 |
Стадии ХБП в зависимости от наличия повреждения почек
|
|
|
|
| СКФ, мл/мин/1,73 м2 | С повреждением почек * | Без повреждения почек | ||
| с АГ без АГ | с АГ без АГ | |||
| > 90 | АГ без ↓СКФ Норма АГ со ↓ СКФ ↓ СКФ** | |||
| 60–89 | ||||
| 30–59 | ||||
| 15–29 | ||||
| <15(или диализ) |
Примечание: * повреждение почек определяется как патологические отклонения или маркеры наличия повреждения, включая изменения в анализах крови и мочи или при визуализирующих исследованиях;
** может быть нормальным для младенцев и пожилых лиц. Затененная область соответствует ХБП.
Протеинурия
Измерение экскреции белка за 24 ч долгое время считалось "золотым стандартом" для количественной оценки протеинурии.
Концентрация белка в произвольных пробах мочи является грубым показателем скорости экскреции белка, также на нее влияет степень гидратации. Соотношения белок/Кр и Ал/Кр в моче дают точную оценку экскреции белков и Ал с мочой. Предпочтительна первая утренняя порция мочи, поскольку она лучше коррелирует с 24-часовой экскрецией белка.
Таблица 13
Диагностические критерии микроальбуминурии и протеинурии
| Метод сбора мочи | Норма | МАУ | Протеинурия |
| 24ч | < 30 мг/сут | 30 – 300 мг/сут | > 300 мг/сут |
| Отношение альбумин/креатинин в произвольном образце мочи | < 17 мг/г (муж.) < 25 мг/г (жен.) | 17 – 250 мг/г (муж.) 25 – 355 мг/г (жен.) | >250 мг/г (муж.) >355 мг/г (жен.) |
Алгоритм для определения нарушения функции почек
· Определить уровень креатинина сыворотки и рассчитать СКФ пo MDRD. Если расчетная СКФ < 60 мл/мин/ 1,73 м2, повторить исследование через 3 мес. или ранее.
· В случайной порции мочи определить отношение Ал/Кр. Если отношение Ал/Кр ≥ 17мг/г у мужчин или ≥ 25мг/г у женщин, повторить исследование через З меc., или ранее.
|
|
|
ХБП диагностируется при подтверждении патологического значения хотя бы одного из этих показателей.
· Выполнить визуализирующие исследования для уточнения наличия почечного повреждения.
· Если СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 или быстро снижается, или отношение Ал/Кр > 250 мг/г у мужчин или > 355 мг/ г у женщин, пациента следует направить к нефрологу
Контрольные вопросы
1. Основные причины хронической почечной недостаточности
2. Основные моменты патогенеза, классификация хронической почечной недостаточности по С. И. Рябову
3. Лечение больных с хронической почечной недостаточностью, показания к проведению гемодиализа
4. Для чего введено понятие хронической болезни почек?
5. На чём основывается классификация хронической болезни почек?
Тестовые задания
1. ПРИЗНАКИ, НЕСУЩИЕ ИНФОРМАЦИЮ О ФУНКЦИИ ПОЧЕК:
1) содержание белка в моче
2) изостенурия
3) снижение клубочковой фильтрации
4) повышение уровня мочевины в крови
5) повышение уровня креатинина крови
2. ПРИЧИНЫ АНЕМИИ ПРИ ХПН:
1) гемолиз
2) дефицит фолиевой кислоты
3) кровопотери
4) недостаток эритропоэтина
3. ИЗМЕНЕНИЯ КОСТНОГО АППАРАТА ПРИ ХПН:
1) гиперостоз
2) остеомаляция
3) остеопороз
4) остеосклероз
5) патологические переломы
4. ПРИЧИНА ТЁМНОЙ И ЖЕЛТОВАТОЙ ОКРАСКА КОЖИ ПРИ ХПН:
1) повышение билирубина
2) нарушение конъюгации билирубина
3) нарушение выделения урохромов
4) нарушение секреции билирубина
5) недостаточность надпочечников
5. ИЗМЕНЕНИЕ В АНАЛИЗЕ МОЧИ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩЕЕ О ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
1) белок мочи> 3 г/л
2) белок мочи < 1 г/л
3) относительная плотность мочи < 1005
4) большое количество уратов
6. ОСЛОЖНЕНИЯ, ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПРИ ГЕМОДИАЛИЗЕ:
1) перикардит
2) невриты
3) артериальная гипертензия
4) остеодистрофии
5) инфекции
7. КРИТЕРИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК ЯВЛЯЮТСЯ:
|
|
|
1) Повреждение почки ≥ 3 месяцев, независимо от СКФ
2) СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 ≥ 3 месяцев, с наличием повреждения почки или без него
3) оба ответа правильные
8. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ МАУ:
1) альбуминурия < 30 мг/сут
2) альбуминурия 30 - 300 мг/сут
3) относительная плотность мочи < 1005
4) протеинурия > 300 мг/сут.
ПОЯСНЕНИЯ И ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
ПОЯСНЕНИЯ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ: Каждому вопросу тестового задания соответствуют один или несколько правильных ответов. На вопросы, заданные в единственном числе, правильный ответ только один, на вопросы, заданные во множественном числе, правильных ответов несколько.
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ «ГЛОМЕРУЛОПАТИИ»
| 1,3,4 | 3,4 | 2,4 | 1,2,3 |
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ
«ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ»
| 2,3 |
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ
«ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК»
| 2,3.4,5 | 1,3,4 | 2,3,4,5 | 1,2,4,5 |
ПРИМЕР РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Больной В., 39 лет. Рост 175см, вес 70кг. Поступил в нефрологическое отделение с жалобами на слабость, недомогание, отёчность лица, изменения в анализах мочи.
Из анамнеза: больным себя считает в течение 15 лет. Впервые изменения в анализах мочи были выявлены случайно, при обращении в поликлинику по поводу ОРЗ. В анализе мочи были обнаружены эритроциты и белок. В дальнейшем больной не лечился. Периодически появлялась отёчность лица, в анализах мочи обнаруживали белок (0,033-0,099 г/л) и эритроциты (до 10 в п/з), в течение последнего года выявлены повышенные цифры креатинина крови. Последнее ухудшение 10 дней назад, после перенесённого ОРЗ, когда появились и стали нарастать вышеперечисленные симптомы.
Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, пастозность лица.
При перкуссии сердца границы в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, соотношение тонов сохранено, шумов нет. ЧСС = 68 уд. в мин. АД = 120/80 мм.рт.ст. При перкуссии лёгких над всей поверхностью ясный лёгочный тон. В лёгких дыхание чистое, хрипов нет. Живот при пальпации безболезненный, печень не увеличена.
|
|
|
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1016, глюкоза – нет, белок – 0,105 г/л, Эритроциты – 25-35 в п/з, Лейкоциты – 1-3 в п/з.
Биохимический анализ крови: общий белок – 66,0 г/л.
Суточная потеря белка: 0,158 г/сут.
МАУ 250 мг/сут
Анализ мочи по Нечипоренко: Эритроциты – 2,0×10³/мл, Лейкоциты – 0,7×10³/мл, цилиндров нет.
Проба Реберга: креатинин крови – 0,170 ммоль/л, клубочковая фильтрация –75 мл/мин., канальцевая реабсорбция – 99%. Суточный диурез 1 500 мл.
СКФ (MDRD) = 40 (мл/мин/1,73 м2)
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Выделите синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз с обоснованием.
3. Назначьте дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
4. Назначьте лечение данному пациенту.
Решение
Синдромы:
1. Мочевой синдром: минимальная протеинурия, гематурия.
2. Синдром хронической почечной недостаточности: ↑ креатинина крови, ↓ клубочковой фильтрации, ↓ СКФ. Слабость и недомогание также можно отнести к проявлениям ХПН.
Мочевой синдром и нарастание ХПН нужно расценивать как проявление активности процесса.
Предварительный диагноз:
Хронический латентный гломерулонефрит, активная фаза, ХПН – I ст, ХБП 3.
План обследования:
1. Биопсия почки для определения морфологического варианта гломерулонефрита. Принимая во внимание клинику, на биопсии мы ожидаем увидеть мезангио-мембранозный или мезангио-пролиферативный гломерулонефрит.
2. Провести пробу Зимницкого для определения функций концентрации и разведения; общий анализ крови (наличие анемии).
3. Внутривенная урография для исключения камней в почках, R-признаков хронического пиелонефрита.
4. Для уточнения активности процесса кровь на CОЭ, уровень циркулирующих иммунных комплексов, кровь на иммуноглобулины, титр комплемента, протеинограмма крови (т.к. гломерулонефрит имеет аутоиммунную природу, то в активную фазу в крови повышается уровень ЦИК, иммуноглобулинов, появляется диспротеинемия за счёт увеличения γ-глобулинов и α2-глобулинов, снижается титр комплемента, т.к. иммунные реакции идут с потреблением комплемента, повышается уровень СОЭ).
|
|
|
5. В динамике нужен контроль гематурии, протеинурии, креатинина (возрастание этих показателей свидетельствует об активности процесса). Клиническими признаками активности процесса являются появление и нарастание отёков, нарастание почечной недостаточности.
6. Лечение: Хронический латентный гломерулонефрит не требует активной терапии. Базисные препараты (ГКС, цитостатики) не назначаются. В активную фазу назначают НПВС (индометацин 150 мг/сут.). Эти препараты снижают синтез простогландинов и уменьшают протеинурию за счёт снижения клубочковой фильтрации. Но следует осторожно назначать их при ХПН. С целью нефропротекции назначают иАПФ или БРА-II (под контролем калия крови). Но в случае, если нарастает протеинурия и эритроцитурия, показано назначение ГКС.
Диета с ограничением соли, белка.
Ограничение жидкости (диурез + 300 – 400мл).
Гепарин: 20-30 тыс. ед. сут.
Курантил: 400 – 600 мг/сут.
Леспенефрил (внутрь 1чайная ложка 3 раза в сутки) – лечение ХПН.
При наличии анемии – введение эритропоэтина, при наличии дефицита железа – препараты железа (ферро-градумет 1 драже в сутки).
Препараты для выписки рецептов:
· амоксиклав (табл.)
· амоксициллин (капс.),
· гепарин (флак.),
· ко-тримоксазол (табл.)
· курантил (драже)
· леспенефрил (флак.)
· метипред (флак., табл.),
· нитроксолин (табл.),
· норфлоксацин (табл.),
· офлоксацин (табл.),
· палин (капс.)
· преднизолон (табл.),
· пефлоксацин (абактал) (амп, табл.)
· спарфлоксацин (спарфло) (табл.)
· трентал (амп., капс.)
· хлорамбуцил (драже),
· цефалексин (капс.),
· цефтриаксон (флак.)
· циклофосфамид (флак., табл.),
· ципрофлоксацин (табл.),
· эритропоэтин (амп.)
· 5-НОК (табл.),
Пример выписки рецепта
Rр: Tab. Ofloxacini 0,2
D. t. d. № 10
S. По 1 таблетке×2 раза в день
Рисунок 1.
Строение нефрона
Рисунок 2
Схема строения клубочкового фильтра
Рисунок 3
|
|
|
