 |
ХГН. Базисные препараты при ХГН – это препараты, которые воздействуют на иммунные механизмы гломерулонефрита – глюкокортикостеростероиды и цитостатики.
|
|
|
|
Показания к монотерапии ГКС при ХГН:
По клиническому течению:
1. Нефротический синдром менее 2-х лет у лиц молодого возраста
2. ХГН с выраженной активностью и с тенденцией к формированию нефротического синдрома
По морфологической картине:
1. Липоидный нефроз (ГН с минимальными изменениями)
2. Мембранозный ГН
ГКС (преднизолон) назначаются в высоких дозах (1 – 2 мг/кг в день) или умеренно высоких (0,6 – 0,8 мг/кг в день). На максимальной дозировке больной находится 1 – 2 мес.
Показания к назначению цитостатиков при ХГН
По клинической картине:
1. Нефротический синдром более 2-х лет
2. Неэффективность терапии ГКС
3. Осложнения от терапии ГКС
4. Нефротический синдром у лиц пожилого возраста даже менее 2-х лет
5. Противопоказания к назначению ГКС (АГ, СД, выраженный остеопороз, ХПН IIБ стадии и выше).
6. Частое рецидивирование нефротического синдрома
7. Быстропрогрессирующий (злокачественный) ГН
8. Смешанный и гипертонический варианты течения ГН
9. ГН при диффузных заболеваниях соединительной ткани
По морфологической картине:
1. Фокально-сегментарный гломерулосклероз
2. Экстакапиллярный ГН
3. Мезангио-капиллярный ГН
Из цитостатических препаратов назначают циклофосфамид (1,5 – 2 мг/кг), хлорамбуцил (0,2 мг/кг), циклоспорин (5-6мг/кг). Цитостатики назначают в течение 8 – 12 мес. Для уменьшения побочных эффектов цитостатиков назначают небольшие дозы преднизолона (15 – 20 мг/сут.), что позволяет снизить дозу цитостатика.
Поскольку протеинурия является независимым фактором прогрессирования заболевания почек, то её устранение – важное условие терапии. Для нефропротекции применяют иАПФ – под контролем калия крови, БРА –II (даже у нормотензивных пациентов, поскольку уменьшение протеинурии напрямую не связано со снижением АД). Показана диета с ограничением содержания натрия (до 3г хлорида натрия в сутки) и белка (до 0,6-0,8 г/сут – при нефротическом синдроме). Для улучшения микроциркуляции в почках назначают антикоагуляны (гепарин, варфарин), курантил, аспирин.
|
|
|
При отёчном синдроме назначают петлевые диуретики (фуросемид) в комбинации с тиазидами и калийсберегающими диуретиками.
При артериальной гипертензии – гипотензивная терапия (блокаторы Са++ каналов, β-блокаторы, диуретики.
Пример формулировки диагноза. Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант (мембранозный), активная фаза. ХПН II Б, ХБП 4.
Контрольные вопросы
1. Дифференциальный диагноз тубуло- и гломерулопатий
2. Какими основными синдромами проявляются гломерулопатии?
3. Определение гломерулонефрита
4. Клинико – морфологические варианты гломерулонефритов
5. Основные показания к назначению глюкортикостероидов и цитостатиков при гломерулонефритах
Тестовые задания
1. ГЛАВНЫМ ПРИЗНАКОМ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА ЯВЛЯЕТСЯ:
1) лейкоцитурия
2) гематурия
3) массивная протеинурия
4) бактериурия
2. ТИПИЧНЫЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА:
1) бурное начало или нарастание отёков, гематурии
2) снижение артериального давления
3) гипертензия
4) олигурия
5) лихорадка
3. ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА И ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ОТЛИЧИТЬ ЕГО ОТ ПИЕЛОНЕФРИТА:
1) лихорадка с ознобом
2) асимметрия поражения почек
3) симметричное поражения почек
4) высокая протеинурия в сочетании с гематурией и цилиндрурией
5) высокая лейкоцитурия, бактериурия
4. ВАРИАНТ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА, НЕ СОПРОВОЖДАЮЩИЙСЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ РАЗВИТИЕМ ХПН:
1) латентный
2) гематурический
3) гипертонический
4) нефротический
5) смешанный
5. МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ХГН ПРИ КОТОРОМ НАИБОЛЕЕ ПОКАЗАНЫ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ:
|
|
|
1) фибропластический
2) мезангиокапиллярный
3) мембранозный
4) с минимальными изменениями
5) фокально-сегментарный гломерулосклероз
6. МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ТИП ХГН ПРИ КОТОРОМ НЕ ОБНАРУЖИВАЮТ ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУР ПРИ СВЕТООПТИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ
1) мезангиопролиферативный;
2) мезангиокапиллярный;
3) мембранозный;
4) минимальных изменений;
5) фибропластический
7. ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
1) выраженный мочевой синдром;
2) синдром артериальной гипертензии;
3) отечный синдром;
4) течение медленное, но неуклонно прогрессирующее с исходом в ХПН
8. НАИБОЛЕЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА:
1) мезангиокапиллярный
2) экстракапиллярный
3) фокально-сегментарный гломерулосклероз
4) мембранозный
5) мезангиопрлиферативный
9. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ РАЗВИВАЕТСЯ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЁННОЙ ИНФЕКЦИИ ЧЕРЕЗ:
1) 10-12 дней
2) 3-4 дня
3) 7 дней
4) 2 месяца
10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ПРИ ОСТРОМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ
1) отёки
2) наличие нефротического синдрома
3) артериальная гипертензия
4) гематурия
Ситуационная задача
Задача №1
Больной Б., 26 лет, рост 176см, вес 65 кг. После перенесенной ангины 2 года назад заболел гломерулонефритом, протекавшим тяжело, с нарастающими отеками, в том числе и полостными (гидроторакс), с повышением АД до 180/130 мм. рт. ст., гематурией вплоть до макрогематурии. Через некоторое время в анализах мочи выявилась протеинурия (5 г/сут.). Больной активно лечился в стационаре, а затем амбулаторно: отеки уменьшились, но пастозность голеней сохранялась постоянно, АД снизилось до 165/95 мм.рт.ст., но к норме так и не пришло, сохранялась протеинурия (2,3 г/сут.) и гематурия. Все эти изменения сохранялись в течение 2-х лет.
2 недели назад после переохлаждения состояние значительно ухудшилось, увеличились отеки на ногах, появилась одышка, резкая слабость. Госпитализирован.
Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, лицо одутловатое, на ногах – отеки до колен, притупление перкуторного тона ниже угла лопатки справа и слева, в этих же отделах не проводится дыхание. Тоны сердца ясные, акцент 2-го тона на аорте, ЧСС – 88 в минуту, АД 170/120 мм.рт.ст.
|
|
|
ОАК: Эритроциты – 3,8 × 10¹²/л, Нв – 88 г/л, СОЭ – 42 мм/час.
ОАМ: удельный вес – 1011, белок – 3,8 г/л, Эритроциты – 8-10 в п/зр, Лейкоциты - 3-4 в п/ зр.
Суточная потеря белка с мочой – 5,2 г/сут.
Биохимический анализ крови: общий белок. – 52 г/л, альбумины- 32,4% (N=53-68%), глобулины – 67,6% (N=32-47%), ą1 – 8,3% (N=1,6-4,5%), α2 – 26,8% (N=5,7-11,5%), β – 16,3% (N=8,0-14,2%), γ – 16,1% (N=10,0 –19,5%),. холестерин – 8,5 г/л, креатинин – 0,09 ммоль/л, КФ: 80 мл/мин.
1. Объясните механизм и значение каждого симптома.
2. Выделите синдромы, обоснуйте.
3. Установите предварительный диагноз, обоснуйте.
4. Какой вариант течения гломерулонефрита ожидается при данной гистологической картине.
5. Напишите план дополнительного обследования и ожидаемые результаты, рассчитайте СКФ по формуле MDRD.
6. Назначьте лечение, выпишите рецепты.
Глава 4. Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность – потенциально обратимое, развивающееся в течение нескольких часов или дней нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза. В настоящее время частота ОПН в популяции приближается к 200 на 1 млн. населения, возникает чаще у пожилых, чем у молодых.
|
|
|
