 |
Акушерское пособие при физиологических родах вне стационара
|
|
|
|
Основные понятия
(физиологические роды) и действия медицинского персонала в родах
Роды - физиологический процесс изгнания плода и плодовых оболочек, плаценты по родовым путям матери. В норме роды наступают при сроке беременности 38-42 недели беременности и заканчиваются рождением живого доношенного ребенка. Масса тела доношенного ребенка составляет в среднем 3200-3500 г, рост -50-52 см, нижняя граница массы тела - 2500 г, роста - 46 см. Крупным считается ребенок весом более 4000 г, гигантским - свыше 5000 г. Различают роды физиологические и патологические (при патологических родах возникают осложнения). Продолжительность родов у первородящих составляет 12-15 ч, у повторнородящих - 8-10 ч.
Роды – одна из частых причин вызова скорой помощи. Ведение родов требует известного навыка. Необходимо:
1. Собрать общий акушерский анамнез, обратив внимание на число предшествующих родов и особенности их течения; наличие осложнений во время беременности (угроза преры-вания беременности, гестоз) и родов (кровотечение, слабость родовой деятельности, гнойно- воспалительные осложнения).
2. Оценить данные объективного обследования по системам и органам.
- Оценить акушерский статус: начало схваток, их регулярность, продолжительность, интенсивность, болезненность. Для правильного суждения о характере родовой деятельности нужно пнаблюдать за несколькими схватками подряд.
С помощью четырех приемов наружного исследования определить высоту стояния дна матки, положение плода, позицию плода, характер предлежащей части и ее отношение к плоскости входа в малый таз: подвижна над входом в таз, прижата ко входу в таз, фикси-рована малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза, на тазовом дне (рис.2). Следует подчеркнуть что упругая брюшная стенка у первородящих женщин затрудняет определение предлежащей части (головка, тазовый конец) и ее отношение ко входу в малый таз. Помогает в определении положения головки симптом ее «баллотирования» - пальпация плотной круглой части, легко смещающейся в сторону в дне матки (при тазовом предлежании) или над входом в таз (при головном предлежании). При определении положения и предлежания плода необходимо выслушать его сердцебиение, которое в норме составляет 120-160 уд/мин. Для аускультации используют акушерский стетоскоп или другую аппаратуру для выслушивания сердцебиения плода. Сердцебиение лучше выслушивается со стороны спинки - слева при первой позиции (спинка обращена влево), справа - при второй позиции (спинка обращена вправо). При головном предлежании оно лучше выслушивается ниже пупка, при тазовом - выше пупка.
|
|
|
 
|  
|
| Рис. 2. Четыре приема наружного исследования беременной (по Леопольду); |
- Уточнить наличие (или отсутствие) подтекания околоплодных вод, наличие в них примеси крови или мекония.
- При необходимости провести внутреннее (влагалищное) исследование. Это серьезный диагностический прием, который требует большого опыта и, кроме того, небезразличен для роженицы - способствует инфицированию родовых путей, при наличии предлежания плаценты может вызвать профузное кровотечение. Поэтому его производят после тщательной дезинфекции наружных половых органов роженицы, рук врача, обязательно в стерильных перчатках. При отсутствии этих условий (стерильные перчатки, обеззараживающие средства), отсутствии должного опыта и особых показаний влагалищное исследование на догоспитальном этапе производить не рекомендуется..
I период родов (период раскрытия) начинается с момента начала регулярных схваток и продолжается до полного (9-10 см) раскрытия маточного зева. Существуют наружные признаки, подтверждающие полное раскрытие маточного зева:
|
|
|
- схватки принимают потужной характер;
- дно матки почти достигает мечевидного отростка;
- головка находится в полости малого таза (достигается при исследовании по методу Пискачека) или на тазовом дне.
Первый период самый продолжительный: у первородящих - 10-12 ч, у повторнородящих – 6-8 ч.
II период родов (период изгнания) - от момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка. У первородящих продолжительность периода изгнания 30-40 мин, у повторнородящих - 15-20 мин. Под влиянием потуг плод совершает разгибательные движения головки. Головка преодолевает сопротивление мышц тазового дна и вульварного кольца. При приближении головки к выходу таза отмечается выпячивание промежности сначала только во время потуг, а затем уже в паузах между ними. При затылочном предлежании (96% родов происходит при головном, чаще затылочном предлежании головки) из половой щели появляется небольшой участок головки (врезывание головки), затем, когда головка не скрывается во время потуг, начинается прорезывание головки: сначала прорезывается область затылка, затем теменных бугров, вследствие разгибания головки появляется лоб и личико плода (рис. 3);
Рис 3. Разгибание головки: а - начало разгибания, б - разгибание головки
Затем головка делает наружный поворот, при этом плечики делают внутренний поворот, и происходит последующее их рождение, сначала рождается переднее плечико, а затем заднее (рис. 4), потом туловище и ножки плода.
Рис. 4 Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.
поворот плечиков
|
III период родов (последовый период) - от момента рождения плода до рождения последа (плаценты, пуповины, оболочек). Продолжительность последового периода составляет у первородящих 10-20 мин, у повторнородящих - 5-10 мин. При отделении плаценты от стенки матки (см. рис 1 признак отделения плаценты Кюнснера-Чукалова), женщине предлагается потужится, как правило самостоятельно рождается послед. Максимальная продолжительность последового периода 30 мин, дальнейшее течение его, даже при отсутствии кровотечения, считается патологическим и требует ручного отделения и выделения последа, что производится в стационаре..
|
|
|
Кровопотеря в последовом периоде при физиологическом течении родов составляет в среднем 150-250 мл. Допустимой считается кровопотеря не более 0,5% массы тела роженицы (не более 400 мл).
После родов наступает послеродовый период. Различают ранний (до 2 ч) и поздний (до 6-8 недель в,) послеродовый период.
При постановки диагноза родов необходимо отразить:
- роды первые, повторные (II, III, IV и т. д.), срочные, преждевременные, запоздалые;
- период родов (раскрытия, изгнания, последовый);
- послеродовый период (ранний, поздний);
-характер излития околоплодных вод: своевременное или несвоевременное (преждевременное, раннее);
- другие осложнения беременности и родов;
- наличие или отсутствие сопутствующей соматической патологии;
На основании полученных данных решить вопрос о способе транспортировки и доставки беременной, роженицы, родильницы в акушерский стационар или специализированный родильный дом соответственно профилю родов и сопутствующей (если таковая имеется) патологии.
При транспортировке роженицы необходимо продолжить динамическое наблюдение за ее общим состоянием, характером родовой деятельности и степенью продвижения предлежащей части плода по родовому каналу. Если начинается период изгнания, роды принимают в машине скорой помощи, соблюдая необходимые правила асептики и антисептики.
|
|
|
