Развитию этих пред­ставлений способствовали углубленные разработки по ди­намической анатомии и физиологии нервной системы, биомеханике опорно-двигательного аппарата (ОДА), в пер­вую очередь позвоночника и костей черепа (П. Ф. Лесгафт, Н. В. Верешагин, Г. С, Юмашев, М. Е. Фурман), а также по­явление адекватных и достаточно точных инструментальных методов исследования: функциональной рентгенографии, ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), сонографии, ком­пьютерной и магниторезонансной томографии и др.

Что же касается самого термина «минимальная дисфунк­ция мозга», то он был предложен Э. Деноффом в 1959 г. для обозначения нескольких важнейших симптомов, возникаю­щих в результате поражения головного мозга: трудности обу­чения в школе, трудности у ребенка с контролированием соб­ственной активности и поведения в целом. Официально же он был рекомендован к использованию в 1962 г. Оксфордс­кой международной группой изучения проблем детской не­врологии [Wender Р., 1971]. В эту категорию рекомендовано относить детей с проблемами в обучении или поведении, рас­стройствами внимания, но с нормальным интеллектом и легкими неврологическими нарушениями, которые не вьюв-ляются при стандартном неврологическом обследовании, или с признаками незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций [Ргесhtе Н., 1970, и др.].

Описанное выше вовсе не значит, что ранее у нас в стране и за рубежом на особенности поведения и определенные от­клонения в состоянии здоровья детей и подростков, не свя­занных с поражением внутренних органов или конкретными заболеваниях ЦНС, не обращали должного внимания. Таким детям, как правило, ставили следующие диагнозы: синдром гипервозбудимости, хронический мозговой синдром, легкая детская энцефалопатия, двигательная расторможенность, минимальный церебральный паралич, синдром школьной дезадаптации и др. В американской научной литературе, учи­тывая высокую правовую ответственность врачей даже в воп­росах диагностической терминологии, чтобы сразу исклю­чить принадлежность ребенка к числу имбецилов или не приписать ему какую-либо «ненормальность» часто исполь­зуется термин «ребенок с проблемами».

В отечественную медицинскую литературу термин «ми­нимальная дисфункция мозга» как общеупотребительный был, по-видимому, введен Л. О. Бадаляном, Л. Т. Журко-

-10-

вой и Е. М. Мастюковой (1978), что явилось безусловным прогрессом в перинатальной неврологии и психологии де­тей и подростков. Указанные авторы выполнили наиболее значимое и, пожалуй, единственное в отечественной невро­логии обстоятельное исследование МДМ и так характеризо­вали это понятие.

Сборная группа различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний. Характерными признаками ее являются повышенная возбу-. димость, эмоциональная лабильность, диффузные легкие неврологические симптомы, умеренно выраженные сенсо-моторные и речевые нарушения, расстройство восприятия, повышенная отвлекаемость, трудности поведения, недо­статочная сформированность навыков интеллектуальной деятельности, специфические трудности обучения.

Разумеется, это определение не отличается четкостью критериев, что прекрасно понимали и сами авторы. Однако методологически введение такого понятия явилось безуслов­ным прогрессом. Оно сводило воедино пеструю группу раз­личных нарушений и отклонений в состоянии здоровья, по­ведении, развитии и обучении детей. Вполне естественно, возникает мысль и об общих генеральных закономерностях предшествующих повреждений нервной системы, что, как будет показано ниже, совсем не лишено оснований.

Проф. А. Ю. Ратнер (1985) писал, что для начала деятель­ности по изучению МДМ приведенное выше понятие доста­точно выразительно, так как оно нацеливает на выявление негрубых неврологических и психических расстройств. Но также очевидно, что в самое ближайшее время потребуется дальнейшее углубление и детерминация совершенно разных по форме и по содержанию симптомов и синдромов, состав­ляющих обобщающее понятие минимальной мозговой дис­функции.

По мнению В. И. Гузевой и М. Я. Шарфа (1998), МДМ наблюдаются у 20—25% всех детей. Авторы обращают вни­мание на то, что у детей с МДМ сохраняется фонд корко­вых функций, но в то же время определяется их дефицит. По-видимому, под этим следует понимать сохранность инте-лекта у большинства детей с МДМ и задержку созревания высших функций головного мозга.

Введение данного определения важно и вот еще по какой причине. Дело в том, что как-то постепенно и незаметно в связи с пестротой клинических проявлений МДМ, прогреди-ентностью течения, переходом нарушений в более старший

 

-11-
возраст, все особенности поведения ребенка и последствия задержки созревания высших функций головного мозга в большинстве случаев стали относить к дефектам воспитания. Коррекция же расстройств при "МДМ стала прерогативой психологов. В немалой степени этому способствовали труд­ности ранней неврологической диагностики («мягкость», «негрубость» симптоматики), отсутствие четко обозначенных критериев МДМ, а также сохранность интеллекта у подавля­ющего большинства таких детей. Плачевным итогом такого смешения понятий и функций соответствуюших специалис­тов стало катастрофическое увеличение числа школьников с выраженными проявлениями неспособности учиться и амби­валентностью в поведении.

В тоже время исследования, проведенные Е. М. Мастюко-вой, Л. О. Бацаляном и Л. Т. Журбой в Москве (1976-1978), а также А. Ю. Ратнером и сотрудниками его кафедры в Казани (1975—1896) свидетельствуют о том, что у всех детей с МДМ выявляется совершенно четкая, но негрубая неврологическая симптоматика, имеющая определенные закономерности и со-провождаюшаяся определенной спецификой в проявлении со­матических, висцеральных и неврологических расстройств.

Таким'образом, для формирования здоровья ребенка и его нормального роста и развития в современных условиях не­врологическую диагностику и коррекцию неврологических расстройств необходимо проводить как можно раньше, так как в дальнейшем эти расстройства в значительной степени нивелируются, а обусловленные ими дефекты функций зак­репляются. Разумеется, процесс формирования здоровья дол­жен сопровождаться адекватным дефектологическим и пси­хологическим обеспечением.

Спустя почти 20 лет (1995) группа исследователей из Ни­жегородской государственной медицинской академии, руко­водимая проф. В. М. Трошиным, на основании собственных наблюдений за большим контингентом детей и подростков дали уже более конкретное и материально приближенное к субстрату повреждения определение МДМ.

Ведущее место среди последствий перинатальных пора­жений ЦНС занимает феномен, известный под названием •минимальная дисфункция мозга». МДМ — это исход лег­кого органического повреждения головного мозга, на фоне которого наблюдаются различные невротические ре­акции, нарушения поведения, трудности школьного обуче­ния, нарушения созревания высших мозговых функций, разнообразные неврозоподобные состояния.

-12-

Таким образом, мы видим, что в указанном определении появились три новых и чрезвычайно важных момента:

1) указание на легкое органическое повреждение головного мозга;

2) одним из признаков МДМ названа задержка созревания высших функций головного мозга;

3) развитие у детей с МДМ неврозоподобных состояний. Забегая немного вперед и не вступая в полемику с

В. М. Трошиным, чтобы правильно ориентировать читателя, отметим, что термин «повреждение» вовсе не означает только удар, ушиб, сотрясение, перелом, сдавление и т. д. Почему-то часто при использовании термина «повреждение» даже врачи забувают о возможности сосудистых травм. В то же время различные варианты сосудистых повреждений разных органов и даже сегментов тела занимают большое место в современной классификации болезней (под названием «сосу­дистые заболевания») и развитии неотложных состояний, а по причинам смертности — выходят в число лидеров.

Достаточно привести немногочисленные, но хорошо из­вестные всем примеры, когда травма сосудов или их неадек­ватная реакция (острое расширение, сужение) вызывает по­вреждение органов, а иногда и приводит к гибели организма: инфаркт миокарда, инсульт, обморок, шок, коллапс, тромбо­эмболия и т. д.

По данным различных публикаций и материалам наших собственных исследований, подавляющее большинство по­вреждений во время родов — это сосудистые или микрососу­дистые повреждения.

В то же время объяснять возникновение и развитие МДМ лишь интранатальными повреждениями, как это формально вытекает из очень убедительных публикаций А. Ю. Ратнера и его учеников и последователей, подкупающе просто, но непол­но. Ниже мы попытались систематизировать факторы, кото­рым придается значение в развитии указанного синдрома.

 

-13-

ПРИЧИНЫ, УСЛОВИЯ и МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ МДМ

Среди причинных факторов, приводящих в дальнейшем к проявлению признаков МДМ, в настоящее время выделяют разнообразные повреждающие воздействия в анте-, интра- и постнатальном периодах.

В свою очередь, по механизму воздействия на организм матери и(или) ребенка они делятся на:

— биологические (генетические дефекты, биологическая репродуктивная незрелость матери и ребенка, действие микроорганизмов и вирусов, резус-конфликты и др.);

— физические (действие проникающей радиации, электро­магнитных и других полей, избыток или дефицит инсоля­ции, влияние тепла, холода и др.);

— химические (острые и хронические бытовые и производ­ственные интоксикации, прием лекарственных препара­тов, токсикозы беременных, эндогенные интоксикации

' на почве различных хронических заболеваний и др.);

— механические (сдавление, ушиб, перелом, растяжение,
скручивание).

К повреждающим факторам антенатального периода относят внутриутробные инфекции, заболевания будущей матери, особенно в первой половине беременности (ост­рые вирусные инфекции, обострения хронических заболе­ваний с неблагоприятными изменениями метаболизма — хронический гломерулонефрит, пиелонефрит и др.), раз­личные интоксикации, действие различных излучений. Б этиологии МДМ придают значение недоеданию у бере­менных и детей в раннем детстве, а также генетической обусловленности [В. И. Гузева, М. Я. Шарф, 1998]. Наряду с этим имеет большое значение невынашивание беремен­ности, когда ребенок рождается недоношенным и биоло­гически незрелым, хотя последнее не всегда стоит в пря­мой зависимости от срока беременности: ребенок может родиться в срок, но вследствие нарушений внутриутроб­ного развития быть все равно биологически незрелым. Незрелый же ребенок в большинстве случаев еще не го­тов к процессу родов и при родовых нагрузках получает значительные повреждения. В ряде случаев для сохране­ния беременности женщин помещают в стационар (резкая

-14-

смена образа жизни и двигательной активности) и назна­чают медикаментозное лечение.

Рассматривая эти вопросы, мы должны обратить внима­ние читателя на то, что в I триместре внутриутробной жизни закладываются все основные элементы нервной системы бу­дущего ребенка, а на 3-м месяце уже оформляется артериаль­ный круг большого мозга — система кровеносных сосудов головного мозга.

В то же время фаза плацентарного развития и формиро­вание плацентарного барьера начинается лишь с 3-го ме­сяца беременности. В раннем же антенатальном периоде возбудители таких инфекционных заболеваний, как ток-соплазмоз, хдамидиоз, листереллез, сифилис, сывороточ­ный гепатит, цитомегалия и др., проникнув через незрелую плаценту из организма матери, глубоко повреждают внут­ренние органы и ЦНС плода. Эти повреждения плода на данной стадии его развития генерализованные, но в первую очередь страдает ЦНС.

В последующем, когда плацента уже сформировалась и достаточно эффективен плацентарный барьер (вторая по­ловина II—П1 триместр), воздействия неблагоприятных факторов уже не приводят к формированию пороков раз­вития плода, т. е. не влияют, как правило, на формирова­ние органов и дифференцировку тканей, но могут вызвать преждевременное рождение, функциональную незрелость ребенка, внутриутробную гипотрофию [Усов И. Н., 1994; Сушко Е. П., 1996].

В то же время есть факторы, которые могут неблагопри­ятно повлиять на развитие нервной системы плода в любом периоде беременности и даже до нее (на репродуктивные органы и ткани родителей): проникающая радиация, приво­дящая к разрывам спиралей ДНК (одно- и двунитевым), резкой активации перекисного окисления липидов и накоп­лению свободных радикалов; употребление спиртных на­питков, тяжелые острые интоксикации (наркотики, оксид углерода и др.).

Здесь уместно остановиться на рассмотрении одного ши­роко распространенного заблуждения. Считается, что к луче­вому воздействию наиболее чувствительны клетки крови и эволюционно наиболее молодые и малодифференцирован-ные клетки, а нейроны относительно устойчивы. Это не со­всем так. Дело в том, что при лучевой травме в первую очередь страдают наиболее сложно организованные механизмы и функции (интегративные процессы в нервных клетках и

-15-
качество межсинаптической передачи). Но нервные клетки — это клетки не регенерирующие и долгоживущие. В то же время жизненный цикл клеток крови короткий (лейкоциты — 6—8 дней, эритроциты — около 120 дней). Поэтому при действии проникающей радиации поврежденные клетки крови быст­рее проходят жизненный цикл, а новые созревают крайне медленно. Нейроны же остаются, но их функция в значитель­ной мере утрачивается. Даже у взрослых людей, подвергших­ся значительному тотальному облучению, относительно быст­ро развивается энцефалопатия и многообразные нарушения функций внутренних органов. И это происходит в тот период, когда функции системы крови как будто уже восстановились.

К интранатальным повреждающим факторам относят все неблагоприятные факторы процесса родов, неизбежно ска­зывающиеся на ребенке: длительный безводный период, от­сутствие или слабая выраженность схваток и неизбежная в этих случаях стимуляция родовой деятельности, плохое или недостаточное раскрытие родовых путей, стремительные роды, применение различных ручных родовспомогательных приемов, кесарево сечение, тугое обвитие плода пуповиной, большая масса тела и размеры плода и т. д. Группой риска в отношении интранатальных повреждений являются недоно­шенные дети и дети с малой массой тела.

Рассматривая постнатальный период, можно отметить, что здесь в генезе повреждений ЦНС играют наибольшую роль нейроинфекции [Сорокина, 1996] и травмы [Селиванов В. П., Никитин М. Н., 1971].

Наши собственные наблюдения над детьми раннего воз­раста, ретроспективный анализ акушерского анамнеза и анамнеза жизни каждого ребенка до 12 мес подтверждают мнение А. Ю. Ратнера (1995), О. Б. Халецкой и В. М. Тро-шина (1995), что из всех неблагоприятно действующих фак­торов анте-, интра- и постнатального периодов наибольшую роль и ведущее значение в развитии МДМ играют травмати­ческие повреждения. Это необязательно травмы непосред­ственно самой ЦНС (головного или спинного мозГа), хотя редко, но бывают и они. Чаще всего — это различные виды повреждений шейного отдела позвоночника, вертебрально-базилярного стыка и их связочного аппарата. В карте ново­рожденного они часто фигурируют под диагнозами: «гипок­сия плода», «асфиксия», «тугое обвитие пуповиной* и т. д.

В дальнейшем неонатологи, наблюдающие ребенка в род­доме и замечающие некоторые выходящие за обычные рамки статуса новорожденного признаки, направляют его к невро-

-16-

патологу, и тот обычно ставит диагноз «энцефалопатия». Иногда этот диагноз подкрепляется нейросонографически-ми, допплерографическими и рентгенографическими иссле­дованиями. В большинстве же случаев стандартным исследо­ванием является электроэнцефалография (ЭЭГ), которую, с точки зрения топической диагностики очага поражения, сле­дует все же признать малоинформативной.

Этими «необычными» признаками чаще всего являются следующие: вялый сосательный рефлекс или его отсутствие, беспокойство (крик, плач) ребенка без видимых на то при­чин, особенно по ночам; спастическое состояние определен­ных групп мышц или, наоборот, их пониженный тонус, раз­личные мелкие гиперкинезы (дрожание), необычная поза ребенка при лежании на спине, кривошея, короткая шея, асимметрия правой и левой половин туловища и т. д. В зави­симости от выраженности энцефалопатии (степени гипоксии в родах, травмы) в разных отдельно взятых случаях наблюда­ется разный набор и выраженность указанных признаков.

Учитывая высокий процент недоношенности детей и возросшую частоту внутриутробных инфекций [Сорокина, 1996], а также то, что в России в большинстве случаев роды протекают с травмами [Садрутдинов П., Саттаров В., 1996], число детей с энцефалопатиями после родов велико.

Нам не удалось встретить точных статистических данных о МДМ, но если учесть, что по результатам некоторых иссле­дований число детей с этими дисфункциями, составляет от 21% [Халецкая О. В., Трошин В. М.] до более чем 40%, по данным обследования детских садов и школ Санкт-Петер­бурга [Ясюкова Л. А., 1997], то нетрудно понять, насколько актуальна эта проблема, В то же время очень актуальна про­блема объективизации проявлений МДМ.

Известно, что дети раннего возраста (особенно до 3 лет) жалоб не предъявляют. Признаки какого-либо неблагополу­чия в физического здоровье можно обнаружить лишь по небольшим отклонениям (задержкам развития), если ориен­тироваться на существующие нормы психомоторного разви­тия детей [Усов И. Н., 1994; Сушко Е. П., 1996], например, чуть позже ребенок стал самостоятельно сидеть, вставать, ходить, говорить первые слова, простые предложения и т. д.

Необходимо отметить, что интранатальные повреждения нервной системы в большинстве случаев не касаются непо­средственно структур головного мозга, но их последствия в дальнейшем постоянно влияют на деятельность и биологи­ческое созревание развивающегося мозга.

-17-

Классическим и наиболее частым вариантом, и на это мы обращаем внимание читателя, является посттравматическое (иногда врожденное) пораже­ние шейного отдела позвоноч­ника и связанная с этим травма позвоночных артерий.

Рис. 1. Ход позвоночной ар­терии (по X. Фенишу, 1996).

Ниже мы приводим рентге­нограммы, наглядно подтверж­дающие возможность травма-тизации позвоночных артерий, которые проходят в отверстиях боковых отростков шейных поз­вонков и густо оплетены веточ­ками вегетативного нерва (нер­ва Франка), происходящего из шейных симпатических узлов. Напомним, что позвоноч­ные артерии перед входом в по­лость черепа делают два изгиба под углом 90° на верхних повер­хностях боковых масс атланта. Эти изгибы играют роль сифо­нов (амортизаторов), несколько сглаживающих гемодинамичес-кие пульсовые толчки крови, притекающей к головному мозгу (рис. 1). Войдя в полость черепа, позвоночные артерии сливаются в общий ствол и об­разуют базилярную артерию, которая, обеспечивая кровоснаб­жение заднесрединных структур мозга, является важнейшей составляющей артериального круга большого мозга (рис. 2, 3). Таким образом, система позвоночных артерий, находясь в гибких и узких костных каналах, обеспечивает кровоснабже­ние шейного отдела спинного и нижнебазальных отделов го­ловного мозга. Именно поэтому минимальной деформации унковертебральных сочленений в шейных позвонках оказы­вается нередко достаточно, чтобы при определенных услови­ях вызвать целый комплекс церебральных сосудистых нару­шений: головные бойй, нарушения слуха, зрения, памяти и т. д. Видимо поэтому в атлантозатылочном сочленении и сочленении I и II шейных позвонков нет межпозвоночных дисков, поскольку здесь недопустимы смещения даже в пре­делах их возможностей.

-18-

 

На важнейшую роль позво­ночной артерии в происхожде­нии головных болей, бульбарно-го синдрома и даже синдрома внезапной смерти грудных детей обращали внимание А. Ю. Рат-нер (1965-1995), В. П. Селива­нов и М.Н.Никитин (1971), Н. В. Верещагин (1980), и др.

Даже если позвоночные арте­рии не пережимаются, а просто испытывают небольшое растя­жение или компрессию, вслед­ствие их обильной вегетативно!! иннервации развивается спазм всего артериального русла в вер-тебрально-базилярном бассейне.

Рис. 2. Схема кровоснабжения головного мозга (по Н. В. Ве­рещагину, 1980). 1 — артериальный круг большого мозга; 2 — внутренняя сонная ар­терия; 3 — позвоночная артерия.

При рассмотрении этих ме­ханизмов повреждения уместно вспомнить и о так называемом синдроме обкрадывания, когда при ограничении кровотока че­рез позвоночные артерии в зад­ние отделы головного мозга через артериальный круг большого мозга сбрасывается часть крови,

поступающая по сонным артериям. При этом, естественно, снижается перфузия кровью передних отделов головного мозга, что не может не отразиться на его работе, развитии и функциях.

В качестве примера приводим рентгенограммы обратив­шегося к нам в связи с мучительными головными болями пациента М., 48 лет.

При неврологическом обследовании М. выявлено лишь излишне выраженное напряжение затылочных мышц. На спондилограмме шейного отдела позвоночника (рис. 4) отме­чено отсутствие физиологического лордоза и полная анома­лия Кимерле (аномалия дуги атланта — превращение борозды позвоночной артерии в костный канал вследствие образова­ния костного мостика над этой бороздой). При этом ограни­чиваются все физиологические смещения позвоночной ар­терии при любых движениях головы и может возникать хроническое раздражение нерва позвоночной артерии.

Головные боли у М. исчезли после двух сеансов ма­нуальной терапии позвоночника. Мы полагаем, что в их

 

патогенезе играло роль тре­ние позвоночных артерий и оплетающих их симпатичес­ких нервов о края костных каналов, Эти же факторы вызывали чрезмерное на­пряжение затылочной груп­пы мышц.

На стр. 41 мы приводим еше один пример (пациент Д., 9 лет), когда в проис­хождении головных болей, проявлений метеозависи­мости и ряда соматических расстройств играли роль посттравматические изме­нения шейного отдела по­звоночника.

Рис. 3. Артерии основания голов­ного мозга (по V Фенишу, 1996). 1 — ]5нутренняя сонная артерия; 2 — базилярная артерия; 3 — позвоночная артерии.

Опыт нашей работы с детьми и подростками, ро­дители которых обращались по поводу различных проблем со здоровьем, в том числе и с признаками МДМ, привел нас к следующему убеждению. При самых раз­личных жалобах родителей (дефекты речи, письма, недостаточность мелкой моторики, дисграфия, ночные страхи, энурез и т. д.) у детей различного возраста (3—12 лет) выявлялась неврологическая симптома­тика. Она выражалась, прежде всего, в наличии пирамидных знаков, кегрубой мозжечковой атаксии, легкого верхнего па-рапареза, умеренно выраженной статико-моторной недоста­точности, гиперчувствительности и гипервозбудимости, а также задержке созревания высших функций головного мозга. При проведении этих обследований мы, как и Аль-Шаифий НафиссаХамуд (1995) убедились в том, что клиническая картина неврологических проявлений расходится с данными ультразвуковой сонографии головного мозга.

Было бы подкупающе просто все объяснить наличием оча­говых повреждений, дислоцированных в ткани мозга: крово­излияниями, кистами, нарушениями ликвородинамики и др. Но у подавляющего большинства пациентов при тщательной, сонографии головного мозга такие изменения не выявляются.

-20-

Справа - Рис. 4. Больной М., 48 дет. Аномалия Кимерле (а). Отсутствие физиологического лордоза (6).

Клиническая же картина и данные ЭЭГ в то же время свиде­тельствуют о наличии «диффузных» морфологических изме­нений и «диффузных» функциональных нарушений деятель­ности головного мозга.

С нашей точки зрения, эта «диффузность» изменений (на­рушений), о которой много рассуждают авторы работ по МДМ, может быть обусловлена нейроинфекцией, влиянием токсинов, действием проникающей радиации или же нару­шениями мозгового кровообращения.

В подавляющем большинстве случаев сведений об инфек­ционных заболеваниях с вовлечением в процесс ЦНС ребен­ка, интоксикациях или лучевой травме при изучении анамне­за, карточек новорожденных и амбулаторных карт детей мы не получили.

В то же время и анамнез, и медицинская документация, и проведенные исследования (спондилография шейного от­дела позвоночника, сонография головного мозга, ультразву­ковая допплерография) изобилуют сведениями о сосудистых или микрососудистых повреждениях ЦНС, чаще всего функ­ционального характера.

Первичный же очаг, инициирующий нарушения гемоди­намики, вовсе необязательно должен находиться (или нахо­дился) в полости черепа.

В условиях периодически прерывающегося кровотока или его ограничения при нестабильности шейных позвонков и нарушениях оттока венозной крови от тканей головного мозга (венозная дисгемия) развитие высших мозговых фун­кций у ребенка, естественно, не может идти гармонично. В первую очередь это касается ассоциативных связей, наиболее ответственных за концентрацию внимания, память, слухоре-чевые функции и т. д. Определенный вклад в механизмы этих расстройств вносит и перивентрикулярная лейкомаляция, наиболее часто регистрируемая у недоношенных и биологи­чески незрелых детей.

Анатомическое созревание головного мозга (морфогенез) является основой работающих в сочетаниях и взаимосвязи функциональных объединений его структур (функциогенез), что обеспечивает необходимые условия для психической де­ятельности в ее развитии. Из этого следует, что трудности формирования высших функций мозга могут быть связаны с нарушением и морфогенеза, и функциогенеза [Корса­кова Н. К. и др., 1997].

В связи с изложенным, при ранней диагностике на ульт­развуковых сонограммах, электроэнцефалограммах и рео-

-22-

граммах головного мозга нередко отмечаются «диффузные изменения резидуального характера».

При соматических, неврологических и психических по­следствиях интранатальных повреждений у детей мы часто выявляем различные варианты нестабильности шейного от­дела позвоночника.

У нас вызывает большое сомнение правомерность поста­новки диагноза «гидроцефально-гипертензивный синдром» у детей до года в тех случаях, когда закрытие большого роднич­ка костной тканью идет нормально, а сонографическое иссле­дование или вообще не проводилось, или же было произве­дено лишь по методике М-ЭХО. Это тем более опасно, что в таких случаях детям назначают мочегонные средства, нару­шающие водный баланс организма. В то же время ворсины, резорбирующие спинномозговую жидкость в синусы голов­ного мозга, функционируют нормально, а периодические и кратковременные повышения внутричерепного давления обусловлены нестабильностью шейных позвонков.

Нам представляется, что поиск очага повреждения только в головном мозге нередко приводит к серьезным заблуждени­ям, надуманным суждениям, а также переоценке одного из методов исследования, чаще всего, ЭЭГ.

Учитывая недостаточно высокую медицинскую грамот­ность населения и дефицит детских неврологов, подавляю­щее большинство описанных ранее признаков обычно не вызывают обеспокоенности родителей, в связи с чем в тече­ние особенно первого года жизни дети не получают полно­ценной реабилитации.

Даже если диагноз «энцефалопатия» был поставлен сво­евременно, все реабилитационные мероприятия обычно сводятся к 1—2 курсам массажа по 10—15 процедур каждый и к лекарственной терапии препаратами из группы ноотро-пов. При наличии явных парапарезов, гемипарезов или, наоборот, выраженной спастичности обычно дополнитель­но проводят сеансы электрофореза на воротниковую зону или поясничную область. К концу первого года жизни детей, как правило, снимают с неврологического учета. Если же выраженная спастичность отдельных групп мышц или же их парез сохраняется далее, то ставят диагноз «детский цереб­ральный паралич» и далее ребенок идет по жизни уже с оп­ределенными ограничениями сначала в учебе, а затем и в трудовой деятельности.

Практика работы воспитателей и педагогов дошкольных учреждений и начальных классов школ свидетельствует о том.

-23-
что за последние годы резко возросло число детей с дефек­тами речи, недостатками внимания, памяти, повышенной отвлекаемостью и повыщенной умственной утомляемос­тью, У многих из таких детей обнаруживаются нарушения социальной адаптации, дефекты осанки, аллергодермато-зы, различные дисфункции желудочно-кишечного тракта и дисграфии.

Спектр указанных нарушений довольно широк, разнооб­разен, а «набор» дефектов у каждого отдельно взятого ребенка индивидуален. Многообразие проявлений этих расстройств нередко побуждает врачей искать у каждого отдельно взятого ребенка специфические причины заболевания, что не спо­собствует лучшему пониманию сути указанного патологичес­кого состояния и, разумеется, рациональной и продуктивной реабилитации детей.

Еще одна сложность указанной проблемы заключается в том, что существующая противоречивость мнений различных исследователей и специалистов в значительной мере обуслов­лена отсутствием четко определенных критериев и единого методического подхода к диагностике МДМ. Имеет значение также и то обстоятельство, что обследование детей на готов­ность к занятиям в школе происходит в преддошкольном воз­расте, когда неврологическая симптоматика значительно ни­велируется (а обусловленные ей соматические и вегетативные дефекты остаются), становится трудной для выявления, тре­бует большого опыта и умения врача.

Иными словами, даже при выраженном повреждении во время родов в дальнейшем идет спонтанная реабилитация неврологических расстройств. При зтом те неврологические знаки, которые без труда можно было обнаружить на первом-втором годах жизни ребенка и которые не были замечены, начинают стираться и могут вообще не проявляться.

Именно поэтому на проблему МДМ одними из первых обратили внимание воспитатели, педагоги и психологи (но не врачи), поскольку по роду своей профессиональной деятель­ности они опираются на те мозговые функции у детей, кото­рые более всего и страдают в данном случае.

Необходимо сразу же заметить, что при своевременной диагностике в раннем детском возрасте (в лучшем варианте — в первые 3 года жизни ребенка) имеющиеся нарушения, в первую очередь нервной регуляции функций, в подавляющем большинстве случаев могут быть практически полностью ус­транены коррекционными мероприятиями, а дети в дальней­шем жить полноценной жизнью.

-24-

В то же время в условиях реальной действительности и системы оказания медицинской помощи детей с «легкими» отклонениями в состоянии неврологического статуса и не­большими задержками в развитии через год после рождения снимают с неврологического учета и таким образом перево­дят в разряд практически здоровых. Если же родители после этого не проявляют беспокойства, то врачи в дальнейшем таких детей систематически не наблюдают. Ребенок взросле­ет, а дефекты, обусловленные интранатальным повреждени­ем ЦНС, остаются, «обрастают» вторичными отклонениями в физическом и психическом развитии, и все это в комплексе ярко проявляется в более старшем возрасте.

С началом занятий в школе процесс дезадаптации с про­явлениями нарушений высших функций головного мозга, со­матических и вегетативных симптомов, сопровождающих МДМ, нарастает лавинообразно [Ясюкова Л. А., 1997].

Поскольку исторически проблемой МДМ больше всех за­нимались психологи и педагоги, по понятным причинам от их внимания обычно ускользали клинические проявления соматических и вегетативных расстройств.

 

-25-

1234567Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: