Пути реабилитации детей с МДМ

Основным правилом, лежащим в основе успешности кор-рекционно-реабилитационных мероприятий, является как можно более ранняя диагностика МДМ.

Затруднения в постановке этого диагноза у детей младше­го дошкольного и особенно грудного возраста заключаются в следующем. Когда речь идет о МДМ, то обычйо подразумева­ется нарушение созревания высших функций мозга. Но, на­пример, у ребенка до года это сделать невозможно, поскольку указанные функции находятся фактически в зачаточной ста­дии формирования. Поэтому прогнозировать и предупреждать

-97 -

развитие МДМ можно и нужно, но только ориентируясь на другие показатели. Такими показателями являются критерии, характеризующие рождение здорового ребенка, присутствие или отсутствие несомненных признаков повреждения во вре­мя родов (кривошея, гипертензионно-гидроцефальный син­дром, вялое поведение родившегося ребенка и т. д.), а также критерии психомоторного развития ребенка до года жизни.

Должны вызывать настороженность следующие жалобы родителей: плохой сон и плач ребенка по ночам без видимых причин, тремор подбородка и конечностей при действии све­товых, звуковых раздражителей и даже небольшие задержки психомоторного развития. К их числу следует относить все случаи, когда ребенок на 1—2 мес стал позже сидеть, вставать, самостоятельно ходить, говорить слова, простые предложе­ния и др. С особой настороженностью следует воспринимать информацию родителей о том, что удерживать голову ребенок стал чуть ли не с рождения (спазм затылочных мышц, скорее всего обусловленный травмой шейных позвонков) или что ребенок периодически ходит на цыпочках (спастичность как признак травмы пирамидных путей).

Иными словами, профилактику МДМ следует проводить, начиная с рождения ребенка. В связи с этим не следует легко относиться к поставленным педиатром-неонатологом или дет­ским неврологом диагнозам «перинатальная энцефалопатия», «мышечная кривошея», гипертензионно-гидроцефальный синдром», «синдром пирамидной недостаточности», «синдром гипервозбудимости». Все эти синдромы, хотя и требуют сами по себе соответствующего патогенетического лечения, явля­ются верными признаками интранатального повреждения, и в связи с этим ребенок нуждается в комплексной реабилитации.

Если это необходимо, то ребенок должен быть дообследо­ван, и ему должны быть назначены полноценные лечение и реабилитация. В противном случае часть этих нарушений (а также тех, которые еще не проявились) остаются и будут яв­ляться причиной последующих нарушений и задержки созре­вания функций организма, в том числе и высших корковых функций и развития МДМ в более старшем возрасте.

Итак, ранняя профилактика МДМ заключается в возмож­но более ранней диагностике легких интранатальных повреж­дений и своевременного устранения их последствий.

Но, к сожалению, обычно в этот наиболее важный и про­дуктивный с точки зрения коррекционно-реабилитационных мероприятий период лечебные процедуры не всегда доводят до конца, и материальный субстрат, на котором формируется

-98-

МДМ, остается. Причиной этого является низкая медицин­ская грамотность населения, плохая связь воспитателей и пе­дагогов с врачами, когда первые не знают основных истоков неуспешности обучения в школе, а вторые не видят в даль­нейшем качество интеллектуальной деятельности ребенка. Не способствует этому и отсутствие единой концепции о МДМ у детей. Остается надеяться на то, что плохое положе­ние с обучением детей в начальной школе будет стимулиро­вать соответствующих специалистов и побудит заинтересо­ванные и руководящие ведомства объективно оценить эту проблему и принять рациональные решения.

Рождение ребенка, у которого в дальнейшем может раз­виться МДМ, не зависит от материальной обеспеченности его родителей. Более того, у нас иногда складывается впечатле­ние, что в наиболее обеспеченных семьях больше детей с МДМ. Причину этого мы видим в том, что нередко женщины из этих семей рожают детей в платных роддомах под нарко­зом, что антифизиологично, на дому (без квалифицированной и всесторонней помощи), у них нередко производят кесарево сечение по желанию роженицы. Однако это лишь впечатле­ние, которое требует строгого статистического обоснования. Но то обстоятельство, что большинство женщин (даже высо­кообразованных) имеют весьма смутное представление о процессе родов — неоспоримый факт, являющийся прямым следствием уровня медицинской грамотности населения.

У любой женщины, собирающейся иметь ребенка, поми­мо собственной безопасности в процессе родов, должна быть мотивация на здоровье будущего ребенка, подкрепленная не просто ее естественным желанием, но и необходимым мини­мумом соответствующих медицинских знаний. Эти знания должны касаться вопросов ее поведения и питания во время беременности, знания предвестников и признаков родов, по­ведения во время родов, знаний о том, какой должен быть родившийся ребенок, что он должен и чего не должен делать, когда должно быть первое кормление и т. д. Она должна быть информирована о том, какой ущерб здоровью ребенка нано­сят необоснованные вмешательства в процесс родов, и по возможности избегать их.

В то же время беседы с молодыми матерями свидетель­ствуют о том, что они не имеют и малой толики этих знаний. Очень часто в ответ на вопрос: «Как протекали роды?» при­ходится, к сожалению, слышать примерно следзтощее: «Как и всем делали стимуляцию». На вопрос: «Как рос и развивал­ся ребенок в течение первого года жизни?» слышим ответ:

-99-

«Как и у всех была энцефалопатия». Самое поразительное, что в этих ответах звучит реальность жизни, и люди начинают ее считать чуть ли не нормой современного родовспоможения и качества развития детей. В дальнейшем также чуть ли не нормой начинают считать проявления экссудативного диате­за (это при грудном-то вскармливании!) в первые месяцы или годы жизни ребенка или наличие у него энуреза до 5—7 лет.

Противоестественность появления и существования этих патологических состояний определяется прежде всего ано­мальным течением родов или совершенно антифизиологич­ными и во многих случаях неоправданными мероприятиями (кесарево сечение, наложение пщпцов, вакуум-экстракция, наркоз, стик^ляция, давление на живот; искусственное за­тормаживание процесса родов, а затем — стимуляциям т. д.).

Основные задачи реабилитации должны бьггь определе­ны, исходя из индивидуального статуса ребенка, сразу после его рождения или в ближайшие дни (недели). Разумеется, первостепенную роль здесь играет тщательное обследование новорожденного. Исходя из этого выбирают и эффективные пути реабилитации.

Нам не очень импонирует, что за последние годы при реабилитации детей с перинатальной энцефалопатией и МДМ почти повсеместно проводят медикаментозное лече­ние. В первую очередь используют различные препараты из группы ноотропов, а также мочегонные препараты, особенно если кто-то упомянул о повышении у ребенка внутричереп­ного давления. Если исходить из доминирующих механизмов повреждения нервной системы ребенка, то здесь на первом месте стоят микрососудистые травмы, чаще всего в околоже­лудочковых тканях головного мозга (перивентрикулярная лейкомаляция), в тканях спинного мозга, острая травма по­звоночных артерий с оплетающим их нервом, травмы плече­вого сплетения, а также различные повреждения связочного аппарата позвонков. Последние в дальнейшем приводят к различным вариантам нестабильности шейных позвонков, хронической травме позвоночных артерий и дефициту крово­снабжения головного мозга, а также венозной дисгемии.

Указанные механизмы повреждений обусловливают появ­ление рассеянной неврологической симптоматики и различ­ных задержек психомоторного развития детей, кривошеи, нарушений мышечного тонуса и т. д. Поэтому только с известной долей фантазии или при недостаточно глубоком понимании этих механизмов можно убедить себя в том, что длительное применение, скажем, ноотропила устранит

-100-

кривошею, избавит ребенка от дефицита микрососудистой сети в ткани мозга, укрепит связочный аппарат позвонков, прекратит хроническое раздражение нерва позвоночной ар­терии, устранит венозную дисгемию и асимметрию кровото­ка в вертебрально-базилярном бассейне, склонность артерий указанного бассейна к спастическим реакциям и обеспечит нормальное психомоторное развитие ребенка.

Мы полагаем, что реабилитация детей с микроповрежде­ниями во время родов, в том числе и для профилактики МДМ, должна быть комплексной не только с точки зрения участия ответственных специалистов, но и рационально со­четать медикаментозные и немедикаментозные методы. В за­висимости от преобладания той или иной неврологической симптоматики используют и соответствующий подход.

Предположим, что у ребенка в ближайшем постнатальном периоде в клинической картине доминирует гипертензион-но-гидроцефальный синдром, а при сонографии определяют­ся признаки наружной гидроцефалии, тогда ему, конечно, необходимо назначить мочегонные средства (например, диа-карб), чтобы предотвратить атрофию коры головного мозга и развитие необратимых соматических и вегетативных нару­шений. Под постоянным контролем (повторные сонографии головного мозга) диакарб дают до тех пор, пока не вступят в активное функционирование резервные ликворные ворсины, после чего изменяют его дозировку. Одновременно ребенку делают массаж и по мере возможности — ЛФК. В данном случае медикаментозное лечение стоит на первом месте, и от него Целиком и полностью зависит ход дальнейших событий.

Как только внутримозговые взаимоотношения (ширина желудочков мозга, ширина межполушарной щели, величина пространства между костями черепа и головным мозгом и др.) нормализуются и не будут изменяться при временном прекращении приема диакарба, его отменяют.

Диакарб и другие мочегонные препараты бессмысленно (и даже вредно) назначать гфи нормальных внутримозговых вза­имоотношениях и венозной дисгемии, обусловленой неста­бильностью шейных позвонков.

Другой вариант. У ребенка нет указанного выше синдро­ма, но после рождения определяются кривошея и нарушение тонуса мышц конечностей (спастичность или, наоборот, вя­лость), тремор подбородка и конечностей при действии раз­дражителей (звук, свет и др.). В данном случае трудно ожи­дать, что назначаемые при энцефалопатии ноотропил или пирацетам смогут устранить эти явления. Здесь большее

-101-

значение приобретают немедикаментозные методы лечения: массаж, ЛФК и др.

Конечно, противопоставлять медикаментозные и немеди­каментозные методы неправомерно, поскольку их нередко приходится сочетать. Примером могут служить варианты, ког­да ребенок уже достиг младшего школьного возраста, но у него возникли затруднения с учебой (плохая память, малая концен­трация внимания, дисграфия и др.), а при осмотре прослежи­вается негрубая рассеянная неврологическая симптоматика: пирамидные знаки, синкинезии, признаки легкой смешанной атаксии и др. Здесь, разумеется, целесообразно сочетать мас­саж, кинезотерапию и медикаментозные методы коррекции для ускорения созревания высших функций и полноценной реабилитации ребенка, учитывая динамизм, вариабельность форм МДМ и их соматических и вегетативных проявлений.

Терапию, направленную на стимуляцию развития высших мозговых функций оптимально начинать как можно раньше, тогда к 6—7 годам ребенок достаточно созреет для начала школьных занятий и может начинать полноценно учиться. Поэтому осмотры детей с МДМ рекомендуется проводить не менее двух раз в год, а при плохой положительной динамике ~ один раз в 3 мес и чаще. Кроме того, при этом очень важно динамическое наблюдение ребенка педиатром для своевре­менной коррекции соматических заболеваний, поскольку не­благоприятные изменения в функционировании внутренних органов усугубляют нарушения в нервной системе и способ­ствуют отрицательной динамике МДМ [Халецкая О. В., Тро-шин В. М., 1995].

Ниже мы рассмотрим отдельно медикаментозные и неме­дикаментозные методы лечения детей с МДМ, оставляя на выбор читателя и специалистов возможность их применения раздельно или в сочетании в каждом отдельно взятом случае.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, являясь компонентом ком­плексной терапии, направлено на снижение интенсивности соматических проявлений МДМ, нормализацию ликворо-динамики, улучшение обменных процессов в ткани мозга, а также ускорение созревания его высших функций. Для этого используют препараты следующих фармакологических фупп:

1) действующие на обмен веществ в ткани головного мозга;

2) седативные препараты (транквилизаторы, барбитураты);

-102-

 

3) успокаивающие средства (бромиды, препараты трав);

4) диуретики;

5) противоаллергические препараты.

Ноотропы (ноотропил, пирацетам, кавинтон, фенибут, пантогам, аминалон, пиридитол) оказывают позитивное ней-рометаболическое действие. Они различными путями усили­вают метаболические эффекты у-аминомасляной кислоты (ГАМК). Для них характерны оптимизация биоэнергетичес­ких процессов в нервной клетке, способность улучшать рабо­ту нейронов в условиях гипоксии, защищая мозг от ее по­вреждающих воздействий, хотя антигипоксические свойства присущи не всем ноотропам [Ковалев Г. В., 1990].

Ноотропы оказывают специфическое действие на выс­шие интегративные функции головного мозга, стимулиру­ющие обучение и память, улучшают умственную деятель­ность, повышают устойчивость мозга к повреждающим факторам, улучшают кортикально-субкортикальные связи. Разные ноотропы в рамках указанных общих эффектов об­ладают определенными собственными спектрами действия с преимущественным влиянием на ту или иную сторону обмена веществ в ткани мозга. Наиболее часто в практике лечения МДМ используют пирацетам (ноотропил), кавин­тон и фенибут.

Пирацетам — циклическое соединение ГАМК, первый представитель класса ноотропов. Положительно влияет на обменные процессы и кровообращение в головном мозге, повышает утилизацию глюкозы, улучшает течение мета­болических процессов, улучшает микроциркуляцию в ише-мизированных тканях. Оказывает 'защитное действие при повреждениях головного мозга, вызываемых гипоксией, интоксикациями, электрошоком. Улучшает интегративную деятельность мозга [Справочник Видаль.— 1995.— С. 733].

Кавинтон избирательно улучшает кровоснабжение голов­ного мозга и переносимость им ишемии за счет нескольких механизмов действия. Препарат избирательно и интенсивно усиливает мозговой кровоток и увеличивает церебральную фракцию сердечного выброса. Не вызывает феномена «об­крадывания». Способствует транспорту кислорода к тканям вследствие уменьшения сродства к нему гемоглобина эритро­цитов, усиливает поглощение и метаболизм глюкозы. Стиму­лирует аэробный и анаэробный гликолиз.

При необходимости предотвратить еще большее воз­буждение ребенка (учитывая его фоновую гипервозбуди­мость) кавинтон как лекарственное средство для улучшения

-103-

 

интегративных функций мозга более предпочтителен, нежели ноотропил.

Фенибут является первым отечественным транквилизато­ром с оригинальным спектром психотропного действия. Пола­гают, что нейрохимической основой его действия является влияние на ГАМКергическую систему: связывание фенибута с ГАМК^-рецепторами, усиление высвобождения ГАМК, по­давление активности ГАМК-аминотрансферазы, осуществля­ющей метаболическую деградацию ГАМК [Раевский К. С, 1981; Ковалев Г. И. и др., 1982]. Препарат назначают для успо­коения чрезмерно возбудимых детей и детей-невротиков, при логоневрозах, тиках органического и функционального происхождения.

Пантогам. Препарат по своим фармакологическим свой­ствам сходен с ГАМК и пантотеновой кислотой. Улучшает обменные процессы, повышает устойчивость животных к ги­поксии, уменьшает реакции на болевые раздражители. Меха­низм нейротропного действия препарата изучен недостаточ­но. Полагают, что часть его эффектов реализуется на уровне системы ГАМК — глутаминовая кислота. Усиливает биоэнер­гетику головного мозга. Применение препарата полностью устраняет астенические и вегетативные расстройства, «вы­равнивает» настроение, улучшает память. Несмотря на сход­ство областей применения пантогама и пирацетама, пантогам положительно влияет при невротических и неврозоподобных состояниях. Это действие пантогама позволяет сравнивать его с действием транквилизаторов. Как и пирацетам, панто­гам назначают при плохой переносимости нейролептиков, антидепрессантов и транквилизаторов.

Седапганые превараты. Феназепам. Является одним из луч­ших отечественных транквилизаторов бензодиазепинового ряда, высокоактивный препарат [Закусов В. В., 1979]. Пре­восходит другие подобные препараты по силе транквилизи­рующего и анксиолитического действия. Усиливает действие снотворных и наркотических средств. Феназепам применяют при различных невротических, неврозоподобных и психопа­тических состояниях, в связи с чем он широко используется при медикаментозном лечении детей с МДМ.

Мепробамат оказывает миорелаксирующее действие, свя­занное с торможением передачи возбуждения на уровне вста­вочных нейронов спинного мозга, таламуса и гипоталамуса. Оказывает общее успокаивающее действие на ЦНС, усилива­ет действие снотворных и обезболивающих средств, обладает противосудорожной активностью. На вегетативный отдел -

-104-

нервной системы выраженного действия не оказывает, не­посредственно не действует на сердечно-сосудистую систему, дыхание, гладкую мускулатуру. Мепробамат используют при неврозах и неврозоподобных состояниях, протекающих с раз­дражительностью, возбуждением, тревогой, страхом, аффек­тивной напряженностью, нарушениями сна, при психо­невротических состояниях, связанных с соматическими заболеваниями, а также при заболеваниях, сопровождающих­ся повышением мышечного тонуса.

Сибазон (синонимы: реланиум, седуксен, диазепам). При­меняется при лечении невротических, неврозоподобных и психопатоподобных состояний. Дает хороший эффект при навязчивых состояниях и фобиях, уменьшает чувство страха, тревоги, аффективной напряженности. Способствует нор­мализации сна. Используется как дополнительное средство при различных проявлениях аллергодерматозов [Машков-ский М. Д., 1986; Торопова Н. П., 1998]..

Успокаивающие средства. К числу наиболее употребитель­ных препаратов, используемых при лечении МДМ, относятся бромиды, ново-пассит, настойка валерианы, настойка пиона, настойка пустырника и седативные травы.

Бромиды (натрия бромид, калия бромид) обладают свой­ством концентрировать и усиливать процессы торможения в коре головного мозга. В связи с этим они находят применение при синдроме гипервозбудимости, неврозах, истерии, повы­шенной раздражительности, бессоннице, а также эпилепсии и хорее.

Ново-пассит представляет собой комбинированный пре­парат, состоящий из комплекса экстрактов лекарственных трав и гвайфенезина. Оказывает седативное и анксиолити-ческое действие, расслабляет гладкие мышцы. Препарат ус­траняет страх и уменьшает психическое напряжение. Ис­пользуется в коррекционной терапии МДМ, когда имеют место нарушения памяти, повышенная нервно-мышечная возбудимость, вегетативно-сосудистая дистопия, а также дер­матозы, сопровождающиеся зудом (атоническая экзема, кра­пивница, нейродермит и др.).

Настойка корневища валерианы содержит эфирное масло, главную часть которого составляет сложный эфир борнеола и изовалериановой кислоты, свободную валериановую кис­лоту и борнеол, алкалоиды, дубильные вещества, сахара и другие вещества. Препараты валерианы уменьшают возбуди-мость ЦНС, усиливают действие снотворных, обладают спаз­молитическим, свойством. Применяют как успокаивающее

-105 -

средство при неврозах, нервном возбуждении, спазмах же­лудочно-кишечного тракта и т. д. самостоятельно или в со­четании с другими средствами успокаивающего или сердеч­ного действия.

Настойка пиона оказывает успокаивающее действие, в связи с чем применяется при неврастении, бессоннице и ве­гетативно-сосудистых нарушениях.

Настойка пустырника применяется в качестве успокаи­вающего средства при повышенной нервной возбудимости, сердечно-сосудистых неврозах и вегетативно-сосудистых дистопиях.

Препараты седативных трав (пустырника, корневища ва-лерианы, вереска, донника, зверобоя, ландыша майского, ро­машки и др.) в лечении детей с МДМ используются недо­статочно широко, что не оправданно. Дело в том, что эти препараты можно использовать длительно, без отрицатель­ных эффектов, они не требуют строгой дозировки, могут приготовляться в домашних условиях, заготавливаться роди­телями и, кроме всего прочего, являются продуктами этни­чески близкими. Достоинствами этих препаратов являются их высокая эффективность, «мягкость» действия и возмож­ность длительного применения.

Диуретики. Препараты диуретического действия исполь­зуют при необходимости посиндромного лечения МДМ. Обычно эта необходимость возникает при синдроме внутри­черепной гипертензии, когда имеет место абсолютная или функциональная недостаточность резорбции спинномозго­вой жидкости.

Диакарб (диамокс, фонурит, ацетазоламид) — тиазидный диуретик, обладающий выраженным мочегонным свойством. Мочегонный эффект связан с блокированием карбоангидра-зы — фермента, функционирующего в канальцах почек, эн-дотелиальных сплетениях желудочков головного мозга, в эн-дотелиальных клетках капилляров мозга, в слизистой оболочке желудка, эритроцитах и пр. [Маркова И. В., Шаба-лов Н. П., 1993]. Фермент катализирует взаимодействие СО2 с Н2O и образование Н2СО3, которая затем диссоциирует на НС03- и Н+. В канальцах почек Н+ секретируется в их просвет в обмен на реабсорбируемый натрий, а НСО3-частично реабсорбируется, а частично выводится с мочой. При блокаде карбоангидразы этот процесс нарушается: повышается экскре­ция почками натрия (до 3—5% рт,профильтровавшегося) вместе с водой [Roberts R.., 1984]. Угнетение фермента в эн­дотелии сосудистого сплетения и в капиллярах мозга дает два

- 106 -

эффекта: снижение продукции спинномозговой жидкости и секреции НСО3- [Маркова И. В., Шабалов Н, П., 1993].

При применении тиазидов усиливается потеря калия. Вы­ведение натрия из организма при использовании тиазидов больше, чем воды, поэтому при длительном применении не исключена возможность развития дефицита калия и гипонат-риемия. Кроме того, при их применении в связи со сниже­нием экскреции кальция возможна гиперкальциемия. К чис­лу других побочных эффектов (хотя и нечасто) относят метаболический алкалоз, гипофосфатемию, гиперлипиде-мию и гиперурикемию [Маркова И. В., Шабалов И. П., 1993].

Диакарб быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта с пиком концентрации его в крови через 2 ч после приема. После введения диакарба гидрокарбонаты выводятся более интенсивно, чем хлориды, моча становится щелочной, в результате чего у ребенка может развиться гиперхлореми-ческий ацидоз. В связи с изложенным при использовании больших доз препарата нередко приходится одновременно назначать рег о8 гидрокарбонат натрия и препараты калия.

Детям, которые перенесли черепно-епинальную травму во время родов, со склонностью или при наличии гипертензион-но-гидроцефального синдрома, диакарб дают и после окон­чания неонатального периода в течение первых 3 мес жизни, а далее — по показаниям.

И. В. Маркова и Н. П. Шабалов (1993) рекомендуют су­точную дозу диакарба делить на два приема и давать препарат 2—3 раза в неделю. По их мнению, у детей без врожденных аномалий обмена такое лечение не вызывает осложнений.

Диакарб оказывает противоэпилептическое действие при некоторых видах малых припадков. Этот эффект объясняют, во-первых, развитием в ткани мозга ацидоза, а, во-вторых, увеличением концентрации СОз в нейронах и межклеточной жидкости из-за уменьшения активности карбоангидразы [Гу-сель В. А., Маркова И. В., 1989].

Фуросемид (лазикс) — производное антраниловой кисло­ты — относится к числу так называемых петлевых диуретиков. Он дает два эффекта — мочегонный и сосудорасширяющий (в основном расширение вен). Оба эффекта связаны с повы­шением активности простагландинов. Расширение вен уве­личивает их вместимость, снижает преднафузку на сердце, что способствует более эффективной его деятельности. Моче­гонный эффект фуросемида заключается в удалении избытка воды и натрия из организма [Маркова И. В., Шабалов Н. П., 1993]. Побочные неблагоприятные эффекты фуросемида

- 107 -

возникают при использовании очень высоких доз либо при длительном применении. Наиболее часто можно наблюдать обезвоживание и гиповолемию, расстройства электролитного баланса: гипокалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию, ги-похлоремический и гипокалиемический алкалоз, аномалии минерализации костей, нефрокальциноз при длительности лечения более 12 дней [Vеnkаtаrаmаn Р. еt а1., 1983; Каsеv S., 1990], ототоксичность, приводящую как к транзиторной, так и к постоянной потере слуха [Grееn Т., 1987]. Ототоксич­ность фуросемида особенно опасна для детей с массой тела при рождении менее 1,5 кг [Мirоchniсk М., 1983].

Триампур композитум — препарат средней эффективнос­ти, в состав которого входят гидрохлортиазид и триамтерен. Оказывает диуретическое и гипотензивное действие. Увели­чивает выведение из организма ионов натрия, хлора и экви­валентных количеств воды.

Противоаллергические препараты. Их спектр достаточно широк. Однако следует помнить, что применение этих пре­паратов — лишь посиндромная терапия, которая не устра­няет основных расстройств, вызванных травмой, инфекци­ей и т. д. и связанных в первую очередь с перинатальной энцефалопатией. Поэтому препараты этой группы будут лишь уменьшать проявления аллергии, но никак не устра­нять ее совсем.

Из большого числа веществ, обладающих противоаллер­гическим действием, в первую очередь используют антигис-таминные препараты, которые не влияют на синтез и выде­ление гистамина, в избытке синтезирующегося при многих формах аллергии, а конкурируют с ним за обладание рецеп­тором. Различают Н,-блокаторы (димедрол, тавегил, супрас-тин, дипразин, фенкарол, диазолин, диметон) и Нз-блокато-ры (циметидин, ранитидин, фамотидин).

Н,-блокаторы связываются с гистаминовыми рецептора­ми глазных мышц, сердца, капилляров, препятствуют (или уменьшают) повышение тонуса мускулатуры кишечника, бронхов, матки, понижению артериального давления, увели­чению проницаемости капилляров, развитию гиперемии, отека и зуда. В связи с этим их применяют при различных аллергических состояниях (крапивница, ангионевротичес-кий отек, сенная лихорадка, аллергический ринит, конъюн­ктивит). Они неэффективны при анафилактическом шоке, приступах бронхиальной астмы (астматическом бронхите), поскольку являются конкурентными (но не физиологически­ми) антагонистами гистамина и не устраняют его эффектов.

-108-

Многие из этих препаратов дают седативный и снотвор­ный эффект (димедрол, дипразин, супрастин, в меньшей степени фенкарол и тавегил), потенцируют действие анесте­тиков и седативных средств.

Н1-блокаторы угнетают иммунную фазу аллергического процесса и при длительном применении уменьшают продук­цию антител. Поэтому их применение не имеет смысла, если у больного отсутствуют проявления аллергического процесса. Иными словами, широко распространенное мнение о необ­ходимости применения Н1-блокаторов для профилактики ал­лергических реакций при Простудных заболеваниях не имеет серьезных оснований [Усов И. Н. и др., 1994].

Одним из современных и широко применяемых блокато-ров Н,-рецепторов является кларитин (лоратадин). Его про­тивоаллергический эффект развивается через 30 мин после приема препарата реr os и сохраняется 24 ч. Прием пищи никак не влияет на абсорбцию активного вещества кларити-на. Препарат в составе комплексного лечения используется при аллергических зудящих дерматозах, хронической экземе и нейродермите у детей с МДМ.

Н2-блокаторы препятствуют действию гистамина на раз­личные отделы желудочно-кишечного тракта, в связи с чем их назначают при язвенной болезни желудка, и двенадцатипер­стной кишки, эзофагитах, гастритах, дуоденитах и различно­го рода дискинезиях.

Выраженной противоаллергической активностью облада­ют гормональные препараты, в первую очередь гормоны коры надпочечников (глюкокортикоиды: кортизон, гидрокортизон) и их синтетические аналоги (преднизон, преднизолон, дек-саметазон, синалар, локакортен). Гормональные препараты очень эффективны при системных аллергодерматозах на пери­од их применения. Однако их использование всегда заставляет задуматься о нежелательных резорбтивных эффектах и обрат­ном влиянии на собственные эндокринные железы. В этом плане для наружного применения более предпочтительны синалар и локакортен, поскольку они практически не всасы­ваются через кожу и не оказывают резорбтивного действия.

Значительно сложнее ситуация, когда у ребенка на фоне проявлений системного аллергодерматоза (иногда, может быть, и незначительных) начинаются проявления легочной аллергии: вначале приступы астматического бронхита, а за­тем — бронхиальной астмы. Они характеризуются рециди­вами обструкции бронхов, проявляющимися в виде присту­пов удушья.

-109-

Обструкция бронхов возникает вследствие острого спазма гладкой мускулатуры бронхов, отечности слизистой оболочки мелких бронхов, закупорки бронхов мокротой. Провоцирую­щими факторами являются любые острые респираторные вирусные инфекции, интеркуррентные заболевания, психо­эмоциональные нагрузки, бесконтрольное применение сим-патомиметиков, резкие снижение или отмена стероидных гормонов. В этих случаях, наряду с горячими ножными ван­нами, применением бронхолитических препаратов и введе­нием эуфиллина, применяют препараты типа преднизолона и дексаметазона для достижения надежного десенсибилизи­рующего эффекта. Указанные средства оказывают противо­воспалительное, противоаллергическое, иммуносупрессив-ное, антиэкссудативное и противозудное действие.

Их иммуносупрессивное действие связано с торможением высвобождения цитокинов (интерлейкина 1, 2; у-интерфе-рона) из лимфоцитов и макрофагов. Другие эффекты обус­ловливаются стабилизацией клеточных мембран, мембран органелл, лизосом, снижением проницаемости капилляров, улучшением микроциркуляции.

Используя гормональные препараты, следует всегда иметь в виду, что даже их кратковременное применение, сопровож­дающееся резорбтивным действием, оставляет глубокий и долгий «след» в организме, закодированный в геноме «заин­тересованных» клеток.

Когда рассматриваются вопросы о посиндромной терапии соматических и вегетативных расстройств при МДМ, нельзя обойти вниманием медикаментозные подходы к лечению ти­ков, заикания и энуреза.

Для коррекции мелких гиперкинезов (тиков) обычно ис­пользуют сочетания общеукрепляющих средств (витамины, особенно группы В, препараты кальция, АТФ) и транкви­лизаторов бензодиазепинового ряда (феназепам, диазепам и др.). При наличии гиперкинезов ноотропы обычно не при­меняют, поскольку они могут усугубить имеющиеся рас­стройства. Исключение составляет фенибут, который наряду с ноотропным, обладает транквилизирующим свойством. Не­редко для лечения тиков используют сонапакс (меллерил), который назначают в дозах 20—60 мг/сут, и курс лечения продолжают до исчезновения гиперкинезов, после чего пре­парат постепенно отменяют.

С. Б. Арсентьев и соавт. (1987) предлагают для комп­лексного патогенетического лечения мелких гиперкинезов сочетание нейролептиков (галоперидола) для блокады до-

-110-

фаминовых рецепторов, солей лития (для угнетения обра­зования и секреции дофамина и предотвращения образова­ния дофаминовых рецепторов) и бензодиазепинов (для активации бензодиазепиновых рецепторов и усиления всего ГАМК-рецепторного механизма, осуществляющего ГАМК-торможение).

Если рассматривать задержки миелинизации как основ­ную причину появления тиков и синкинезий, то возникают сомнения в необходимости столь агрессивного и массиро­ванного вмешательства в медиаторный обмен, особенно в ткани созревающего мозга. С нашей точки зрения, патоге­нетического воздействия в таких рекомендациях усматрива­ется мало, а последствия мощного и длительного вмешатель­ства в метаболизм катехоламинов значительны. В то же время отдаленные результаты указанного метода лечения не проанализированы.

При лечении заикания и различных задержек развития речи широко используют ноотропил, кавинтон, обще­укрепляющие средства, транквилизаторы и пищевые добавки с высоким содержанием биогенных липидов (ле­цитина и др.).

По поводу лечения энуреза до сих пор нет однозначного мнения. Несмотря на имеющиеся и рассмотренные выше указания о том, что проявления этого неприятного страдания практически всегда совпадают с наличием признаков пира­мидной недостаточности, до сих пор преобладает точка зре­ния о невротической природе энуреза. Придавая ему значе­ние самостоятельного заболевания, многие исследователи предлагают самые разнообразные, порой взаимоисключаю­щие методы и способы его лечения. Практически все иссле­дователи сходятся во мнении о том, что лечение энуреза должно быть комплексным. В связи с этим на первое место обычно ставится общеукрепляющая терапия (витамины, глю-конат кальция, препараты железа, улучшающие кроветворе­ние и т. д.) и психотерапия (раз невроз!).

Значительное внимание уделяют медикаментозным сред­ствам: транквилизаторам (сибазон, феназепам, мепробамат, фенибут и т. д.), антидепрессантам и нейролептикам. В ряде случаев предлагается даже электросон (!?). Нередко исполь­зуют гормональные препараты — антидиуретический гормон гипофиза (капли или порошок в нос на ночь) или же его синтетические или полусинтетические аналоги, например, 1-десамино-8-0-аргининвазопрессин — ДЦАВП (Темерина Е., 1998]. Антидиуретический эффект последнего основан на

-111-

 

высокой резорбции воды в канальцах почек без воздействия на фильтрацию в клубочках. Указанный препарат представ­ляется перспективным для симптоматического лечения, по­скольку дает повышенный антидиуретический эффект, в то время как остальные свойства (присущие вазопрессину) у него подавлены. Кроме того, он высокоустойчив к метаболи­ческой деградации.

Из других препаратов подобного рода довольно широкое применение в Европе нашел десмопрессин (адиуретин-СД но­совые капли). Препарат назначают на 3 мес. Начальная доза для детей от 5 до 9 лет — 2 кап/сут, старше 9 лет — 3 кап/сут с последующим увеличением на 1 каплю каждые 2 дня до полного исчезновения «влажных ночей». Максимальная доза для детей младшего возраста — 7 кап/сут. Капли закапывают перед сном на носовую перегородку. Лечение проводится при ограничении потребления жидкости в вечерние часы и пол­ном исключении приема жидкости после закапывания пре­парата. У большинства детей энурез прекращается уже на 3—4 каплях [Темерина Е., 1998].

Нам представляется, что из предложенных медикаментоз­ных методов симптоматической терапии энуреза описанный является наиболее адекватным и целесообразным, тем более что при его применении не описано побочных эффектов. В то же время нельзя не отметить, что главное звено патоге­неза энуреза здесь остается незатронутым.

В связи с изложенным, весьма значительным событием мы считаем появление монографии А. В. Папаяна «Энурез у детей» [СПб: Фолиант, 1998], где дан обстоятельный крити­ческий анализ большого числа отечественных и зарубежных публикаций, проанализированы различные существующие позиции и результаты собственных наблюдений и, с нашей точки зрения, изложена наиболее правильная, научно обо­снованная трактовка энуреза, его причин, механизмов разви­тия и лечения.

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозная терапия расстройств функций орга­низма у детей с МДМ может являться весьма существенным дополнением к лекарственному лечению, но может иметь и нередко имеет самостоятельное значение. Она должна стоять на первом месте, когда лекарственные средства не имеют вы­раженной патогенетической направленности;.либо неэффек-

тивны, либо вызывают нежелательные побочные эффекты, либо по ряду причин противопоказаны.

Следует сразу же указать, что если приоритет отдают не­медикаментозной коррекции, то она должна быть строго ин­дивидуальной (в зависимости от характера, выраженности расстройств, наличия сопутствующих заболеваний), комп­лексной и включать следующие основные мероприятия: массаж, дифференцированную кинезотерапию, мануальную терапию позвоночника и при необходимости — физиотера­певтические методы лечения.

Разумеется, родители ребенка и он сам должны быть мо­тивированы на формирование его здоровья.

Массаж

Массаж пришел к нам из глубины веков, зародившись на ранних этапах развития народной медицины. С древних времен массаж составлял часть врачебного искусства, по­скольку являлся эффективнейшим средством при многих недугах и болезнях. Индусы и китайцы были первыми, описавшими приемы массажа. Так, в древнейшей китай­ской книге «Кун-фу», написанной в 3-м тысячелетии до н. э., уясе приводится достаточно точное и правильное описание приемов и видов массажа для лечения ревмати­ческих болей, вывихов, снятия усталости, спазма мыщц и т. д. Приемы массажа были хорошо известны в Древнем Египте и Древней Греции.

У древнеславянских народов и народов Севера практико­вались закаливающие процедуры и массаж в виде сечений, растираний веником, активных движений. Эта форма масса­жа, которая у древних славян называлась хвощением, описана в летописях Нестора-Искандера [Дубровский В. И., 1994; Тюрин А. М., 1995].

Научное же обоснование применения массажа и изучение механизмов его действия в лечебной практике было положено работами В. М. Бехтерева, С. П. Боткина, Л. Г. Беллярми-нова, В. А. Манассеина, И. В. Заблудовского, В. А. Штанге, В. Ф. Снегирева и др. во второй половине XIX в.

У нас в стране в результате работ многих ученых — А. Ф. Вербова, А. Е. Щербака, И. М. Саркизова-Серази-ни, А. А. Бирюкова, А. М. Тюрина, В. И. Дубровского и др.— были значительно углублены представления о меха­низмах действия массажа и создана его новая методология,

-11З-

 

 

построенная на основе классического массажа, но отлича­ющаяся от зарубежных методик тем, что в ней предусмат­ривается послойное массирование всех тканей с одновре­менным избирательным воздействием на рефлексогенные зоны, отражающие связи внутренних органов с определен­ными участками покровов тела. Методически и методоло­гически грамотно построенный массаж является могучим средством лечения и восстановления работоспособности, коррекции многих расстройств функций организма, актив­ным и лишенным отрицательных побочных действий сред­ством укрепления здоровья и предупреждения заболеваний [Тюрин А. М., 1995].

В ряде популярных изданий и даже в некоторых справоч­никах по массажу последний представляют как фактор меха­нического воздействия на поверхность тела. В то же время не зная основ физиологии, патологии, топографической ана­томии и неврологии понять механизм действия массажа невозможно. Именно поэтому теория массажа относится к медицинским дисциплинам, а сам он — к медицинским ме­роприятиям [Дубровский В. И., 1994]. В связи с изложенным нам представляется наиболее кратким и верным понятие массажа, сформулированное А. М. Тюриным (1995): «Мас­саж — это комплекс научно обоснованных и практически проверенных приемов механического воздействия с помо­щью рук или массажных аппаратов».

Основным действующим на организм элементом массажа являются механические раздражения, которые наносят спе­циальными приемами поглаживания, растирания, размина­ния, поколачивания и вибрации. Многообразие используе­мых приемов позволяет изменять интенсивность воздействия в широких пределах и эффективно применять его в разных схемах, дозах и комбинациях. Воспринимающие раздраже­ние механорецепторы распределены по всему телу. К ним относятся рецепторы кожи, раздражаемые прикосновением, давлением, вибрацией, рецепторы мышечно-суставного ап­парата (проприорецепторы), рецепторы внутренних органов (интерорецепторы); рецепторы сосудов (баро-, механорецеп­торы), возбуждающимися при изменении давления на орга­ны и стенки сосудов, а также ряд других разновидностей ме-ханорецепторов.

Механизм влияния массажа на организм сложен. Преж­де всего он воздействует на кожу, представляющую собой обширное рецепторное поле и включающую огромное количество различных элементов: клеток, волокон, пор,

сальных и потовых желез, нервных образований, волосяных луковиц, зерен пигмента, разветвления кровеносных и лим­фатических сосудов, а также нервных волокон. Считается, что главными механизмами действия" массажа являются рефлекторный и нервно-гуморальный [Дубровский В. И., 1969, 1971, 1994].

Однако эти механизмы далеко не единственные. Описа­ны гуморальное влияние массажа, его прямое механическое действие на капилляры мышц, трофику кожи, мышечную систему, на функции суставов и сухожильно-связочного аппарата, сердечно-сосудистую систему, лимфоток, газооб­мен, на систему органов дыхания, пищеварения и т. д. [Тю­рин А. М., 1995].

Массаж вызывает как местные, так и общие реакции в организме, резко увеличивая количество функционирующих сосудов, ускоряя капиллярный, венозный кровоток и лимфо­ток, повышает обмен веществ, ускоряя окислительно-восста­новительные процессы в тканях, повышает иммунный статус организма.

Используя тот или иной вид массажа с определенной силой и продолжительностью воздействия, можно изме­нять функциональное состояние ЦНС, снижать и по­вышать ее возбудимость, улучшать (ускорять) обменные процессы в ее ткани и оптимизировать репаративные про­цессы. Так, например, под влиянием массажа сроки пре­одоления расстройств артикуляции, речи (дизартрии, дислалий и ринолалий) сокращаются в 3—4 раза [Блыскина И. В., Ковшиков В. А., 1995].

Под влиянием массажа улучшается функциональное со­стояние проводящих путей, усиливаются различные рефлек­торные связи коры головного мозга с мышцами, сосудами и внутренними органами [Дубровский В. И., 1994]. Именно этот механизм его влияния и используется для реабилитации при МДМ, а также во всех тех случаях, когда ребенку ставят диагноз «энцефалопатия». Разумеется, область массажа, сила и набор приемов строго индивидуализируются. Наш опыт работы на базах дошкольных образовательных учреж­дений различных районов Санкт-Петербурга, Центра «Раз­витие» Центрального района и Учебного центра «ПРЕСТО» Калининского района показал высокую эффективность массажа при реабилитации детей, перенесших различные интра- и постнатальные травмы ЦНС, а также детей с МДМ с соответствующими соматическими и вегетативными на­рушениями.

 

- 114

-115-

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: