 |
Асимптоматичная бактериурия – наличие значимой бактериурии в отсутствие любых симптомов, характерных для инфекции.
|
|
|
|
Инфекции мочевых путей включают 2 клинических состояния: цистит, отражающий симптомы, относящиеся к мочевому пузырю и уретре (нижний тракт, нижний отдел или нижний этаж) и пиелонефрит, отражающий симптомы, связанные с почками (верхний тракт, верхний отдел или верхний этаж). Острый цистит связан с наличием дизурии, частым мочеиспусканием (поллакиурией), появлением неотложных позывов и болезненностью в надлонной области, иногда гематурией (т.к. повреждаются поверхностные кровеносные сосуды слизистой пузыря). Если инфекция ограничена нижними отделами мочевых путей, то лихорадка отсутствует. Острый пиелонефрит проявляется болью в поясничной области (во фланках – боковой области между тазом и рёбрами), лихорадкой, напряжением во фланках и часто сочетается с дизурией и частым мочеиспусканием. Термины хронический цистит и хроническая инфекция мочевого тракта неверны, когда используются для описания больных с повторными симптомами. Повторные инфекции лучше обозначать или рецидивом, или реинфекцией.
Рецидив – возврат бактериурии того же, что и прежде микроорганизма, возникающий в течение 2-х недель после прекращения лечения. Это означает, что микроорганизм сохранился (персистирует) в мочевыводящей системе.
Реинфекция – возврат бактериурии с новым микроорганизмом. Таким образом, реинфекция – это новая инфекция.
Термины хронические инфекции мочевой системы и хронический пиелонефрит запутаны, и у разных авторов они означают разные понятия. Хронические инфекции мочевого тракта буквально означают продолжающуюся инфекцию, и этому определению соответствуют пациенты с рецидивирующей персистирующей инфекцией мочевой системы. Однако частые реинфекции не должны быть отнесены к категории хронических. Хронический пиелонефрит характеризуется морфологическими проявлениями в почках, которые могут быть вызваны бактериальной инфекцией, но также обнаруживаются и при других заболеваниях (хроническая обструкция мочевых путей, интерстициальный нефрит, подагрическая нефропатия). Ситуация была бы более ясной, если бы эти морфологические изменения, которые явно неспецифичны, называли хроническим интерстициальным нефритом, а термин хронический пиелонефрит был бы зарезервирован для случаев с доказанной бактериальной причиной.
|
|
|
5.2. Лечение инфекций мочевого тракта
Общепринятая (традиционная) терапия состоит из 7 – 14 дневных режимов, но в большинстве исследований по лечению не дифференцировали инфекции верхнего этажа от инфекций нижнего этажа.
Таблица 4.
Антибактериальная терапия инфекций мочевой системы.
Традиционная терапия – инфекция верхнего этажа (7 – 14 дней)
| Норфлоксацин 400 мг | 2 р/д per os |
| Ципрофлоксацин 500 мг | 2 р/д per os |
| Амоксиклав 0,375 г или 1,2 г | 3 р/д per os 3 р/д в/в |
| Офлоксацин 200 мг или 200 – 400 мг | 2 р/д per os 2 р/д в/в |
| Спарфлоксацин (Спарфло) 1-й день 400 мг, затем 200 мг | 1 р/д per os 1 р/д per os |
Таблица 5.
Антибактериальная терапия инфекций нижнего этажа
Мочевой системы
| Режим однократных доз для женщин с о. циститом | 3-х дневный курс для лечения инфекции нижнего этажа МС |
| Норфлоксацин 400 мг | Норфлоксацин 400 мг 2 р/д |
| Ципрофлоксацин 500 мг | Ципрофлоксацин 250 мг 2 р/д |
| Бисептол 800/160 мг или 1600/320 мг Ко-тримоксазол 960 мг | Ко-тримоксазол 960 мг 2 р/д Амоксиклав 0,375 г 3 р/д |
| Амоксициллин 3 г | Офлоксацин 200 мг 2 р/д |
У женщин несколько однократных (единичных) доз или 3-х дневный курс терапии вылечивает 90% инфекций мочевой системы нижнего этажа – эффективность, эквивалентная общепринятому режиму. Терапия бисептолом предпочтительнее, т.к. увеличилась частота резистентности к амоксициллину среди пациентов с коли-инфекцией. Кроме того, это лечение дешевле, даёт мало побочных эффектов.
|
|
|
90% женщин, у которых инфекция рецидивирует в течение 2-х недель после терапии единичными (однократными) дозами имеют асимптоматичную почечную инфекцию. Таким образом, женщины, которым решили назначить терапию однократными дозами, после лечения должны сдать мочу на посев, чтобы была распознана асимптоматичная почечная инфекция и соответствующим образом пролечена. В этом случае оптимальным является 14-дневный курс терапии, причём лучше назначить бисептол или фторхинолоны, т.к. частота рецидивов выше у леченных бета-лактамами или сульфаниламидами.
Все мужчины и некоторые женщины с симптомами вовлечения верхнего этажа мочевой системы должны получать лечение антибиотиками в течение 14 дней. Если у женщины имеется риск субклинического пиелонефрита (т.е. наличие аномалий мочеполовой системы, СД, продолжительность симптомов более 7 дней, документированные рецидивы) должны получать терапию по традиционной схеме.
Пиелонефрит
Пиелонефрит – воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы. Таким образом, обязательно наличие дилатированной почечной чашечки с вышерасположенным рубчиком коры, связанным с интерстициальным нефритом, что есть прямое следствие бактериальной инфекции.
Наиболее частым возбудителем пиелонефрита являются бактерии, имеющие отношение к микрофлоре кишечника человека: кишечная палочка, энтерококки (облигатная флора кишечника). Реже возбудителями являются клебсиелла, протей, золотистый стафилококк, синегнойная палочка, которые являются факультативной флорой и встречаются преимущественно при дисбиозе.
Факторы риска развития пиелонефрита: бактериурия, рефлюксы на различных уровнях (лоханочно-почечный, мочеточниково-лоханочный, пузырно-мочеточниковый), инструментальное обследование мочевых путей, обструкция мочевых путей, заболевания простаты и парауретральных желёз, возраст больных (особенно пожилой и старческий), беременность сахарный диабет, артериальная гипертония с ангионефросклерозом, предшествующие болезни почек (тубулоинтерстициальный нефрит, врождённая патология), подагра, миеломная болезнь.
|
|
|
В настоящее время хорошо известно, что заболеваемость пиелонефритом имеет 3 возрастных пика: первый пик приходится на раннее детство (до 3-х лет). Путь проникновения инфекции в почки в детском возрасте практически всегда уриногенный, а одним из основных этапов его развития является цистит. Острый цистит в большинстве случаев сопровождается возникновением пузырно-мочеточникового рефлюкса (инфекция мочевого пузыря сопровождается нарушением замыкательной функции устьев мочеточников), который становится следующим этапом в инфицировании. Антифизиологичный ток мочи на более высоких уровнях определяется как мочеточниково-лоханочный и лоханочно-почечный рефлюксы. Последний подразделяется на пиеловенозный рефлюкс (если обратный ток мочи осуществляется в венозную форникальную систему почки) и на пиело - тубулярный рефлюкс (при токе мочи в канальцевую систему почки). Второй пик заболеваемости приходится на наиболее активный репродуктивный возраст (18 – 30 лет), третий пик приходится на пожилой и старческий возраст и характеризуется прогрессирующим увеличением заболеваемости мужчин. Это связано с прогрессирующим снижением функциональной активности предстательной железы у мужчин, уменьшением защищённости их мочевых путей (за счёт падения секреции лизоцима, спермина, термостабильного низкомолекулярного антиинфекционного фактора), нарастанием частоты гипертрофических и опухолевых процессов в простате, ведущих к нарушению уродинамики.
В настоящее время основным путём проникновения инфекции в почку признаётся восходящий (уриногенный) через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, по просвету или стенке мочеточника. Этот путь инфекции возможен и без предшествующих везикулоуретрального рефлюкса или механической обструкции мочевых путей. Большинство Грам (–) бактерий, являющихся возбудителями пиелонефрита, имеют реснички белковой природы (фимбрии), рецепторами для которых являются некоторые структуры мембран клеток мочевых путей. Наличие фимбрий позволяет бактериям успешно прикрепляться к клеткам мочевых путей, что было названо феноменом адгезии. Эндотоксический эффект бактерий, наряду с другими проявлениями, оказывает через систему простогландинов выраженное влияние на гладкую мускулатуру мочевых путей, снижает их перистальтическую активность вплоть до полной её блокады. В результате возникает так называемая «физиологическая» обструкция мочевых путей с повышением в них давления мочи. Этого повышения достаточно для реализации лоханочно-почечного рефлюкса. Адгезия бактерий к уроэпителию позволяет им противостоять механическому вымыванию из мочевых путей, а эндотоксический эффект облегчает продвижение бактерий по стенке мочеточника к почке.
|
|
|
Гематогенное инфицирование почек происходит реже. Этот путь бывает при возникновении заболевания на фоне системных инфекций с бактериемией. Пиелонефрит в этих случаях чаще имеет характер острого гнойного (метастатический пиелонефрит).
Таблица 6.
|
|
|
