 |
Классификация пиелонефрита (Лопаткин Н. А.)
|
|
|
|
| 1.Первичный 2.Вторичный | 1. Острый 2. Хронический | 1. Фаза активного воспаления (клиника+ лабораторно) 2. Фаза латентного воспаления (лабораторно) 3. Фаза ремиссии |
Таблица 7.
Лабораторные критерии активности
| Фаза | Проба Нечипоренко | Бактериурия |
| Активного воспаления | Ле > 25.000/мл | Бактериурия>100.000/мл |
| Латентного воспаления | Ле > 4.000/мл | Бактериурия<100.000/мл |
| Ремиссии | Ле < 4.000/мл | – |
Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита
1. Деформация чашечно-лоханочной системы
2. Сужение и вытянутость чашечек
3. Положительный симптом Ходсона (внешний и внутренний контуры почки не параллельны)
4. Неровность внешнего контура почки.
Лечение пиелонефритов
1. Диета с ограничением соли и белка
2. Антибактериальная терапия до клинико-лабораторной ремиссии (10-14 дней), повторные посевы мочи.
Таблица 8.
| Ципрофлоксацин 500 мг или 400 мг | 2 р/д per os 2 р/д в/в |
| Амоксициллин 500 мг Норфлоксацин 400 мг (норилет, нолицин) | 2 р/д per os |
| Амоксиклав 0,375 г или 1,2 г | 3 р/д per os 3 р/д в/в |
| Офлоксацин 200 мг или 200 – 400 мг | 2 р/д per os 2 р/д в/в |
| Левофлоксацин (Таваник) 500 мг Спарфлоксацин (Спарфло) 1-й день 400 мг, затем 200 мг | 1 р/д per os или в/в 1 р/д per os 1 р/д per os |
| Пефлоксацин (Абактал) 800 мг, затем 400 мг | в/в 1-е введение в/в 2 р/д |
Альтернативные средства
Цефуроксим 250 мг (II поколение) 2 р/д per os
Цефалоспорины III поколения в/в (цефотаксим, цефтриаксон)
Смена антибиотиков каждые 7-10 дней.
1. Уроантисептики: производные 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК – 0,1 × 4 р/сут.); препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон – 1,0 × 4 р/сут.)
2. Растительные уроантисептики (толокнянка, брусничный лист, берёзовые почки), спазмолитики (но-шпа).
|
|
|
Таблица 9.
Асимптоматичная бактериурия
Лечение 3 – 5 дней при показаниях (дети, беременные, предстоящая операция, пожилые, сахарный диабет).
| Средства 1 ряда | Альтернативные средства |
| Амоксиклав 0, 375 г 3 р/д Норфлоксацин 400 мг 2 р/д (кроме детей и беременных) Ко-тримоксазол 960 мг (кроме беременных) | Фурагин 100 мг 3 р/д Триметоприм 100 мг 2 р/д Палин 400 мг 2 р/д |
Пример формулировки диагноза. Рецидивирующий уретроцистит. Хронический вторичный пиелонефрит, двусторонний, фаза активного воспаления. ХПН – 0, ХБП 3.
Контрольные вопросы
1. Отличия пиелонефрита интерстициального нефрита и гломерулонефрита
2. Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита.
3. Факторы риска развития пиелонефрита.
4. Антибактериальная терапия инфекций верхнего и нижнего этажей мочевой системы.
Тестовые задания
1. ПОКАЗАТЕЛЬ, ОТЛИЧАЮЩИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ ОТ ЦИСТИТА:
1) лихорадка 38,5ºС
2) бактериурия более 100 тыс. микр./мл
3) лейкоцитурия
4) дизурия
2. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА ПРИМЕНЯЮТСЯ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, КРОМЕ:
1) антибиотиков
2) нитрофуранов
3) кортикостероидов
4) сульфаниламидов
5) производных налидиксовой кислоты
3. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ:
1) синегнойная палочка
2) клебсиелла
3) кишечная палочка
4) золотистый стафилококк
4. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА:
1) деформация чашечно-лоханочной системы
2) сужение и вытянутость чашечек
3) положительный симптом Ходсона
4) неровность внешнего контура почки
5) всё вышеперечисленное
5. К ВЕРХНЕМУ ЭТАЖУ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ ОТНОСЯТ:
1) почки
2) мочевой пузырь
3) уретру
5. К НИЖНЕМУ ЭТАЖУ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ ОТНОСЯТ:
1) почки
2) мочевой пузырь
3) уретру
Ситуационные задачи
Задача №1
Больной Д., 57 лет, рост 168см, вес 60 кг. Поступил с жалобами на повышение температуры тела по вечерам до 37,5˚С, познабливание, сухость во рту, жажду, головную боль, сердцебиение, слабость, быструю утомляемость.
|
|
|
В течение многих лет страдает мочекаменной болезнью (коралловидные камни обеих почек), на оперативное лечение не настроен, ежегодно лечился в стационаре по поводу обострения пиелонефрита, наблюдается у нефролога и уролога. Последнее время самочувствие ухудшилось: начала повышаться температура тела, усилилась слабость, головная боль. Госпитализирован.
Объективно: состояние средней тяжести, бледен, питание понижено, в лёгких дыхание везикулярное, тоны сердца глухие, ЧСС – 92/мин, АД – 160/100mmHg. Язык обложен у корня белым налётом, суховат, живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии.
Общий анализ крови: Эритроциты – 3,2 × 1012/л, Нb – 88г/л, Лейкоциты – 8,6 × 109/л, формула без изменений, СОЭ – 20 мм/час.
Биохимический анализ крови: фибриноген – 700 мг/100 мл (N 200-400 мг/100 мл); СРБ – 0,8 мг/100 мл (N<0,5 мг/100 мл), креатинин – 0,35 ммоль/л.
Общий анализ мочи: удельный вес – 1015, реакция мочи щелочная, эритроциты – 4 в поле зрения, лейкоциты – 30-40 в поле зрения, иногда скопления, белок – 0,066г/л.
Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты – 1000, лейкоциты – 10000.
Бактериурия: 900000 колоний в 1 мл мочи (Е. coli).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Выделите основные синдромы, начиная с ведущего.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Какие изменения ожидаете увидеть в анализе мочи по Зимницкому, какова скорость клубочковой фильтрации по MDRD?
4. Назначьте дополнительные методы обследования.
5. Назначьте лечение, выпишите рецепты.
Задача № 2
Больная Г., 35 лет, рост 158 см, вес 49 кг. Обратилась к врачу с жалобами на повышение температуры тела до 38,4ºС, сопровождающиеся ознобом, который сменяется проливным потом, головную боль, боль в мышцах ног, тошноту, тупую боль в поясничной области справа, без иррадиации, рези при мочеиспускании.
Две недели назад купалась в реке, хотя было уже холодно, после этого появились рези при мочеиспускании, самостоятельно принимала 3 дня фурадонин, рези прекратились. 3 дня назад повысилась температура, появился озноб, боли в мышцах ног, накануне обращения стала беспокоить боль в поясничной области и рези при мочеиспускании.
|
|
|
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы горячие на ощупь, температура тела – 38,2˚С, ЧСС – 90/мин, АД – 130/8mmHg, живот мягкий, определяется напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье; болезненность в правом подреберье и правой поясничной области при одновременной двусторонней пальпации; пальпируется нижний полюс парной почки, с-м поколачивания (+) с правой стороны.
Общий анализ крови: Эритроциты – 4,1 × 1012/л, Нв – 120г/л, Лейкоциты – 15,4 × 109г/л, эозинофилы – 0%, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 74%, лимфоциты – 13%, моноциты – 3%, СОЭ – 36 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес – 1016, реакция – щелочная, белок – 0,099г/л, Эритроциты – 3-4 в поле зрения, Лейкоциты – сплошь покрывают поля зрения.
Анализ мочи по Нечипоренко: Эритроциты – 900, Лейкоциты – 34000.
Бактериоскопическое исследование: в 1 мл 300 000 колоний.
Посев мочи: кишечная палочка.
Мочевина крови: 7,8 ммоль/л.
Креатинин крови: 0,09 ммоль/л.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Выделите основные симптомы
2. Сгруппируйте их в синдромы, укажите ведущий.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Назначьте дополнительные обследования.
5. Какова скорость клубочковой фильтрации по MDRD?
6. Механизм проникновения инфекции при данном заболевании.
7. Назначьте лечение, выпишите рецепты.
|
|
|
