 |
Глава 2. Методы обследования нефрологического больного
|
|
|
|
В диагностике заболеваний почек помимо данных анамнеза и клинической картины, большую роль играют данные лабораторного и инструментального обследования больного. Эти методы имеют большое значение в дифференциальной диагностике заболеваний почек. Лабораторные методы можно разделить на количественные пробы и пробы для исследования функции почек (функциональные). Обследование начинается с общего анализа мочи.
Общий анализ мочи: реакция мочи в норме кислая (рН = 4,5-8,0), зависит от питания (мясная пища – кислая; растительная – щелочная). Щелочная реакция может быть при приёме некоторых лекарственных препаратов, при бактериурии.
Относительная плотность мочи может колебаться в значительных пределах (1002 – 1030) и зависит от количества выпитой жидкости, диуреза, интенсивности потоотделения, пищевого рациона. Максимальная величина относительной плотности мочи даёт представление о концентрационной функции почек. Эту функцию можно считать нормальной, если относительная плотность утренней наиболее концентрированной мочи выше 1018. (Но чаще всего по одному общему анализу мочи не судят об удельном весе, необходимо проводить пробу Зимницкого). Длительное выделение мочи низкой относительной плотности (при исключении несахарного диабета, гипофизарной недостаточности, синдрома Фанкони) свидетельствует о хронической почечной недостаточности.
Количество белка в общем анализе мочи не должно превышать 0,03 г/л однократно. Если такой анализ повторяется неоднократно, то нужно обследовать пациента на предмет заболевания почек и мочевых путей, провести анализ на потерю белка с мочой, микроальбуминурию (МАУ). МАУ является маркёром поражения почек при гипертонической болезни, сахарном диабете, и диагностируется при альбуминурии от 30 до 300 мг/сут.
|
|
|
Содержание 3 г/л белка в моче увеличивают удельный вес мочи на 1 единицу.
Глюкоза в моче здорового человека отсутствует, за исключением случаев, когда отмечается преходящая глюкозурия после избыточного употребления углеводов с пищей, если моча берётся не из утренней порции и не натощак, либо после внутривенного введения глюкозы. (1% сахара в моче повышает удельный вес мочи на 4 единицы).
Лейкоцитов в общем анализе мочи должно быть не более 3-4 в п/з. Эритроциты в общем анализе мочи могут быть единичные в поле зрения (0-1 в п/з).
Цилиндры отсутствуют (у здоровых лиц могут обнаруживаться гиалиновые цилиндры в количестве не более 100 в 1 мл мочи; зернистые и восковидные цилиндры всегда свидетельствуют об органическом заболевании почек). Бактерии отсутствуют (могут быть тогда, когда моча стоит более 2-х часов).
Количественные пробы
Проба Нечипоренко. Определяется количество форменных элементов (эритроциты и лейкоциты)в 1 мл.мочи. В норме количество лейкоцитов – до 2-х тыс., эритроцитов - до 1 тыс. Исследуется средняя порция утренней мочи.
При подсчёте форменных элементов по методу Амбурже исследуют количество эритроцитов и лейкоцитов в минуту. Собирают мочу за 3 часа. Этим методом пользуются редко.
Альбуминурия. В норме до 30 мг/сут
МАУ 30-300 мг/сут.
Протеинурия > 300мг/сут.
Выраженность протеинурии
· Минимальная – менее 1 г/сут
· Умеренная – 1 – 3 г/сут.
· Массивная – более 3 г/сут.
Трёхстаканная проба. Проводится для дифференциального диагноза ренальной и постренальной гематурии и лейкоцитурии.
Бактериурия. Истинная бактериурия – 100 000 бактерий в 1 мл. (и более).
Функциональные пробы
Проба Зимницкого. Показывает способность почек к разведению и концентрированию мочи. При сохранённой способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи наблюдается колебания объёма мочи от 50 до 300 мл и относительной плотности (например, 1006 – 1023, или 1010 – 1025) в отдельных порциях, а также превышение дневного диуреза над ночным. В течение суток собирают 8 порций мочи через каждые 3 часа в отдельную посуду. В каждой порции мочи определяют её относительную плотность. Измеряют суточный диурез, дневной и ночной. При снижении концентрационной функции почек относительная плотность ни в одной из порций не превышает цифры 1020 (гипостенурия). При нарушении способности почек к разведению снижается амплитуда колебаний относительной плотности мочи в различных порциях, например 1012 – 1015, 1006 – 1010 (изостенурия). Состояние, при котором больной выделяет порции мочи одинаково низкой плотности (низкая относительная плотность мочи при резком сужении амплитуды её колебаний в различных порциях) расценивается как гипоизостенурия(например 1010 – 1012, 1005 – 1008).
|
|
|
Проба с сухоедением, или проба на концентрацию. Этот метод исследования по сравнению с пробой Зимницкого позволяет выявить более раннее снижения концентрационной способности почек. При выполнении пробы больной в течение 24 часов должен находиться на сухоядении, т.е. ему запрещается пить и употреблять жидкую пищу (но более предпочтительна 18-часовая проба, она себя вполне оправдывает). Если концентрационная функция почек сохранена, то относительная плотность мочи должна подняться до 1025 и выше, суточное количество мочи резко уменьшается (до 500 – 600 мл). Но эта проба не приемлема у больных с задержкой мочи, у больных с отёками, при почечной недостаточности, т. к. может усилить интоксикацию.
Проба Реберга. В этой пробе определяют клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию, креатинин крови и мочи. Собирают суточную мочу и в ней определяют креатинин мочи; утром, когда отправляют мочу, берут кровь из вены, и в ней определяют креатинин крови. Затем рассчитывают клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию.
Клубочковая фильтрация (КФ) = (U / P) V.
(норма КФ = 80 – 120 мл/мин.)
Канальцевая реабсорбция (КР) = (F - V) / F · 100%.
(норма КР = 98 – 99%)
U – креатинин мочи
P – креатинин плазмы крови
V – минутный диурез
|
|
|
F – клубочковая фильтрация
Креатинин крови является конечным продуктом метаболизма креатина. Он продуцируется мышечными клетками и выделяется только почками в основном путём клубочковой фильтрации и в незначительной степени благодаря секреции проксимальными канальцами. Для оценки азотовыделительной функции почек исследуют именно количество креатинина крови, а не других показателей азотистого обмена. Содержание мочевины может повышаться при сохранной функции почек за счёт усиленного катаболизма белков (лихорадка, физическая нагрузка) или при высоком потреблении белка с пищей. И наоборот, этот показатель длительное время может оставаться на постоянном уровне при низком потреблении белка, несмотря на снижение почечной функции и развитие почечной недостаточности.
Креатинин крови в норме:
· до 0,115 ммоль/л для мужчин
· до 0,107 ммоль/л для женщин
Клубочковая фильтрация (или скорость клубочковой фильтрации) –это количество плазмы крови, протекающей через клубочки. Этот показатель определяют по клиренсу креатинина (т.к. креатинин только фильтруется и не реабсорбируется). Клиренс – количество плазмы, которое полностью очищается от креатинина за 1 минуту. Норма клубочковой фильтрации в пробе Реберга приведена выше.
Инструментальные методы
Обзорный снимок мочевой системы в некоторых случаях позволяет установить диагноз (коралловидный камень, метастазы опухоли в кости), а также наметить необходимый объём исследований.
Внутривенная урография (экскреторная и инфузионная). Экскреторная урография (контраст вводят внутривенно струйно) позволяет судить о выделительной функции почек, но при этом методе не всегда чётко контрастируется чашечно-лоханочная система. Для «тугого заполнения» чашечно-лоханочной системы контрастным веществом выполняется инфузионная урография, где контраст (уротраст, урографин, омнипак) вводят внутривенно капельно. Этот метод позволяет судить о состоянии чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря, о наличии конкрементов, опухолей, стриктур. Ретроградная пиелография связана с необходимостью цистоскопии и катетеризации мочеточника, необходима при диагностике туберкулёза почки (позволяет выявить ранние деструктивные изменения в чашечках), при опухоли лоханки, стриктуре мочеточника, а также при ХПН. Изотопная ренография проводится в основном для дифференциальной диагностики симметричности или асимметричности поражения почек. Ангиография сосудов почек применяется для диагностики стенозов и аневризм почечных артерий, опухоли почки, при необходимости дифференцировать опухоль почки от кисты. Ультразвуковое исследование почек позволяет выявить опухоль, кисту почки, конкременты (включая рентгенонегативные), поликистоз почек, гидронефроз. Компьютерная томография почки применяется для диагностики объёмных образований почек, мочевого пузыря, поликистоза и камней почек. Биопсия почки может применяться с диагностической целью, а также для выбора терапии.
|
|
|
Как только установлен факт нефропатии, нужно определить – это гломеруло- или тубулопатия.
Таблица 1.
|
|
|
